Медицинска история за диабетични крака
- Предотвратяване
Сахно Светлана Павловна
54 години / 24.05.43 /
пенсионер, невалиден от II група
Краснодар, Карасунски район, ул. Новоросийск 178, ап. 10
6. Времето на приемане в клиниката
7. Диагностика при приемане
Захарен диабет. Започва гангрена на левия крак.
8. Клинична диагноза
Пациентът се оплаква от остра, постоянна болка в левия крак; оток последен след ходене; оток, хиперемия, парестезия в области II, III, IV пръсти на левия крак; слабост.
III История на това заболяване.
Тя се смята за пациент през последните 7 месеца, когато блистер отряза между пръстите III и IV по повърхността на плантара на левия крак, което води до пукнатина с размер 0,5-1,0 cm. Той е третиран самостоятелно без резултати. Дефектът се е увеличил. Последните 7 дни имаше гореспоменатите оплаквания, които доведоха до лечение в спешна болница за мед. помогне.
Роден навреме. Вродена патология не е така. Израсна и се развива в съответствие с пола и възрастта. От детски инфекции тя имаше варицела, често тя имаше остра респираторна болест.
Наследствената история не е обременена.
Наранявания и операции не бяха. Преливането на кръв отрича.
В момента пациентът има менопауза. Menses от 14, редовен цикъл. Три бременности, два рода. Доставка навреме, без функции.
Няма лоши навици.
Туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, тумори, малария в себе си и роднини отричат.
При контакт с инфекциозни пациенти не е имало.
Алергичните реакции не са отбелязани.
Социалната история е просперираща: живее със семейството.
Страдащи от диабет за около 10 години. Взима инсулин интрамускулно.
V. Данни за обективни изследвания.
Състоянието на пациента е задоволително. Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Телесната температура е 36,7 ° С. Изградете правилно, увеличено хранене. Височина 165 см, тегло 70 кг. Кожата и видимите лигавици са чисти, нормални, влажни. Липсват кръвоизливи, обриви и белези по кожата и лигавиците. Подкожната мастна тъкан е добре определена.
Инспекция и палпиране са налични каротидни, субклонови, радиационни, слепоочни, бедрени, дорзални артерии на стъпалото. Стените на артериите са еластични. Импулсен ритмичен, среден пълнеж, 84 удара в минута, кръвно налягане - 160/90 mm Hg.
От повърхностните вени са достъпни голяма сафенова вена и медиална сафенова вена за инспекция и палпиране. Вените са безболезнени, с околните тъкани не са споени, без пломби. Няма разширени вени.
Лимфните възли не са видими и не са осезаеми.
Мускулатурата се развива умерено. Не е открита мускулна атрофия по време на изследването.
Деформации, асиметрия, болка при палпация на лицето, мозъчен череп No.
Формата на гърдите е конична. Деформации, без фрактури.
Няма патологични изкривявания на гръбначния стълб, деформация на тазовите кости.
Ставите са безболезнени при активни и пасивни движения, конфигурацията им не се променя.
Дишането през носа не е трудно. Видът на дишането е смесен. NPV 22 на минута. Формата на гърдите е нормостенна, няма деформация, безболезнена е при палпация, дясната и лявата половини участват равномерно в акта на дишане. Перкусия - ясен белодробен звук. При аускултацията се чуваше везикулозно дишане, нямаше хрипове.
Височина на височините:
- от двете страни: 3 см над ключицата
Захарен диабет тип 2, синдром на диабетния крак (история на 74-годишен пациент)
Работни страници
Работно съдържание
Възраст: (74 години)
Професия: Библиотекар, Търговец
Домашен адрес: Новосибирск
Диагнозата, с която (а) е насочена: SDII, VTS
Пациентът се оплаква от замаяност, изпотяване, болки в ставите при ходене, болки в долната част на гърба в пасивно и активно положение, спазми на стомашно-чревните мускули. В малките стави, нивото на болка в YOUR 2, в коленните стави 4. Свиване на ставите сутрин трае 15 минути. Чувства топлина в краката. Задух при усилие.
Болка в лявото хипохондрия и болка в епигастриума. Главоболие. Често уриниране.
Диабет се проявява преди повече от 20 години. Захар до 13 единици, диети. Проблемите със ставите започват през 1995 г. от шийните прешлени, тежките болки се появяват много рязко и не могат да вдигнат ръцете ми. Тя е лекувана от невролог, диагностицирана е с цервикална остеохондроза. В момента умерена болка.
През 1997 г. болките се появяват и в други стави, пациентът е трудно да се наведе, болки в долната част на гърба при ходене.
В лявата раменна става болката е умерена, а в дясното рамо, от 2005 г., тя не може да движи ръката назад и нагоре.
Има сутрешна скованост на лактите и малки стави на пръстите 15 сек.
В лявата тазобедрената става болките са умерени, в дясно силни, влошаващи се при ходене и в пасивно състояние (не могат да спят от тази страна).
Преди три години е имало нараняване на левия крак, над колянната става, образуван е хематом, сега отокът остава на мястото на нараняване, болката в колянната става е по-слаба, отколкото в дясната. Пациентът се движи с патерица, по време на обостряне на заболяването поради тежка болка не може да стъпи на краката си.
На 21 декември 2007 г. е имало фрактура на дясната ръка в областта на радиалната кост, в момента, в който се изследва мускулната сила (ръкостискане), дясната ръка е по-слаба от лявата.
Последните 4 години има подуване на краката.
От детството пациентът има нулева киселинност, така че болката в стомаха е диагностицирана с остър гастрит. В младата възраст на пациента е извършена операция за премахване на чревната обструкция. През 2003 г. в стомаха са открити полипи и е извършена операция за отстраняването им. След по-нататъшно разследване злокачественото заболяване не беше потвърдено.
В продължение на 8 години планираното болнично лечение се провежда 2 пъти в годината. След процедурата той се чувства по-добре, намалява подуването на ставите и намалява болката.
Пациентът е роден и живее в град Новосибирск, мястото на пребиваване не се е променило. Семейството имаше 5 деца, тя е 4 деца, към момента на раждането си майката е била на 28 години. При раждането нямаше никакви усложнения.
В ранна детска възраст, напълно развита. В училище се занимавах с физическо възпитание без ограничения.
