Диабетна нефропатия - причини, симптоми, етапи, лечение, профилактика

  • Предотвратяване

Диабетна нефропатия - увреждане на гломерулния апарат на бъбреците поради диабетна микроангиопатия. Разпространението в Русия е около 33% при диабет тип 1 и 25% при диабет тип 2 [Shestakova, 2005].

През последното десетилетие диабетната нефропатия заема първо място в САЩ, няколко страни в Европа и Азия за заместителна терапия за бъбречна недостатъчност (хемодиализа или бъбречна трансплантация), измествайки първично-бъбречните заболявания от всяка етиология до втора или трета. В Русия броят на пациентите, нуждаещи се от диализно лечение поради терминална диабетна нефропатия, също се увеличава всяка година.

Според приетата днес класификация има 3 етапа на диабетна нефропатия:

1. Етап на микроалбуминурия (MAU) t

Няма симптоми. В анализите на урината, микро-количества протеин

2. Етап на протеинурия с непокътната азотоидна бъбречна функция

Прояви: обикновено - артериална хипертония.

В тестовете на урината - протеинурия

3. Етап на хронична бъбречна недостатъчност

Има прояви на артериална хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, в някои случаи - нефротичен синдром.

В тестовете на урината - протеинурия.

В биохимичния анализ на кръвта - увеличаване на нивото на креатинин, карбамид, а след това - калий.

Тъй като симптомите на това усложнение на диабета са оскъдни, важно е да се открие навреме (скрининг).

Неговата основа е откриването на протеин в урината.

Методите за визуализация (ултразвук, сцинтиграфия и др.) Не откриват DNPs, но се използват само за изключване на други бъбречни заболявания.

Диагностика на протеинурия:

МАУ - следи от протеини, открити от специални тестови системи.

Нормално съдържание на протеин в урината: 0-20 mg / l (или 0-30 mg / ден), МАУ - 20-200 mg / l (или 30-300 mg / ден), по-високо съдържание - протеинурия.

  • За поставяне на диагнозата, липсата на левкоцитурия е задължителна (с уринарната инфекция се появява протеин в урината).
  • За да се изключат фалшиво-положителните резултати, анализът на МАУ се повтаря три пъти (за диагностика са необходими положителни резултати при 2 от 3 теста) или се използва съотношението албумин / креатинин.

Диагностика на хронична бъбречна недостатъчност (бъбречна функция):

• Ниво на серумния креатинин

• Определяне на скоростта на гломерулната филтрация (GFR) по формулата:

За мъже (нормата е 100-150 ml / min): 1,23 x (140- възраст (години)) x тегло (kg) / креатинин в кръвта (μmol / l)

За жени (норма 85-130 ml / min): 1,05 x (140-годишна възраст (години)) x тегло (kg) / креатинин в кръвта (µmol / l)

б). MDRD формула (предпочитано):

Мъже: 186 х креатинин (мг%) -1,154 х възраст - 0,203

Жени: 186 х креатинин (мг%) -1,154 х възраст -0,203 х 0,742

Креатинин (mg%) = креатинин (µmol / L): 88

• Тестът на Rehberg е изключително ненадежден за диабет при пациенти с глюкозурия (глюкозата в урината действа като диуретик, нарушава резултатите от теста).

Лечение на диабетна нефропатия

Етапи на UIA и протеинурия с интактна азот-екскретираща бъбречна функция

АСЕ инхибитори (при артериална хипертония - избор на доза за нормализиране на кръвното налягане, при пациенти без хипертония - в максимално поносима доза). С постоянен прием - забавяне на развитието на нефропатията. Нефропротективният ефект се засилва чрез добавянето на верапамил.

  • Ангиотензин рецепторните антагонисти (ARA) - подобен ефект, но по-високи разходи. Употребата е оправдана в случай на непоносимост към АСЕ инхибитори (суха кашлица като страничен ефект).
  • На етапа на MAU (който е принципно обратим), лекарството може да бъде изтеглено след 6 месеца с прекъсване на терапията за период от време, когато микроалбуминурията изчезне.

При хипертония нормализирането на кръвното налягане с каквито и да е лекарства забавя развитието на нефропатията.

Премахване на рисковите фактори за атеросклероза: нормализиране на нивото на холестерола, спиране на тютюнопушенето и др. (Механизмите на увреждане на бъбречните гломерули са частично подобни на атеросклерозата - „атеросклероза на гломерулите“).

Ограничаване на животинския протеин (на етапа на МАУ - малък (до 1 g протеин на 1 kg телесно тегло, при стадий на протеинурия до 0.8 g / kg)

Показано е защитното действие на глюкозаминогликаните (сулодексид).

  • Нормализиране на гликемията
  • Намаляване на кръвното налягане до 130/80 mmHg. Обикновено - комбинирана антихипертензивна терапия. ACE инхибиторите (и ARA) са предпочитани поради техните нефропротективни ефекти, но трябва да се използват с повишено внимание и в малки дози при креатининови нива над 200 µmol / l (риск от хиперкалиемия и намалена гломерулна филтрация), заменени с други лекарства при креатинин над 300 µmol / l.
  • Лечение на дислипидемия
  • Лечение на хронична бъбречна недостатъчност:
  • Ограничете животинския протеин (общ дневен прием на протеин до 0,6 g / kg телесно тегло)
  • Корекция на хиперкалиемия
  • Корекция на фосфорно-калциевия метаболизъм
  • enterosorption
  • Активното откриване и лечение (на еритропоетин) на анемия (също е възможно на етапа на протеинурия) - забавя прогресията на нефропатия и други макро- и микроваскуларни усложнения при диабет.