Завършил 9 класа. Работила е като библиотекар, след това като продавач, трябваше да ходи и да стои много. През 1997 г. тя спира да работи поради болки в ставите.
Постоянно живееше в частна къща. Работата в домакинството беше значително упражнение.
През 2007 г. е имало затворена фрактура в дисталния радиус на дясната ръка.
В младата възраст на пациента е извършена операция за премахване на чревната обструкция. През 2003 г. в стомаха са открити полипи и е извършена операция за отстраняването им. След по-нататъшно разследване злокачественото заболяване не беше потвърдено.
Полово предавани болести, туберкулоза, хепатит отричат.
Менструацията започва на 15-годишна възраст. Редовна, безболезнена. Пациентът е имал 6 бременности, 3 са завършили с раждане и 3 аборта. Менопаузата настъпва на 47 години.
Алергичните реакции към продуктите и лекарствата отричат.
Майката на пациента също страда от захарен диабет тип 2, усложнен от SDS и гангрена.
Status praesens communis
Задоволително състояние. Съзнанието е ясно, прави контакт лесно. Позицията е активна. Конституцията е пропорционална, конституцията е хиперстенична.
Кожата е чиста, с телесен цвят, лигавица. Езикът е влажен, не е покрит с цъфтеж. Няма израз на цианоза на устните.
Кожен тургор нормален, умерена влажност. Прояви на диабетна ангиопатия в глезените и коленните стави. Козината е разработена по женски тип. Ноктите на ръцете са заоблени, набраздени; нокти на краката, наслоени, слоести и крехки (трофични промени).
Подкожният мастен слой е силно развит в корема - дебелината на гънките в пъпа е 6 cm.
Височина 154см, тегло 94 кг. BMI (К) = 39,63 (затлъстяване 2-ра).
OT / OB = 118/123 = 0.95 (периферен тип затлъстяване).
Лимфните възли не са осезаеми. Наблюдават се промени в сафенозните вени на крака, варикозни дилатации. Столът е редовен, декориран. Често уриниране, 1-2 пъти на вечер.
Болки в гръбначния стълб, главно локализирани в цервикалния и лумбалния. При палпация се наблюдава болка по протежение на шийните прешлени. Има болки при движение, криптация.
Палпиране на раменните стави, особено в дясно. В лявата раменна става, обхватът на движенията не е ограничен, в десния пациент пациентът може само да се отдаде на 45 °. Кожата над плътните стави, температурата е нормална.
Има лека болка по време на активни и пасивни движения в лакътните стави, обемът на движенията не е ограничен. Кожата над плътните стави, температурата е нормална.
По време на периода на обостряне, пациентът отбелязва болки в метакарпофаланговите, интерфаланговите стави и невъзможността за упражняване на движения в тези стави (скованост). Нивото на болка по скала на ВАШИЯ - 2. При изследване бяха открити възли на Хебърдън и Бушар, ставите бяха увеличени и деформирани в малка степен. Кожата над плътните стави, температурата е нормална. Болка с палпация отсъства.
При лявата тазобедрена става се наблюдава умерена болка при активни и пасивни движения. В дясната тазобедрена става има рязко ограничаване на обема на движенията (не повече от 15 ° по време на огъване и отвличане), докато при пациента се проявява много силна болка, криптация.
При изследване на коленните стави е намерено подуване на периартикуларните тъкани. Пациентът отбелязва болката в ставите по време на натоварване и огъване. На сутринта пациентът се нуждае от 15 минути, за да развие ставите (възпалителен тип болка). Палпацията на ставите е болезнена, особено по протежение на ставното пространство, върху медиалната повърхност на коленните стави и под патела. Кожата над плътните стави, температурата е нормална. Нивото на болка по скала ВАШ - 4.
Гъзните стави са безболезнени по време на палпацията, болката се появява по време на тренировка, докато в дясната ставна болка е умерена, в лявата - тежка. Кожата над плътните стави, температурата е нормална. Намерени са отоци на крака и крака (5 секунди), прояви на диабетна ангиопатия в глезенните стави, трофични промени на нокътните пластини (наслояване, набраздяване, чупливост).
При резистивни активни (изометрични) движения в китката и лакътните стави болката не се появи.
Мускулите при палпация са безболезнени, умерено развити.
История на случая
Затихваща атеросклероза и диабетна ангиопатия на долните крайници. Трофична язва на десния крак
1) Паспортна част: x, на 56 години, инвалидна група 2, място на пребиваване: x, женен, кръвна група 1 резус +, вписан на 17 януари самостоятелно. Диагноза: първична - атеросклероза облитерираща и диабетна ангиопатия на долните крайници, степен 4, исхемия, трофична язва на десния крак, състояние след ампутация на левия долен крайник; свързани заболявания - захарен диабет тип 2, тежко течение, стадий на субкомпенсация, диабетна нефропатия, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза. Вид хирургична намеса: Ампутация на долния крайник на дясното тяло. Анестезия: смесена анестезия.
2) Оплаквания: обща слабост, интензивна болка в десния долен крайник в покой, студ, изтръпване в десния долен крайник, наличие на трофична язва на гръбната част на десния крак.
3) Медицински анамнез на заболяването: болен от захарен диабет в продължение на 16 години, инсулиновата терапия е неправилна. Наблюдава се при терапевта за захарен диабет тип 2, диабетна нефропатия, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза. 01/05/95 режисирана от клиниката ЗИМ за диабетна ангиопатия на долните крайници, трофични язви на левия крак. Въпреки продължаващата терапия, процесът на исхемия нараства, придобива характера на гангрена на крака, а на 2 април 2005 г. е извършена лява ампутация на Callender. Курсът на ранния следоперативен период е тежък, на фона на гнойно-некротичен фасциит, абсцес на тазобедрената става (25.03.95 г. отваряне на абсцеса). Получава антибактериална и инфузионна терапия. След лечението има подобрение. Постоперативни рани, излекувани от вторично намерение. Освободен 15.06.95 година за втората група увреждания. От 15.06.95 до 15.06.02 не се наблюдава в клиниката. От 15 юли до 4 август 2002 г. е хоспитализиран за заличаване на атеросклероза и диабетна ангиопатия на долните крайници, степен 4, исхемия и трофична язва на десния крак. Получава консервативна терапия, физиотерапевтично лечение. Въпреки продължаващото лечение на исхемични болки, трофичната язва не се лекува. През януари 2003 г. той е хоспитализиран с горепосочените оплаквания. Въпреки продължаващата терапия за болка, процесът придоби характера на гангрена. 10 януари, пациента ампутация на дясната долната част на Callender. Ранният постоперативен период е безпроблемен. В момента продължава консервативно лечение.