Методи на бъбречна заместителна терапия:

  • хемодиализа
  • Перитонеална диализа
  • Бъбречна трансплантация

Необходимо е да се помни за нефротоксичния ефект на редица лекарства (аминогликозиди, рентгеноконтрастни вещества от първо поколение (йонни), НСПВС, тиазидни диуретици в големи дози) и да се избегне употребата им (особено на етапа на протеинурия и хронична бъбречна недостатъчност).

При диабетна нефропатия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност често се нарушава бъбречната инактивация на инсулина. В резултат на това се натрупва инсулин и дневната нужда от инсулин може да намалее драстично (дори до 6-8 единици / ден за диабет тип 1).

Хронична инфекция на пикочните пътища

Това не е специфично усложнение на диабета, но с диабет има редица характеристики:

  • Често се извършва латентно
  • Значително ускорява бъбречната дисфункция при диабетна нефропатия.
  • Изисква активно откриване и агресивно лечение!

Диагностика на хронична инфекция на пикочните пътища се извършва съгласно общоприетите правила (откриване на левкоцити и бактерии в урината).

Честа причина за левкоцитурия е вулвит при жени и простатит, баланит при мъжете. Uroseptic лечение трябва да се прилага само след консултация с гинеколог (уролог).

Лечение на диабетна нефропатия в стадия на микроалбуминурия (вторична профилактика)

Вторичната профилактика на НД предполага предприемане на терапевтични мерки, насочени към превенция на прогресирането на патологичните промени на бъбреците при пациенти с диабет с НАМ на етапа на МАУ. Както беше отбелязано, етапът на МАУ е последната обратима фаза на DN. Ето защо е важно да не пропуснете диагнозата на този етап и да предприемете всички необходими превантивни мерки своевременно.

Най-важните рискови фактори за бързото развитие на DN на етапа на UIA:
NA1s. повече от 7,5%
Албуминурия. повече от 100 mg / ден
Кръвно налягане повече от 130/85 mm Hg
Общ серумен холестерол. повече от 5,2 mmol / l

Както и в предишния етап, основните терапевтични принципи, насочени към предотвратяване на прехода на МСА към протеинурия, са компенсация на въглехидратния метаболизъм, корекция на интрареналната хемодинамика и, ако е необходимо, антихипертензивно и хиполипидемично лечение.

Компенсиране на въглехидратния метаболизъм.
На етапа на микроалбуминурия, както и при първичната профилактика на DN, основният принцип на терапията остава оптималният гликемичен контрол. При пациенти с диабет тип 1 практиката на интензивно инсулиново лечение трябва да бъде от основно значение за постигане на висококачествен метаболитен контрол. Вече са проведени повече от пет големи мултицентрови рандомизирани проучвания, които потвърждават предимствата на интензивната инсулинова терапия над традиционните за постигане на добра компенсация на диабета и предотвратяване на прогресирането на ДН на етапа на МАУ. Най-важните от тях са изследванията на Steno I и II (1991), DCCT (1995) и съвместното проучване във Великобритания (1995). Общата продължителност на изследванията варира от 2,5 години до 10 години.

При анализиране на резултатите от изследването се оказа, че нивото на UIA не е обратимо дори при оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм.
Така, в проучвания на Steno, е показано, че при МАУ по-малко от 100 mg / ден, компенсацията на диабета води до намаляване на екскрецията на албумин в урината до нормални стойности; с МАУ повече от 100 mg / ден, дори продължителното поддържане на нивото на гликемия, близко до нормалното, не намалява екскрецията на албумин в урината. Нормализиране на интрареналната хемодинамика. Голям брой рандомизирани двойно-слепи контролирани проучвания върху нефропротективната активност на АСЕ инхибиторите с продължителност от 2 до 8 години бяха проведени при нормално пациенти с диабет тип 1 с DN на стадия на МАУ. Резултатите от всички проучвания, без изключение, доведоха до заключението, че ACE инхибиторите ефективно инхибират прогресията на DN на етапа на MAU. Най-голямото от тези проучвания е наблюдението на 235 пациенти с диабет тип 1. Две години след лечението протеинурията се развива само при 7% от пациентите, приемащи каптоприл, и при 21% от пациентите, получаващи плацебо. Продължителното лечение (повече от 8 години) на АСЕ инхибитори при пациенти с МАУ позволява запазване на филтрационната функция на бъбреците, предотвратявайки ежегодното намаляване на СКФ.

Диабетна нефропатия като усложнение на диабета

Сред всички усложнения, които диабетът заплашва човек, диабетната нефропатия заема водещо място. Първите промени в бъбреците се появяват в първите години след диабета, а крайният етап е хроничната бъбречна недостатъчност (CRF). Но внимателното спазване на превантивните мерки, навременната диагностика и адекватното лечение помагат за забавяне развитието на това заболяване колкото е възможно повече.

Диабетна нефропатия

Диабетната нефропатия не е самостоятелно заболяване. Този термин обединява цяла поредица от различни проблеми, чиято същност се свежда до едно нещо - това е поражение на бъбречните съдове на фона на хроничния диабет.

В групата на диабетната нефропатия най-често се установяват:

  • артериосклероза на бъбречната артерия;
  • диабетичен гломерулосклероза;
  • мастни отлагания в бъбречните тубули;
  • пиелонефрит;
  • некроза на бъбречните тубули и др.

Кодът ICD-10 (официалната международна класификация на болестите на 10-тата ревизия), който съществува от 1909 г., използва 2 кода на този синдром. И в различни медицински източници, записи на пациенти и справочници можете да намерите и двете опции. Това са Е.10-14.2 (захарен диабет с увреждане на бъбреците) и N08.3 (Гломерулни лезии при захарен диабет).