4) Анамнеза на живота: Роден от първата бременност, първото раждане, израснал и развил се нормално в детството. Завършва гимназия и професионално училище, учи се нормално. Той е служил 2 години в армията. Работи в завод „Малишев“ като фреза. Живее със съпругата си и 2 деца в изолиран апартамент. Храната е редовна, 3 пъти на ден, количеството храна е достатъчно, качеството е задоволително. Храни се у дома. Физическата култура и спорта не са включени. В момента не работи, е с увреждания. Прехвърлени болести: ТОРС се разболява веднъж годишно. Ботническата болест, туберкулозата, полово предаваните болести отричат. Наранявания, операции: През 1980 г. - апендектомия. Епидемиологична история: Няма контакти с инфекциозни пациенти, без ухапвания от насекоми, без гризачи. Обичайни интоксикации: Пушаците от 20 години (1 опаковка на ден), понякога консумират алкохол. Лелята по бащина линия имаше диабет, брат му имаше хронична бъбречна недостатъчност, а баща му почина от рак на хранопровода през 1990 година. Прехвърлено кръвопреливане по време на ампутация на дясната долна част на крайника (500 ml, без усложнения). Няма реакции към приложението на ваксината. Алергичната история не е обременена.
5) Цел:
ОБЩА ИНСПЕКЦИЯ: Състоянието на умерена тежест, ясно съзнание, позицията на пасивното (легнало). Изгледът на лицето е спокоен. Конституцията е правилна, съответства на възрастта и пола. Астенична, тъй като торсът е сравнително дълъг, гръдната област преобладава над коремната област, гръдният кош е дълъг, епигастричният ъгъл е остър. Храната на пациента е достатъчна, тъй като кожната гънка на раменете е 1 см, около пъпа е 2,5 см. Кожата е нормална, няма депигментация, тургорът се запазва, тъй като кожната гънка, взета с 2 пръста по вътрешната повърхност на ръката, се изправя незабавно. влажността е нормална. Суха кожа, пилинг, без обриви. Ноктите не се променят. Слизестата мембрана на конюнктивата, носът, устните, розовата розова, чиста, влажна, без обрив. Не са палпирани задната, задната цервикална, паротидната, подносенната, подкожната, предната шийка, супраклавикуларната, субклавиалната, аксиларната, лакътната, подколенната, ингвиналната лимфни възли. Мускулната система се развива задоволително за възрастта на пациента, тонусът и мускулната сила са достатъчни. Костите на черепа, гръдния кош, таза и крайниците не се променят, няма болка при палпация и перкусия, целостта не е нарушена. Ставите са с нормална конфигурация, движенията в ставите са хлабави, няма болка. Главата е с нормална форма, мозъка и лицевите части на черепа са пропорционални. Мъжки растеж на косата, без косопад, има леко посивяване на косата (възраст). Очната прорез не е стеснена, учениците със същия размер и форма, реакцията на учениците към светлината е едновременна, еднаква. Разкъсването отсъства. Устните бледо розови, сухи, без пукнатини. Вратът е симетричен. Щитовидната жлеза е с нормален размер, изместена при преглъщане, еластична консистенция, с гладка повърхност, безболезнена при палпация.
ОРГАНИ ЗА ОБРЪЩАНЕ:
Сърдечният импулс не е определен, гръдният кош в прожекционния сайт не се променя, апикалният импулс не се определя визуално, няма систолично оттегляне на междуребреното пространство на мястото на апикалния импулс, няма патологични пулсации. виж квадрат Апикален импулс, устойчив, висок, дифузен, подсилен. Палпиране на сърцето не е определено. Няма никакъв симптом на котешки мъркане на върха на сърцето и на мястото на проекция на аортната клапа.
ПЕРКУСИЯ: Границата на относителната сърдечна тъпота се определя от:
на десния край на гръдната кост в IV междуребрено пространство,
(оформен от дясното предсърдие)
в третото междуребрено пространство
Лявата средночелункова линия в петото междуребрено пространство
(образувани от лявата камера).
Границата на абсолютната тъпота на сърцето се определя от:
на левия край на гръдната кост в четвъртото междуребрено пространство (образувано от дясното предсърдие)
в IV междуребрено пространство
в V межребрено пространство, 1,5 cm навътре от лявата средночелунева линия.
(образувани от лявата камера).
Контурите на сърдечносъдовия сноп се определят от:
3,5 см от средната линия вдясно.
10 cm от средната линия вляво.
Ширината на съдовия сноп
С аускултация, сърдечните звуци са силни, ясни. Чуват се два тона, две паузи. Определя се акцентът на втория тон върху аортата (2-ра и 5-та точки на аускултация). Ритъмът на сърцето е правилен. Сърдечна честота 86 удара / мин. В I и IV точките на аускултация, аз тон се чува по-ясно. По естеството на първия тон е по-дълъг и по-нисък. В II, III, V точки на аускултация, втори тон се чува по-ясно, по-високо и по-кратко. Систоличен и диастоличен шум, перикарден шум при триене липсват. Темпоралните и радиални артерии по време на палпацията са сложни (симптом на червей), твърди, неравномерни (редуване на тюлени и по-меки области), има значително изместване на пулса на тези артерии. Няма пулсация на каротидните артерии (каротиден танц), видимата пулсация на шийните вени не се открива. Няма разширени вени. Венозният импулс е отрицателен. По време на аускултацията на големите съдове се определя систоличен шум над предната коремна стена и на бедрените артерии под луковицата на пупарта. Пулсът е един и същ в двете радиални артерии: честотата е 93 удара / мин, запълването и напрежението са отслабени. Не е установен дефицит на пулса. Съдовата стена е запечатана. Кръвното налягане е 130/90 (АР се измерва с танометър, използвайки слухов метод на Коротков-Яновски). При изследването на пулсацията на главните съдове на долния крайник не е възможно да се определи пулсацията на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis запазва правилната вълна.
Дихателни органи.
Дишането през носа е безплатно. Няма кървене в носа. Обонянието не се променя, гръдният кош е астеничен, симетричен, а от едната страна няма потъване на гърдите. Кривината на гръбнака там. Суп- и субклавиалната ямка умерено изразена, идентични от двете страни. Раменете са зад гърдите. Ръбът е нормален. Вид дишане - коремна. Дишането е правилно, повърхностно, ритмично, дишането 20 / min, двете половини на гърдите са симетрично включени в акта на дишане. Ширината на междуребрените пространства е 1,5 см, без издуване или прибиране с дълбоко дишане. Максимална двигателна екскурзия - 4 см. Гръдният кош е еластичен, целостта на ребрата не е счупена. Няма болка при палпация. Няма подобрение на трептенето на глас. При сравнителни перкусии над белодробните полета се чува ясен белодробен звук.
Долна граница на белите дробове:
Лин. axillaris ant.
Лин. axillaris med.
Лин. axillaris пост.
спинозен процес XI vert. Thor
Спинообразен процес XI vert. Тор.
Подвижността на долния край на белите дробове (см):
Лин. axillaris med.
Долен ръб X Edge
Височина на стоящите върхове на белите дробове:
4,5 cm над ключицата
Proc. stiloideus VII vert. cerv.
4 cm над ключицата
Proc. Stiloideus VII vert. cerv.
Ширина на полетата Krenig:
По време на аускултация над белодробните полета се чува везикулозно дишане. Бронхиалното дишане се чува над ларинкса, трахеята и големите бронхи. Бронховезикуларно дишане не се чува. Няма хрипове, няма крепи. Укрепване на бронхофония над симетрични места на гръдния кош не е намерена.
ГЪБИ И ВЪЗСТАНОВЯВАНЕТО.
Лигавицата на устата и фаринкса е розова, чиста, влажна. Няма ухание от устата. Езикът е влажен, няма плака, вкусовите пъпки са добре дефинирани, няма белези. Няма кариес, устната кухина се хигиенизира. Сливиците не излизат от неблагородните дъги, лакуните са плитки, без подвижни. Ъглите на устните без пукнатини.
Предната коремна стена е симетрична, участва в акта на дишане. Коремните мускули са умерено развити. Видимата чревна перисталтика не е определена. Разширяването на подкожните вени на корема не е така. Няма херниални издатини и коремни мускули. Вижда се пулсацията на коремната аорта. При повърхностна палпация коремът е мек и безболезнен във всички отдели. Няма симптом на мускулна защита (наподобяващо напрежение на мускулите на предната коремна стена). Симптомът на Шчеткин-Блумберг (повишена болка при рязко оттегляне на ръката след предварителен натиск) не е открит. Симптомът на Ронсинга (болка в дясната илеарна област при прилагане на сътресения в лявата илеална област в областта на низходящия дебел) и други симптоми на перитонеално дразнене са отрицателни. Колебанията на симптомите (използвани за определяне на свободната течност в коремната кухина) са отрицателни.
Дълбока палпация на червата в Образцова-Стражеско: 1. Сигмоидната колона се палпира в лявата илиакална област под формата на гладка, плътна корда, безболезнена, не боли при палпация. Дебелина 3 см. Подвижна.
2. Слюнката се палпира в дясната илеарна област под формата на гладък еластичен цилиндър с дебелина 3 см, не боли. Mobile. Апендиксът не е осезаем.
3. Възходящата част на дебелото черво се палпира в дясната илиачна област под формата на безболезнен шнур с ширина 3 см, еластичен, подвижен, не боли.
4. Спускащата се част на дебелото черво се палпира в лявата илеална област под формата на еластична консистенция с ширина 3 см, безболезнена, подвижна, не ръмжи.
5. Напречната дебелото черво се палпира в лявата илеарна област под формата на цилиндър с умерена плътност 2 cm, подвижен, безболезнен, не боли. Определя се след откриване на по-голяма кривина на стомаха по методите на аускулто-привързаност, аускултоперк, сукус, палпация.
6. По-голямата кривина на стомаха по методите на аускулто-пристрастяване, аускултоперкусия, сукусии, палпация се определя на 4 см над пъпа. При палпация по-голямата кривина се определя като ролка с еластична консистенция, безболезнена, подвижна.
7. Пилорусът е осезаем под формата на тънък цилиндър с еластична консистенция, с диаметър около 2 см, безболезнен, не боли, не се движи.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРЯКАТА ГУТ:Проверка на аналния отвор: кожата около аналния отвор е суха и чиста. Няма зачервяване, оток, мацерация. Няма външни хемороиди. Отсъстват пукнатини, брадавици, свистели пасажи. Няма патологични секрети. Ръчен преглед на ректалната област: тона на сфинктера е достатъчен, сгъването на лигавицата е запазено, ампулата е свободна. липсват вътрешни хемороиди. Инфилтрати, без тумори.
Панкреасът не е палпиращ, няма болка при палпация.
Удар на корема:Определя се висок тимпаничен звук. Симптом Мендел отсъства. Свободна течност или газ в коремната кухина не се открива.
Коремът на корема:Шумът на триенето перитонеума отсъства. Чува се шумът на чревната перисталтика.
Изпъкнали в десния хипохондрия и епигастралната област липсват. Липсват разширения на вените на кожата и анастомози, телеангиектазии, черният дроб се палпира върху дясната предна аксиларна, средно-ключична и предна линия по метода Обраццова-Стражеско. Долният край на черния дроб е закръглена, гладка, еластична консистенция.
Перкусия: горната граница се определя от -
предна аксиларна линия
дясна средно-ключична линия
на нивото на долния край на крайбрежната дъга,
по протежение на предната централна линия
6 см над пъпа.
Размерът на черния дроб според Kurlov: 10x8x7 cm.
При изследване на зоната на проекция на жлъчния мехур върху предната коремна стена (десен хипохондрия) във фазата на вдъхновение, изпъкване и фиксация не е открита. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптом Ортнер-Греков (остра болка при подслушване на десния край на арката) е отрицателен. Симптомите на Frenicus (облъчване на болка в дясната надключична област, между краката на стерилно-клетъчния мускул) са отрицателни.
Палпируемата далака в легнало положение и от дясната страна не е дефинирана. Няма болка при палпация. РЕКУСИЯ НА СЛЪНЦЕТО: Длинник - 6 см; диаметър - 4 cm.