Най-често се наблюдават различни бъбречни нарушения при диабет тип 1, т.е. инсулинозависим. Нефропатията се среща при 40-50% от пациентите с диабет и е призната като основна причина за смърт от усложнения в тази група. При хора, страдащи от патология от тип 2 (независим инсулин), нефропатията се регистрира само в 15-30% от случаите.

Бъбреци с диабет

Причини за заболяването

Нарушаване на пълната работа на бъбреците - една от най-ранните последици от диабета. В края на краищата основната работа по пречистване на кръвта от излишните примеси и токсини пада върху бъбреците.

Когато диабетикът в кръвта рязко скочи до нивото на глюкозата, той действа върху вътрешните органи като най-опасния токсин. За бъбреците става все по-трудно да се справят с тяхната филтрационна задача. В резултат на това притока на кръв отслабва, натрупва натриеви йони, които провокират стесняване на лумена на бъбречните съдове. Налягането в тях се увеличава (хипертония), бъбреците започват да се разпадат, което води до още по-голямо повишаване на налягането.

Но въпреки този порочен кръг, не всички пациенти с диабет развиват увреждане на бъбреците.

Затова лекарите идентифицират 3 основни теории, които наричат ​​причините за развитието на бъбречни заболявания.

  1. Генетични. Една от първите причини, поради които човек получава диабет, днес се нарича наследствена предразположеност. Същият механизъм се дължи на нефропатията. Веднага след като човек се разболее от диабет, загадъчните генетични механизми ускоряват развитието на съдови увреждания в бъбреците.
  2. Хемодинамична. При диабет винаги има нарушение на бъбречната циркулация (самото хипертония). В резултат на това в урината се появяват голям брой белтъчни протеини, съдовете под такова налягане се разрушават, а увредените участъци се затягат с белег (склероза).
  3. Exchange. Тази теория определя основната деструктивна роля на повишената глюкоза в кръвта. Всички съдове в тялото (включително бъбреците) са засегнати от "сладкия" токсини. Нарушенията на кръвоносните съдове се нарушават, нормалните метаболитни процеси се променят и мазнините се отлагат в съдовете, което води до нефропатия.

класификация

Днес лекарите в своята работа използват общоприетата класификация по етапи на диабетна нефропатия според Mogensen (разработена през 1983 г.):

Но често в референтната литература има отделяне на диабетна нефропатия на етапи, базираща се на промени в бъбреците. Тук са следните етапи на заболяването:

  1. Хиперфилтрация. По това време притока на кръв в гломерулите се ускорява (те са основният филтър), обемът на урината се увеличава, самите органи се увеличават леко. Продължава до 5 години.
  2. Микроалбуминурия. Това е леко повишаване на нивото на албуминовите протеини в урината (30-300 mg / ден), което конвенционалните лабораторни методи все още не са в състояние да установят. Ако тези промени се диагностицират навреме и се организира лечението, сцената може да продължи около 10 години.
  3. Протеинурия (макроалбуминурия по различен начин). Тук скоростта на филтрация на кръвта през бъбреците е рязко намалена, често бъбречната артериално налягане (АТ) скача. Нивото на албумин в урината на този етап може да варира от 200 до повече от 2000 mg / ден. Тази фаза се диагностицира на 10-15-та година от началото на заболяването.
  4. Тежка нефропатия. СКФ намалява още повече, съдовете са покрити със склеротични промени. Диагностициран 15-20 години след първите промени в бъбречната тъкан.
  5. Хронична бъбречна недостатъчност. Появява се след 20-25 години живот с диабет.

Диаграма на развитието на диабетна нефропатия

симптоми

Първите три етапа на патологията на Mogensen (или периоди на хиперфилтрация и микроалбуминурия) се наричат ​​предклинични. По това време външните симптоми напълно отсъстват, обемът на урината е нормален. Само в някои случаи пациентите могат да забележат периодично повишаване на налягането в края на стадия на микроалбуминурия.

По това време само специални тестове за количествено определяне на албумин в урината на пациент с диабет могат да диагностицират заболяването.

Стадийът на протеинурия вече има специфични външни характеристики:

  • редовно повишаване на кръвното налягане;
  • пациентите се оплакват от подуване (лицето и краката първо набъбват, а водата се натрупва в телесните кухини);
  • теглото намалява рязко и апетитът намалява (тялото започва да харчи протеинови магазини за запълване на недостига);
  • тежка слабост, сънливост;
  • жажда и гадене.

диагностика

Диагнозата на диабетното увреждане на бъбреците се основава на два основни показателя. Това е историята на пациента при пациенти с диабет (тип диабет, продължителност на заболяването и др.) И показатели за лабораторни изследователски методи.

В предклиничния стадий на развитие на съдово бъбречно увреждане, основният метод е количественото определяне на албумин в урината. За анализа се взема общия обем на урината на ден или сутрин (т.е. нощната част).

Индикаторите за албуми се класифицират както следва:

Друг важен диагностичен метод е идентифицирането на функционален бъбречен резерв (увеличаване на GFR в отговор на външно стимулиране, например, администриране на допамин, зареждане с протеин и т.н.). Счита се, че процентът увеличава нивото на GFR с 10% след процедурата.

Самият индекс на GFR е ≥90 ml / min / 1,73 m2. Ако тази цифра падне долу, това показва намаляване на бъбречната функция.

Използват се и допълнителни диагностични процедури:

  • Тест на Reberg (определение на SCF);
  • общ анализ на кръв и урина;
  • Ултразвуково изследване на бъбреците с Доплер (за определяне скоростта на кръвния поток в съдовете);
  • бъбречна биопсия (за избрани показания).

лечение

В ранните стадии основната задача при лечението на диабетна нефропатия е да се поддържа адекватно ниво на глюкоза и да се лекува артериална хипертония. Когато се развие стадий на протеинурия, трябва да се предприемат всички терапевтични мерки, за да се забави намаляването на бъбречната функция и появата на CRF.