УРИНАРНИ ОРГАНИ: Визуално, бъбречната област не се променя. Когато бимануална палпация в хоризонтално и вертикално положение на бъбреците не са дефинирани. Симптом подслушване отрицателен. Палпация по уретерната болка не е разкрита. При перкусия пикочният мехур е 1,5 cm над срамната кост. Не се чува шум над бъбречните артерии. Тестисите на правилната форма, не са увеличени, безболезнени, хомогенни. Когато се определи диктатното ректално изследване. простатната жлеза е кръгла, еластична консистенция, безболезнена. Той се усеща с 2 филийки и жлеб.
Невропсихична сфера:
Съзнанието е ясно, интелигентността е нормална. Памет за реални събития намалява. Сънят е плитък, къс, има безсъние. Настроението е добро. Няма нарушения на речта. Няма крампи. Походката донякъде е ограничена, пациентът спира да ходи. Запазени рефлекси, парези, без парализа. Счита се за общителен човек.
Сетивни органи: Миризмата, допирът, вкусът не се променят. Няма намаляване на зрителната острота. Изслушването е добро.
6) Местно състояние: Кожата на десния крак и крак е цианотична, студена. Има подуване на десния крак и крак. Пулсацията на артериите на крака и подколенната артерия на десния крак отсъства. Отсъства чувствителността на кожата. Няма растеж на косата в долната част на крака и дисталната третина на бедрото. На гръбната част на десния крак има трофична язва с овална форма, с размер 4 на 4,5 см, язвата се простира до мускулния слой. Язва с неравни ръбове, покрита с черна краста. Кожата около язвата е тъмнокафява. Движенията на пръстите отсъстват, в глезенната става са силно ограничени поради оток.
7) Предварителна диагноза: първична - атеросклероза облитерираща и диабетна ангиопатия на долните крайници, степен 4, исхемия, трофична язва на десния крак, състояние след ампутация на долната част на лявата част; свързани заболявания - захарен диабет тип 2, тежко течение, стадий на субкомпенсация, диабетна нефропатия, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза.
Това заключение се прави въз основа на:
А) Пациентски оплаквания: за обща слабост, за интензивна болка в десния долен крайник в покой, студ, изтръпване в десния долен крайник, за наличие на трофични язви на гръбната част на десния крак.
Б) Анамнеза на заболяването: Болест на захарен диабет в продължение на 16 години, инсулинова терапия е нередовен. Наблюдава се при терапевта за захарен диабет тип 2, диабетна нефропатия, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза. 01/05/95 режисирана от клиниката ЗИМ за диабетна ангиопатия на долните крайници, трофични язви на левия крак. Въпреки продължаващата терапия, процесът на исхемия нараства, придобива характера на гангрена на крака, а на 2 април 2005 г. е извършена лява ампутация на Callender. Получава антибактериална и инфузионна терапия. След лечението има подобрение. Постоперативни рани, излекувани от вторично намерение. Освободен 15.06.95 година за втората група увреждания. От 15.06.95 до 15.06.02 не се наблюдава в клиниката. От 15 юли до 4 август 2002 г. е хоспитализиран за заличаване на атеросклероза и диабетна ангиопатия на долните крайници, степен 4, исхемия и трофична язва на десния крак. Получава консервативна терапия, физиотерапевтично лечение. Въпреки продължаващото лечение на исхемични болки, трофичната язва не се лекува. През януари 2003 г. той е хоспитализиран с горепосочените оплаквания. Въпреки продължаващата терапия за болка, процесът придоби характера на гангрена. 10 януари, пациента ампутация на дясната долната част на Callender. Ранният постоперативен период е безпроблемен. В момента продължава консервативно лечение.
В) Данни за обективно изследване: Състояние на умерена тежест, пасивна позиция (на гръб). Пулсът от 93 удара / мин, пълненето и напрежението са отслабени. Локален статус (Кожата на десния крак и крак е цианотична, студена. Подуване на десния крак и крак. Пулсация на артериите на стъпалото и подколенната артерия на десния крак липсва. Чувствителност на кожата липсва. На гърба на десния крак има трофична язва. овална форма, с размери от 4 до 4,5 см, язвата се разпространява до мускулния слой, язвата с назъбени ръбове е покрита с черна краста, а кожата около язвата е тъмнокафява. остеопороза рязко ограничена поради оток).
8) План за проучване:
а) пълна кръвна картина
б) Анализ на урината
г) Биохимичен анализ на кръвта
д) кръвна група и Rh.
ж) Реакция на Васерман (RW)
и) Ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници
к) Ангиография на съдовете на долните крайници
m) Артериална осцилография
о) Капиляроскопия и термография.
9) Резултати от допълнителни изследователски методи:
а) Клиничен анализ на урината: Цветът е сламеножълт; Реакцията е слабо алкална; Специфично тегло - 1020; Леко мътна; Протеин - 0.1 г / л; Захар - отрицателен; Плоски епителни клетки - единични в очите; Левкоцити - 0-1 в очите; Еритроцити - 2-4 в очите; Заключение: протеинурия
b) Пълна кръвна картина: хемоглобин - 114 g / l; Левкоцити - 11 * 10/9; Еозинофили - 1%; Band 4%; Сегментален - 53%; Лимфоцити - 37%; Моноцити - 5%; ESR - 11 mm / час. Заключение: левкоцитоза с изместване в ляво, увеличение на СУЕ.
в) Биохимичен анализ на кръвта: Общ протеин - 78,0 g / l; Урея - 7.6 mmol / l; С-реактивен протеин - не; Общ билирубин - 10.7 µmol / l; Директен билирубин - не; Холестерол - 5,6 mmol / l. Заключение: няма патология
г) Кръвен тест за реакция на Васерман: отрицателен резултат.
д) Определение на кръвна група и Rh: кръвна група I, Rh "+"
д) Коагулограма: време на съсирване - 10 минути; Aptv - 60 секунди; Концентрацията на плазмен фибриноген е 4.75 g / l; Време на плазмено рекалцифициране - 60 секунди; плазмена поносимост към хепарин - 12 минути; Фибринолитична активност - 14.5 минути; Trombotest - IVst; Протромбиново време - 86%; Хематокрит - 46%; В-фибриноген "-"; Ретракция на кръвния съсирек - 53,3%. Заключение: нормата.
д) ЕКГ: електрическата ос на сърцето се отклонява наляво. Синусов ритъм, 90 за минута.
ж) Ангиография на съдовете на дясната долна част: Патологичният процес покрива артериалната мрежа, започвайки от долната половина на бедрената артерия, подколенната артерия, големите и малките тибиални артерии на стъпалото. Появяват се дефекти на запълване на ръбове, дефектни стени на артерията, оклузия на дорзалната артерия на стъпалото. Дисталните участъци се запълват чрез мрежа от обезпечения.
H) Проучване на фекалиите върху яйцата на червея: отрицателни.
А) кръвна захар 8 mmol t
10) Диференциална диагноза: Олитериращата атеросклероза на съдовете на долните крайници трябва да се диференцира от облитериращия ендартериит на съдовете на долните крайници и тромбоемболичните състояния При всички тези заболявания проходимостта на главните съдове се нарушава, което води до исхемия на тъканите, които са изключени от циркулацията.
Често срещани симптоми между облитерираща атеросклероза и облитериращ ендартериит на съдовете на долните крайници са: интермитентна клаудикация, липса на пулсация в периферните артерии на краката, промени в кожата на долните крайници (поява на сухота, нарушен растеж на косата), трофични нарушения, атрофия на мускулите на долната част на крака и краката. Рисковият фактор за двете заболявания е тютюнопушенето, какъвто е случаят при този пациент (пуши от 20 години, 1 пакет на ден). Облитериращият ендартариис често засяга млади мъже на възраст от 20 до 40 години, а в нашия пациент заболяването се развива след 40 години и настъпва атеросклероза на сърдечните съдове. Развитието на ендартерии допринася за хипотермия, увреждания на долните крайници, стрес, инфекция, което не е така. При ангиография се открива лезия на артериалната мрежа, започваща от долната половина на бедрената артерия, подколенната артерия, големите и малките тибиални, артериите на стъпалото, контурите на съдовете са неравномерни, корозирали, има оклузии. Това е типично за атеросклероза (при ендартериити, контурите на съдовете са равни, няма "фестонови" ръбове). Ангиографското изследване е от решаващо значение.
Тромбоемболизмът обикновено е по-остро начало, внезапна поява на болка. Отсъства артериална пулсация дистално до мястото на ембола, над ембола обикновено се засилва. Въпреки това, при пациенти с дълготрайни облитериращи заболявания на периферните артерии, съдовата тромбоза настъпва на фона на развита мрежа от събиратели и се характеризира с постепенно развитие на симптомите. Тромбозата може да бъде свързана с наличието на това обостряне. Но нашият пациент не потвърждава ангиографските данни за тромбоемболизма (за емболи има ясен пробив в сянката на съда и горната граница на ембола е ясно видима, или може да се проследи под формата на закръглена форма, увита около контрастно вещество).
11) Крайната диагноза: първична - атеросклероза облитерираща и диабетна ангиопатия на долните крайници, степен 4, исхемия, трофична язва на десния крак, състояние след ампутация на левия долен крайник; свързани заболявания - захарен диабет тип 2, тежко течение, стадий на субкомпенсация, диабетна нефропатия, исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза.
Това заключение е направено въз основа на: пренаписване на предварителната диагноза, след което пишете:
D) Допълнителни данни от изследването: Клиничен анализ на кръвта (левкоцити - 11 * 10/9; лента 4%; ESR - 11 mm / час. Заключение: левкоцитоза с изместване наляво, увеличение на СУЕ). Клиничен анализ на урината (протеин 0.1 г / л - протеинурия); Ангиография на съдовете на дясната долна част (патологичният процес обхваща артериалната мрежа, започвайки от долната половина на бедрената артерия, подколенната артерия, големите и малките тибиални артерии на крака. Видими са дефектите на запълване на краищата, слабостта на артериалните стени, оклузията на дорзалната артерия на стъпалото. ). Кръвна захар 8 mmol t
Г) След провеждане на диференциална диагноза.
12) Лечение на това заболяване. Лечението трябва да отчита етиологията и патогенезата на заболяването. Може би и консервативно и хирургично лечение (проведено съвместно).
а) Консервативно лечение: извършва се в ранните стадии на заболяването. Пациент с прекъсваща клаудикация трябва да ходи, ако е възможно, за 60 мин / ден. Когато настъпи неприятно усещане, пациентът трябва да устои, докато болката не премине, след което ходенето трябва да продължи. Този метод на лечение може значително да увеличи толерантността към ходене. Положителният ефект се дължи както на физическата подготовка, така и на развитието на колатерална циркулация, поради увеличената мускулна нужда от кислород. Елиминиране на вазоспазъм с спазмолитици (no-spa, vazodilan) и ганглиоблокатори (дипрофен, дикалин, хексоний). Ho-shpa намалява тонуса на съдовата гладка мускулатура. Облекчаване на болката (аналгетици, интраартериална блокада с 1% разтвор на новокаин, епидурална блокада). Механизмът на аналгетичното действие на ненаркотичните аналгетици е свързан с инхибиране на ензима циклооксигеназа, което води до инхибиране на синтеза на простагландини, основните фактори на възпалителния отговор. Подобряване на метаболитните процеси в тъканите (витамини от група В, никотинова киселина, компламин; инхибитори на брадикинини - ангинин, пропектин, пармидин). Никотиновата киселина намалява тонуса на съпротивителните съдове на микроциркулационната система, подобрява реологичните свойства на кръвта, намалява съдовата пропускливост, блокира вазоактивните вещества (кинини, серотонин и др.). Нормализиране на процесите на кръвосъсирването, адхезията и агрегацията на тромбоцитите, подобряване на реологичните свойства на кръвта (непреки антикоагуланти, с подходящи показания - хепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифилин). Пентоксифилин увеличава притока на кръв, подобрява микроциркулацията, подобрява оксигенацията на тъканите в засегнатите области и увеличава съпротивлението на тъканите към хипоксия. Trental има вазодилатиращи, ангиопротективни и вазоактивни ефекти. Увеличава притока на кръв чрез повлияване на микроциркулацията в микрокапиларния регион (спомага за подобряване на пластичността на червените кръвни клетки, намалява вискозитета на кръвта). Reopoliglyukin - подобрява реологичните свойства на кръвта, увеличава местния кръвен поток. В комплексната терапия трябва да се включат десенсибилизиращи средства (дифенхидрамин, супрастин и др.). Трябва да се посочат противовъзпалителни средства (антипиретици, антибиотици, кортикостероиди), успокоителни (seduksen, Elenium), физиотерапевтични процедури (UHF-терапия, електрофореза). Препоръчително е да се използва баротерапия. Този вид баромасаж създава ефект на "механично периферно сърце", което осигурява увеличаване на отслабената циркулация на кръвта, което е необходимо условие за нормализиране на патологично променената трофична функция на тъканите. Местно лечение: компреси с Вишневски мехлем върху зони с трофични лезии в продължение на 10 дни, 2-3 курса с интервал от 15-20 дни; алкохол фурацилинова превръзка. Той има дезинфектиращ ефект, предотвратява по-нататъшното разпространение на процеса и развитието на гангрена.