препарати

Използват се следните лекарства:

  • АСЕ инхибитори - ангиотензин конвертиращ ензим, за корекция на налягането ("Еналаприл", "Каптоприл", "Фозиноприл" и др.);
  • препарати за корекция на хиперлипидемия, т.е. повишено ниво на мазнини в кръвта (симвастатин и други статини);
  • диуретици (индапамид, фуроземид);
  • препарати от желязо за корекция на анемия и др.

диета

Специална ниско-протеинова диета се препоръчва вече в предклиничната фаза на диабетна нефропатия - с хиперфилтрация на бъбреците и микроалбуминурия. През този период, трябва да се намали "частта" на животинските протеини в дневната диета до 15-18% от общите калории. Това е 1 г на 1 кг телесно тегло на пациент с диабет. Дневното количество сол също трябва да бъде значително намалено - до 3-5 г. Важно е да се ограничи приема на течности, за да се намали подуването.

Ако степента на протеинурия се е развила, специалната диета се превръща в пълноценен терапевтичен метод. Диетата се превръща в ниско протеин - 0,7 г протеин на 1 кг. Количеството консумирана сол трябва да се намали колкото е възможно, до 2-2.5 грама на ден, което ще предотврати силен оток и намали налягането.

В някои случаи на пациенти с диабетна нефропатия се предписват кетонни аналози на аминокиселини, за да се изключи от разделянето на протеини от собствените си резерви.

Хемодиализа и перитонеална диализа

Изкуственото почистване на кръвта чрез хемодиализа ("изкуствен бъбрек") и диализа обикновено се извършва в късните стадии на нефропатия, когато естествените бъбреци вече не могат да се справят с филтрацията. Понякога хемодиализата се предписва на по-ранни етапи, когато диабетната нефропатия вече е диагностицирана и трябва да се поддържат органи.

По време на хемодиализа в вената на пациента се вкарва катетър, който е свързан с хемодиализна машина - филтриращо устройство. А цялата система пречиства кръвта от токсини вместо бъбреците в рамките на 4-5 часа.

Колко често са необходими процедури за пречистване на кръвта, само лекарят решава въз основа на тестове и диабетното състояние на пациента. Ако нефропатията все още не е преминала в ХБН, е възможно да се свърже „изкуствен бъбрек“ веднъж седмично. Когато бъбречната функция вече свърши, хемодиализата се извършва три пъти седмично. Перитонеалната диализа може да се извършва ежедневно.

Необходимо е изкуствено пречистване на кръвта в нефропатия, когато СКФ падне до 15 ml / min / 1,73 m2 и се регистрира анормално високо ниво на калий (повече от 6,5 mmol / l). И ако има риск от белодробен оток, дължащ се на натрупаната вода, както и всички признаци на белтъчно-енергиен неуспех.

предотвратяване

За пациенти с диабет, превенцията на нефропатията трябва да включва няколко основни точки:

  • поддържане на безопасни нива на кръвната захар в кръвта (регулиране на физическото натоварване, избягване на стреса и непрекъснато измерване на нивата на глюкозата);
  • правилно хранене (диета с намален процент на протеини и въглехидрати, отказ от цигари и алкохол);
  • наблюдение на съотношението на липидите в кръвта;
  • проследяване на кръвното налягане (ако скочи над 140/90 mm Hg, спешно трябва да се предприемат действия).

Всички превантивни мерки трябва да бъдат съгласувани с Вашия лекар. Терапевтичната диета трябва да се извършва и под строгия контрол на ендокринолог и нефролог.

Диабетна нефропатия и диабет

Лечението на диабетната нефропатия не може да бъде отделено от лечението на причината - самия диабет. Тези два процеса трябва да преминат паралелно и да бъдат коригирани в съответствие с резултатите от анализите на пациента-диабет и етапа на заболяването.

Основните задачи при диабет и увреждане на бъбреците са същите - денонощно наблюдение на нивата на глюкозата и кръвното налягане. Основните не-фармакологични средства са еднакви на всички етапи на диабета. Този контрол над нивото на теглото, хранителната терапия, намаляването на степента на стрес, отказ от лоши навици, редовните упражнения.

Ситуацията с приемането на лекарства е малко по-сложна. В ранните стадии на диабета и нефропатията основната група лекарства е за корекция на налягането. Тук трябва да изберете лекарства, които са безопасни при пациенти с бъбреци, разрешени за други усложнения на диабета, и в същото време да имат кардиопротективни и непрофилактични свойства. Това е по-голямата част от АСЕ инхибиторите.

Когато тестовете показват протеинурия, при лечението на диабет трябва да се има предвид намалена бъбречна функция и тежка хипертония. Специални ограничения се прилагат за диабетици с патология от тип 2: за тях списъкът на одобрените перорални хипогликемични средства (PSSS), които трябва да се вземат непрекъснато, е рязко намален. Glikvidon, Gliklazid, Repaglinid остават най-безопасните лекарства. Ако СГФ с нефропатия спадне до 30 ml / min и по-ниско, е необходимо прехвърляне на пациенти на инсулин.

Има и специални схеми на лекарства за диабетици, в зависимост от стадия на нефропатия, показатели на албумин, креатинин и GFR. Така че, ако креатининдото се увеличи до 300 μmol / l, дозата на инхибитора на АТФ се намалява наполовина, ако скочи по-високо и напълно анулира - преди хемодиализа. Освен това в съвременната медицина има непрекъснато търсене на нови лекарства и терапевтични схеми, които позволяват едновременно лечение на диабет и диабетна нефропатия с минимални усложнения.
Във видеоклипа за причините, симптомите и лечението на диабетната нефропатия:

Диабетна нефропатия или как да се спаси бъбреците при диабет

Диабетната нефропатия е едно от многото усложнения на захарния диабет, които изброени в статията „усложненията на захарния диабет не зависят от вида“. Колко опасна е диабетната нефропатия? Отговорите на този и други въпроси ще намерите, като прочетете статията до края. Добър през цялото време на деня!

Както многократно съм казвал, най-опасното не е фактът от диабета, а неговите усложнения, защото те водят до инвалидност и ранна смърт. Аз също говорих в предишните си статии и не съм уморен да повтарям, че тежестта и скоростта на усложненията са изцяло зависими от самия пациент или от грижовния роднина, ако това е дете. Добре компенсиран диабет е, когато нивото на кръвната захар на гладно не надвишава 6,0 mmol / l, а след 2 часа не е по-високо от 7,8 mmol / l, а разликата в колебанията на нивото на глюкозата през деня не трябва да надвишава 5 mmol / l., В този случай, развитието на усложнения се отлага за дълго време, и вие се радвате на живота и нямате проблеми.

Но не винаги е възможно да се компенсира болестта, а усложненията не са дълги. Един от целевите органи при захарен диабет е бъбреците. В края на краищата, тялото се освобождава от излишната глюкоза, като я премахва през бъбреците с урината. Между другото, в древен Египет и Древна Гърция лекарите поставят диагноза, опитвайки се да опитат урината на болен човек, тя има сладък вкус при диабет.

Налице е известна граница за увеличаване на кръвната глюкоза (бъбречен праг), достигаща до която захарта започва да се открива в урината. Този праг е индивидуален за всяко лице, но средно тази цифра се счита за 9 mmol / l. Когато преминава за това ниво, бъбреците не могат да абсорбират глюкозата обратно, тъй като тя става много голяма и се появява във вторичната човешка урина. Между другото, ще кажа, че бъбреците първо формират първичната урина, чиято сума е няколко пъти по-голяма от сумата, която човек излъчва на ден. Чрез сложна система от тубули, част от тази първична урина, в която глюкозата е (нормална), се засмуква обратно (заедно с глюкозата) и тази част, която виждате всеки ден в тоалетната, остава.

Когато глюкозата е твърде много, бъбреците и така абсорбират колкото ви трябва, а излишъкът се отстранява. В този случай излишъкът от глюкоза издърпва вода заедно с него, така че пациентите със захарен диабет отделят много урина в сравнение със здравия човек. Но повишеното уриниране е характерно за некомпенсирания диабет. Онези, които поддържат нормалните нива на захар, отделят урината толкова, колкото и здравия човек, освен ако, разбира се, няма някаква съпътстваща патология.

Както вече споменах, всеки бъбрек има свой собствен праг, но като цяло той е 9 mmol / l. Ако бъбречният праг е намален, т.е. кръвната захар се появява вече при по-ниски стойности, това означава, че има сериозни проблеми с бъбреците. По правило намаляването на бъбречния праг за глюкоза е характерно за бъбречната недостатъчност.

Превишението на глюкозата в урината има токсичен ефект върху бъбречните тубули, което води до тяхната склероза. В допълнение се появява интратубуларна хипертония, както и артериална хипертония, която често се среща при диабет тип 2, също има своя отрицателен ефект. Заедно тези фактори водят до непосредствена бъбречна недостатъчност, която изисква трансплантация на бъбрек.

Етапи на развитие на диабетна нефропатия (DN)

В нашата страна е приета следната класификация на диабетната нефропатия:

  • Диабетна нефропатия, стадий на микроалбуминурия.
  • Диабетна нефропатия, етап на протеинурия със запазена функция на бъбречна филтрация.
  • Диабетна нефропатия, стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Но в целия свят е приета малко по-различна класификация, която включва предклиничния етап, т.е. най-ранните аномалии в бъбреците. Ето класификацията с обяснението на всеки етап:

  • Бъбречна хиперфункция (хиперфилтрация, хиперперфузия, бъбречна хипертрофия, нормоалбуминурия до 30 mg / ден).
  • Начален DN (микроалбуминурия 30-300 mg / ден, нормална или умерено повишена скорост на гломерулната филтрация).
  • Тежък DN (протеинурия, т.е. захар се наблюдава при обичайния общ тест на урината, артериална хипертония, намалена скорост на гломерулна филтрация, склероза на 50-75% от гломерулите).
  • Уремия или бъбречна недостатъчност (намаляване на скоростта на гломерулната филтрация под 10 ml / min., Тотален гломерулосклероза).

Малко хора знаят, че в самия начален стадий на развитие усложнението все още е обратимо, дори и на стадия на микроалбуминурия, времето може да се обърне, но ако се открие етап на протеинурия, процесът е необратим. Единственото нещо, което може да се направи, е да спрете на този етап, така че да няма прогресия на усложнението.

И какво трябва да се направи, за да се променят промените и да се спре прогресията? Точно така, трябва първо да се нормализира нивото на захарта и нещо друго, за което ще говоря в параграфа за лечението на nam.

Диагностика на диабетна нефропатия

В началния етап това усложнение няма клинични прояви и следователно не е забелязано от пациента. Когато е налице масивна загуба на протеин (протеинурия), оток без протеини, може да настъпи повишаване на кръвното налягане. Мисля, че стана ясно защо трябва редовно да следим функцията на бъбреците.

Като скрининг всички пациенти получават анализ на урината за микроалбуминурия (MAU). Не бъркайте този анализ с общия анализ на урината, този метод не е в състояние да идентифицира "малки" протеини, които главно се плъзгат през базалната мембрана на гломерулите. Когато протеинът се появява в общия анализ на урината, това означава, че загубата на “големи” протеини (албумин) се случва и мембраната на основата вече прилича на сито с големи дупки.