б) Хирургично лечение: Показанието за извършване на реконструктивни операции е наличието на циркулаторна декомпенсация в засегнатия крайник. Възстановяването на основния кръвен поток се постига чрез ендартеректомия, байпас и протезиране. Показано е, че пациентите със сегментални артериални оклузии, които не превишават дължина 7–9 cm, имат ендартеректомия. Операцията е да се отстранят модифицираните интими заедно с атеросклеротични плаки и кръвен съсирек. Трябва да се даде предпочитание на откритата ендартеректомия. При този метод се извършва надлъжна артериотомия върху облитерираната артериална площадка и модифицираната интима с кръвен съсирек се отстранява под визуален контрол. За да се предотврати стесняване, пластир се зашива в лумена на артерията от стената на вената или от синтетични тъкани (полиестер, Dacron). При затворения метод съществува риск от увреждане на инструмента на външните слоеве на артериалната стена. Ендартеректомията е противопоказана при значително разпространение на оклузивния процес, изразена калцификация на съдовете. В тези случаи се показва шунтиране или резекция на засегнатата област на артерията с неговото заместване с пластмасов материал. С облитерация на артерията в бедрената-подколен сегмент се извършва феморално-подколенното или феморално-тибиалното шунтиране от сегмента на голямата сафенова вена. Като пластмасов материал може да се използва консервирана вена на пъпната връв или синтетична протеза. Показанията за операция в аортно-илиачната област са инвалидизиращи интермитентна клаудикация или тежка исхемия, дължаща се на съпътстващи лезии на дисталните артерии. При атеросклеротични лезии на абдоминалната аорта се извършва аортна хирургия на феморалния байпас, като се използва синтетичен присадка или резекция на аортната бифуркация с протези. В някои случаи (с дифузни атеросклеротични лезии на артериите), симпатектомията е много ефективна, премахвайки неврогенната вазоконстрикция. Ако, въпреки провежданото лечение, се повиши исхемията на засегнатия крайник, гангрена се развива, посочва се ампутация, която трябва да се направи колкото е възможно по-дистално.
13) Лечение на този пациент:
а) Консервативен: режим - легло; Диета - млечно-зеленчукова с ограничение на мазни, пикантни храни. Медикаментозно лечение:
Rp. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml
Прилага се интравенозно, капковете 1 бутилка на ден.
Rp. Sol. Xantinoli никотинати - 15% - 2 ml
S. се прилага интрамускулно в 1 ампула 1 път дневно.
Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml
S. 1 флакон, разреден в 200 ml nat. разтвор. Прилагайте интравенозно, капково 1 път дневно.
Външно - фурацилинова превръзка.
Физиотерапевтично лечение: 8 сесии на камерата под налягане.
Инсулинова терапия според препоръките на терапевта.
б) Хирургично лечение: този пациент има начална гангрена на десния крак, следователно, той е показан на аварийна основа на ампутация на долния крайник на нивото на средната третина на бедрото.
Предоперативна епикриза: Пациентът **** е приет в клиниката на 4 януари с оплаквания (преработване на жалби). Диагностика (пренапишете диагнозата). На фона на провежданата консервативна терапия, състоянието на пациента се влоши, се появиха признаци на начална гангрена на крака. Състоянието на сърдечно-съдовата и дихателната система е задоволително, позволява операция. По здравословни причини пациентът трябва да ампутира долния десен крайник. Анестезия - смесена анестезия.
Регистър на транзакциите: 01/10/03; време 11.00 - 13.20; Анестезия - смесена анестезия. Хирургия: намищелковата тендопластична ампутация на бедрото според обаждащия.
След обработване на оперативното поле с йод и алкохол, от средната страна се прави разрез за образуване на предната част на кожата, като се започва 5 cm над туберкулома abbuctorium половин дъга надолу и напред, прониквайки дълбоко в шивашкия мускул и вътрешната глава на четириглавия бедрен кост. Към страничната страна е направен симетричен разрез между сухожилието на бицепса и илеално-пищялния тракт. Прорезите са показани по-долу на нивото на тибиалната буци. Задната част на клапите се формира отзад от същите точки, като на нивото на ставното пространство те са склонни да пресичат сухожилието, като ограничават върха на подколенната ямка. Кръстосаното сухожилие се изтегля, подколенните съдове се откриват, завързват и пресичат. След анестезия с новокаин, нервите се съкращават. Издърпване на предната клапа, олющена патела. Кръстосани мускули на бедрото. Кръстосаните тъкани се изтеглят проксимално, костта се изрязва директно над кондилите. Oppil е покрит с сухожилие-апоневротичен клапан, свързан с конци на кетгут. Хемостазата е суха. Инжектира се в раната 2 дренаж на ръкавицата. Конци върху подкожната тъкан и кожата. Асептична превръзка.
14) Дневник за наблюдение:
1/14/03 Състояние на умерена тежест, ясен ум, легло. Сърдечните звуци са ясни, ритмични. АД на горните крайници (120/70 mm Hg., Pulse 86 beats / min.) Везикуларно дишане, чуто по цялата проекция на белите дробове. Няма хрипове. Оплаквания за умерена болка в следоперативна рана. Кожата около раната без признаци на възпаление. Раната заздравява от първоначално намерение. Кожата на пънчето на долните крайници е бледа, суха, топла на допир. Определя се пулсацията в бедрената артерия. Дневна диуреза 900 мл. Стол 1 път на ден. Назначения: аналгин за облекчаване на болката по 1 таб 3 пъти на ден, трентал, хексавит 1 таблетка 3 пъти на ден, смяна на превръзка.