Така че, тестът за UIA може да се направи у дома и в лабораторията. За да измервате у дома, трябва да закупите специални тест ленти "Micral-test", като тест ленти, за да определите нивото на захар и кетонни тела в урината. Чрез промяна на цвета на тест лентата ще научите за количеството на микроалбумин в урината.

Ако откриете микроалбуминурия, се препоръчва повторно да се направи анализ в лабораторията, за да се идентифицират конкретни числа. Обикновено дневната урина се предава на МАУ, но в някои препоръки пишат, че е достатъчно да се премине сутрешната урина. Счита се, че микроалбуминурията открива протеин в диапазона от 30-300 mg / ден, ако се събира дневна урина, и откриването на протеин в обхвата от 20-200 mg / l в зоната на утринната урина показва MAU. Но едно-единствено откриване на микроалбумин в урината не означава, че Нам започва.

Увеличаването на протеина в урината може да бъде при други състояния, които не са свързани с диабета, например:

  • с висок прием на протеин
  • след тежки упражнения
  • на фона на висока температура
  • срещу инфекция на урината
  • по време на бременност

Ето защо, в случай на откриване, се препоръчва МАА да си възвърне още 2-3 пъти в рамките на един месец.

На кого и кога е показан анализът на МАУ

Проучването на урината за микроалбуминурия се извършва, когато протеинът все още не е намерен в общия анализ на урината, т.е. когато няма видима протеинурия. Анализът се определя в следните случаи:

  • Всички пациенти с диабет тип 1 са на възраст над 18 години, започвайки от 5-тата година след дебюта на болестта. Провежда се веднъж годишно.
  • Деца с диабет тип 1, независимо от продължителността на заболяването. Провежда се веднъж годишно.
  • Всички пациенти с диабет тип 2, независимо от продължителността на заболяването. Провежда се 1 път в 6 месеца.

Когато откривате микроалбуминурия, първо трябва да се уверите, че анализът не е повлиян от факторите, разгледани по-горе. Когато микроалбуминурия се открива при пациенти със захарен диабет с продължителност повече от 5-10 години, диагнозата диабетна нефропатия обикновено не се поставя под съмнение, освен ако, разбира се, няма други бъбречни заболявания.

Какво следва

Ако не се открие микропротеинурия, тогава не правите нищо, освен че все още наблюдавате нивата на кръвната захар. Ако се потвърди микроалбуминурия, след това заедно с препоръките за компенсация, трябва да започнете определено лечение, което ще кажа малко по-късно.

Ако вече имате протеинурия, т.е. протеинът се появява в общия анализ на урината, тогава анализът се препоръчва да се повтори още два пъти. Ако протеинурията се запази, е необходимо по-нататъшно проучване на бъбречната функция. За целта се изследва кръвния креатинин, скоростта на гломерулната филтрация, нивото на кръвното налягане. Пробата, която определя филтрационната функция на бъбреците, се нарича тест на Reberg.

Как е тестът на Reberg?

Събира се дневна урина (в 6:00 ч. Нощната урина се излива в тоалетната, през целия ден и нощ до 6:00 на следващата сутрин урината се събира в отделен контейнер; преброява се количеството събрана урина, смесва се и се излива около 100 мл в отделен буркан, което се отнася до 100 мл. към лабораторията). В лабораторията дарявате кръв от вена и съобщавате количеството урина на ден.

Намаляването на скоростта на гломерулната филтрация показва прогресия на DN и скорошното развитие на бъбречна недостатъчност. Повишената скорост на гломерулна филтрация показва първоначални промени в бъбреците, които могат да бъдат обратими. След целия преглед, според показанията, се провежда лечение.

Но трябва да кажа, че тестът на Реберг е малко използван и други по-точни формули за изчисляването му, например формулата MDRD, са дошли да го заменят. За децата се използва формулата Шварц. По-долу давам картина, която изобразява най-напредналите формули за изчисляване на СКФ.

Формулата MDRD се счита за по-точна от формулата на Cockroft-Gault. Нормалните стойности на GFR се считат за средно 80-120 ml / min. Показанията на GFR под 60 mL / min показват бъбречна недостатъчност, когато нивата на урея в креатинина и кръвта започнат да нарастват. В интернет има услуги, където можете да изчислите GFR, като просто замените стойностите си, например с тази услуга.

Възможно ли е да се открие „интереса“ на бъбреците още по-рано

Да, можете. В самото начало казах, че има ясни признаци на първите промени в бъбреците, които могат да бъдат потвърдени в лабораторията и често забравени от лекарите. Хиперфилтрацията може да покаже, че в бъбреците започва патологичен процес. Хиперфилтрацията, т.е. скоростта на гломерулната филтрация, наричана още креатининов клирънс, винаги присъства в началния етап на диабетната нефропатия.

Увеличаването на GFR с повече от 120 ml / min може да покаже проява на това усложнение, но не винаги. Трябва да се има предвид, че скоростта на филтрация може да се увеличи от физическата активност, прекомерния прием на течности и т.н. Следователно, по-добре е тестът да се повтори отново след известно време.

Лечение на диабетна нефропатия

Така стигнахме до най-важното в тази статия. Какво да правите, когато е нефропатия. На първо място, нормализирайте нивото на глюкозата, защото ако това не е направено, лечението ще бъде загубено. Второто нещо, което трябва да направите, е да поддържате кръвното налягане под контрол и, ако е нормално, периодично да го наблюдавате. Целевото налягане трябва да бъде не повече от 130/80 mm Hg. Чл.

Тези два постулата за превенция и лечение на DN се препоръчват на всеки етап от заболяването. Освен това, в зависимост от етапа, към препоръките ще бъдат добавени нови точки. Така, при персистираща микропротеинурия се препоръчва продължителна употреба на АСЕ инхибитори (еналаприл, периндоприл и други спомагателни вещества). АСЕ инхибиторите са антихипертензивни лекарства, но в малки дози нямат ефект на понижаване на налягането, но те все още имат ясно изразен ангиопротективен ефект. Препарати от тази група имат положителен ефект върху вътрешната стена на кръвоносните съдове, включително тези на бъбреците, и поради това, поради тях се развиват патологичните процеси в стената на кръвоносните съдове.

Друго лекарство, което се препоръчва при диабетна нефропатия, е сулодексид (Wessel Du F). Той също така има положителен ефект върху микроваскулатурата на бъбреците. На този етап тези лекарства са достатъчни и няма диетични ограничения.

На етапа на протеинурия, в допълнение към предишните препоръки, се добавя ограничение в консумацията на протеини и корекция на повишените липиди в кръвта.

В етапа на хронична бъбречна недостатъчност се извършва корекция на фосфор-калциевия метаболизъм, тъй като калцийът се губи с развитието на остеопороза, а анемията се коригира с препарати от желязо. В терминалния стадий се извършва хемодиализа или бъбречна трансплантация при такива пациенти.

Имам всичко. Погрижете се за себе си и за бъбреците си. Абонирайте се за актуализации на блоговете и актуализирайте.

Диабетна нефропатия - трябва да забавите болестта навреме

Бъбречната недостатъчност винаги води до лоши последствия. Статистиката предупреждава: всяка година повече от 50 милиона души умират от хронично бъбречно заболяване в света. Възможно усложнение на диабета, диабетна нефропатия, допринася за тази тъжна "реколта".

Заболяването се развива дълго време "безсимптомно", без лечение, това води до тъжен резултат. Това усложнение не заобикаля пациентите с диабет тип 1 и диабет тип 2. Трудно е да се обърне болестта обратно, наистина да забави началото на последния етап.

Диабетна нефропатия: причини

Бъбреците са важен орган. Те регулират киселинно-алкалния баланс в организма, премахват токсините и са отговорни за стабилизирането на кръвното налягане. При пациенти с некомпенсиран диабет с опит, бъбреците постепенно “отказват” да изпълняват предназначените си функции.

Нефропатия - двустранно увреждане на бъбреците.

Високите нива на кръвната захар причиняват увреждане на кръвоносните съдове и нервните окончания. Една от първите цели за атака са бъбреците:

  • Повишената гликемия уврежда кръвоносните съдове в бъбреците;
  • Развиването на невропатия допринася за повишено налягане в бъбреците.

В резултат на това се появява “свръхрастеж” на бъбречните съдове, влияе върху тяхната функционалност.

Вероятността да се развие патология на бъбреците зависи от възрастта, в която заболяването е започнало при пациенти с диабет. Пациенти с диабет, които са болни преди 20-годишна възраст, са изложени на най-голям риск (на практика всеки втори човек може да има диабетна нефропатия). Ако за първи път диабетът се прояви след 35 години, вероятността от усложнение не надвишава няколко процента.

Рисковата група включва пациенти с диабет, чиито роднини са били диагностицирани с бъбречно заболяване.

Високите показания за кръвно налягане при пациенти с диабет според някои източници могат да бъдат причина за развитието на усложнение. Според други източници, този индикатор показва поява на неблагоприятни промени в бъбреците.

Симптоми на диабетна нефропатия

Това заболяване се характеризира с липсата на симптоми в началните стадии на заболяването. Само в последните етапи, когато болестта причинява явен дискомфорт, се появяват симптомите на диабетна нефропатия:

  • подуване;
  • Високо кръвно налягане;
  • Болка в сърцето;
  • Задух;
  • гадене;
  • жажда;
  • Намален апетит;
  • Загуба на тегло;
  • Сънливост.

В последния стадий на заболяването по време на изследването се диагностицира перикарден шум (“погребален пръстен на уремич”).

Етапи на диабетна нефропатия

В развитието на болестта има 5 етапа.

Бъбреците могат да бъдат възстановени.

Процесът на разрушаване на бъбреците може да бъде "забавен".

Първите етапи на диабетна нефропатия (1 - 3) са обратими: възможно е пълно възстановяване на бъбречната функция. Правилно организирана и своевременно започната инсулинова терапия води до нормализиране на обема на бъбреците.

Последните етапи на диабетна нефропатия (4-5) понастоящем не са излекувани. Прилаганото лечение трябва да предотврати влошаването на състоянието на пациента и да стабилизира състоянието му.

диагностика

Като се има предвид, че симптомите на диабетна нефропатия се появяват в последните етапи на заболяването, само ранната диагностика на нефропатия ще помогне на пациента да възстанови нормалното функциониране на бъбреците.

За да диагностицирате употребата на болестта:

  • Данни за анамнезата - тип на диабета, продължителността му;
  • Резултатите от лабораторните изследвания.

Маркери, показващи, че диабетната нефропатия започва да се развива:

  • Микроалбуминурия (MAU), албумин (протеин) 30 - 300 mg / ден;
  • Скорост на гломерулна филтрация (GFR)> 140 ml / min.

Скоростта на гломерулната филтрация е важен показател за състоянието на бъбреците. Този индикатор се изчислява по формула, която отчита стойността на измереното ниво на креатинин в кръвта.

Пациент с диабет трябва редовно да предава урина за анализ, за ​​да открие микроалбуминурия:

  • Пациентите с диабет тип 1 преминават анализите на всеки шест месеца;
  • Пациентите с диабет тип 2 се препоръчват да правят анализ веднъж годишно.

За бърз анализ на наличието на протеин в урината у дома с тест ленти.

предотвратяване

Превенцията на диабетната нефропатия е да се спазват основните принципи:

  • Контрол на нивото на гликемията, поддържайки го на оптимално ниво (3,5 - 8 mmol / l);
  • Контрол и корекция на кръвното налягане (

Солта задържа течност в тялото. Пациентът набъбва, кръвното му налягане се повишава. Изхвърлете консервираните храни.

Пациентите с диабет могат да консумират въглехидрати само с подходящи корекционни дози инсулин.

Протеините са традиционно ограничени до увреждане на бъбреците.

Правилно изберете диета ще помогне на лекаря, въз основа на резултатите от проучването.

Проучванията, проведени през 2011 г., дадоха интересен резултат: доказана е способността да се обърне бъбречното увреждане при мишки чрез използване на диета с ниско съдържание на въглехидрати с високо съдържание на мазнини.

Лечение на диабетна нефропатия

Гаранция за успех - започнете лечение в ранен стадий на увреждане на бъбреците. На фона на задължителна предписана диета се извършва медицинско лечение, за да се коригира:

  • нива на кръвна захар;
  • кръвно налягане;
  • показатели за липиден метаболизъм;
  • интраренална хемодинамика.

Ефективното лечение на диабетната нефропатия е възможно само при нормални и стабилни показатели за гликемия. Всички необходими препарати ще бъдат избрани от лекуващия лекар.

Когато бъбречно заболяване показва използването на ентеросорбенти, например, активен въглен. Те „премахват” уремичните токсини от кръвта и ги отделят през червата.

Диабетиците с бъбречно увреждане не могат да използват бета-блокери за намаляване на налягането и тиазидни диуретици.

В Съединените щати, ако диабетната нефропатия е диагностицирана в последния етап, се извършва цялостна трансплантация на бъбреците и панкреаса. Прогнозата за заместването на два засегнати органа наведнъж е много благоприятна.

Как бъбречните проблеми засягат лечението на диабета

Диагнозата диабетна нефропатия изисква преразглеждане на режимите на лечение за основното заболяване, диабет.

  • При пациенти с диабет и захарен диабет, използващи инсулинова терапия, е необходимо да се намали дозата на инсулина. Засегнатите бъбреци забавят метаболизма на инсулина, обичайната доза може да причини хипогликемия.

Дозата може да се променя само по препоръка на лекар с задължителен контрол на гликемията.

  • Пациенти с диабет тип 2, приемащи таблетки за намаляване на захарта, се прехвърлят към инсулинова терапия. Болните бъбреци не могат напълно да освободят тялото от токсични продукти на разлагане на сулфонилурея.
  • Диабетици с усложнения в бъбреците не се препоръчват да отиват на диета с ниско съдържание на въглехидрати.

Хемодиализа и перитонеална диализа

Методът за екстракорпорално лечение - хемодиализа - спомага за удължаване на живота на пациентите с диабетна нефропатия. Той е предписан за следните показатели:

  • СКФ намалява до 15 ml / min
  • Ниво на креатинин (кръвен тест)> 600 µmol / L.

Хемодиализата е метод за “почистване” на кръвта, като елиминира употребата на бъбреците. Кръв, преминаваща през мембраната със специални свойства, се освобождава от токсините.

Разграничават хемодиализа с помощта на "изкуствен бъбрек" и перитонеална диализа. При провеждане на хемодиализа с помощта на изкуствен бъбрек, кръвта се приема чрез специална изкуствена мембрана. Перитонеалната диализа включва използването на собствената перитонеума на пациента като мембрана. В същото време в коремната кухина се изпомпват специални разтвори.

Какво е добра хемодиализа:

  • Допустимо е да се прави 3 пъти седмично;
  • Процедурата се извършва под наблюдението на медицинския персонал и с негова помощ.
  • Поради нестабилността на съдовете са възможни проблеми с въвеждането на катетри;
  • Прогресира сърдечно-съдовата патология;
  • Хемодинамичните нарушения се влошават;
  • Трудно е да се контролира гликемията;
  • Трудно е да се управлява кръвното налягане;
  • Необходимостта от постоянно посещение на медицинско заведение.

Процедурата не се извършва за пациенти:

  • Психично болни;
  • Страдащи от злокачествени тумори;
  • След инфаркт;
  • Сърдечна недостатъчност:
  • При обструктивна белодробна болест;
  • След 70 години.

Статистика: Една година на хемодиализа ще спаси 82% от пациентите, след около 3 години, около половината ще оцелеят, след 5 години, благодарение на процедурата, 28% от пациентите ще оцелеят.

Какво е добра перитонеална диализа:

  • Може да се проведе у дома;
  • Поддържа се стабилна хемодинамика;
  • Постига се по-висока степен на пречистване на кръвта;
  • Можете да въведете инсулин по време на процедурата;
  • Корабите не са засегнати;
  • По-евтина хемодиализа (3 пъти).
  • Процедурата трябва да се извършва ежедневно на всеки 6 часа;
  • Може да се развие перитонит;
  • Ако зрението е загубено, не е възможно да се извърши процедурата сами.
  • Гнойни заболявания по кожата на корема;
  • затлъстяване;
  • Коремни сраствания;
  • Сърдечна недостатъчност;
  • Психично заболяване.

Перитонеалната диализа може да се извърши автоматично със специално устройство. Устройството (малък куфар) е свързано с пациента преди лягане. Кръвта се почиства през нощта, процедурата продължава около 10 часа. Сутрин през катетъра през катетъра се излива нов разтвор в перитонеума и устройството се изключва.

Перитонеалната диализа може да спаси 92% от пациентите през първата година от лечението, 76% ще оцелеят след 2 години и 44% след 5 години.

Филтрационната способност на перитонеума неизбежно ще се влоши и след известно време ще трябва да премине към хемодиализа.