1/20/03 Състояние на умерена тежест, чист ум, легло. Сърдечните звуци са ясни, ритмични. Кръвно налягане в горните крайници (120/70 mm Hg., Пулс 80 удара / мин.) Везикуларно дишане, чуто по цялата проекция на белите дробове. Няма хрипове. Няма оплаквания. Кожата около раната без признаци на възпаление. Раната заздравява от първоначално намерение. Кожата на пънчето на долните крайници е бледа, суха, топла на допир. Определя се пулсацията в бедрената артерия. Дневна диуреза 1000 ml. Стол 1 път на ден. Назначаване: Hexavit по 1 таблетка 3 пъти дневно. Подгответе пациента за освобождаване.
15) Прогноза: за цял живот - благоприятна; за възстановяване - неблагоприятно; за инвалидност - група с увреждания 2.
16) Епикриза: Пациент х. влезе в клиниката на 4 януари 2003 г. с оплаквания (препише оплаквания), от историята на живота е известно, че пациентът има диабет в продължение на 16 години, претърпял ампутация на лявата долна част на краката през 1995 г., страда от атеросклероза облитерираща и диабетна ангиопатия на долните крайници. След допълнително изследване и диференциална диагноза беше поставена диагноза (пренапишете диагнозата). На пациента се предписва лечение (пренаписване). Състоянието на пациента в динамиката се подобрява. Пациентът е изписан на 22 януари 2003 г. в задоволително състояние с препоръки (за спазване на холестерол диета - ограничаване на животинските мазнини, главно растителна храна; изключване на лошите навици, получаване на инвалидна количка; виж хирург 1 път в 3 месеца).
История на хирургичната намеса: Диабетна ангиопатия. Трофичен дефект на плантарната повърхност на левия крак. Започва гангрена III и IV на левия крак
I. Паспортни данни.
1. Пълно име
2. Възраст 54 години / 24.05.43 г. /
3. Пол на жените
4. Професионален пенсионер, невалиден от II група
5. Домашен адрес Краснодар, Карасунски район, ул. Новоросийск 178, ап. 10
6. Време на приемане в клиниката 6.02.98 г. 10 30
7. Диагностика на приемния диабет. Започва гангрена на левия крак.
8. Клинична диагноза
II. Жалби при приемане.
Пациентът се оплаква от остра, постоянна болка в левия крак; оток последен след ходене; оток, хиперемия, парестезия в области II, III, IV пръсти на левия крак; слабост.
III История на това заболяване.
Тя се смята за пациент през последните 7 месеца, когато блистер отряза между пръстите III и IV по повърхността на плантара на левия крак, което води до пукнатина с размер 0,5-1,0 cm. Той е третиран самостоятелно без резултати. Дефектът се е увеличил. Последните 7 дни имаше гореспоменатите оплаквания, които доведоха до лечение в спешна болница за мед. помогне.
IV. Анамнеза на живота.
Роден навреме. Вродена патология не е така. Израсна и се развива в съответствие с пола и възрастта. От детски инфекции тя имаше варицела, често тя имаше остра респираторна болест.
Наследствената история не е обременена.
Наранявания и операции не бяха. Преливането на кръв отрича.
В момента пациентът има менопауза. Menses от 14, редовен цикъл. Три бременности, два рода. Доставка навреме, без функции.
Няма лоши навици.
Туберкулоза, полово предавани болести, вирусен хепатит, тумори, малария в себе си и роднини отричат.
При контакт с инфекциозни пациенти не е имало.
Алергичните реакции не са отбелязани.
Социалната история е просперираща: живее със семейството.
Страдащи от диабет за около 10 години. Взима инсулин интрамускулно.
V. Данни за обективни изследвания.
Общи данни.
Състоянието на пациента е задоволително. Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Телесна температура 36,7 ° С. Изградете правилно, увеличено хранене. Височина 165 см, тегло 70 кг. Кожата и видимите лигавици са чисти, нормални, влажни. Липсват кръвоизливи, обриви и белези по кожата и лигавиците. Подкожната мастна тъкан е добре определена.
Инспекция и палпиране са налични каротидни, субклонови, радиационни, слепоочни, бедрени, дорзални артерии на стъпалото. Стените на артериите са еластични. Импулсен ритмичен, среден пълнеж, 84 удара в минута, кръвно налягане - 160/90 mm Hg.
От повърхностните вени са достъпни голяма сафенова вена и медиална сафенова вена за инспекция и палпиране. Вените са безболезнени, с околните тъкани не са споени, без пломби. Няма разширени вени.
Лимфните възли не са видими и не са осезаеми.
Мускулатурата се развива умерено. Не е открита мускулна атрофия по време на изследването.
Деформации, асиметрия, болка при палпация на лицето, мозъчен череп No.
Формата на гърдите е конична. Деформации, без фрактури.
Няма патологични изкривявания на гръбначния стълб, деформация на тазовите кости.
Ставите са безболезнени при активни и пасивни движения, конфигурацията им не се променя.
дихателната система.
Дишането през носа не е трудно. Видът на дишането е смесен. NPV 22 на минута. Формата на гърдите е нормостенна, няма деформация, безболезнена е при палпация, дясната и лявата половини участват равномерно в акта на дишане. Перкусия - ясен белодробен звук. При аускултацията се чуваше везикулозно дишане, нямаше хрипове.
Височина на височините:
- отпред, от двете страни: 3 см над ключицата
- гръб: на нивото на IIV шийните прешлени
Ширина на полето Krening - 4 cm.
Долни граници на белите дробове:
Сърдечно-съдова система.
Няма видими издатини и пулсации в областта на сърцето.
Палпация. Апикалният импулс се намира във V межребреното пространство 1,5 cm навътре от средно-ключичната линия. Не се определя сърдечен импулс. Епигастрична не.
Percussion. Границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота не се променят.
Ширината на съдовия сноп е 6 cm.
Диаметър на сърцето - 11 cm.
Конфигурацията на сърцето не се променя.
Аускултация. Звуците на сърцето са силни, ритмични. Пулсът от 84 удара в минута, необичайни шумове не се чуват.
Импулсен ритмичен, среден пълнеж и напрежение. АД - 160/90 mm.rt.st.
Храносмилателната система.
GI
Инспекция. Езикът е мокър, чист. Лигавицата на вътрешните повърхности на устните, бузите, небцето, фаринкса нормален цвят. Сливиците не се променят. Миризмата от устата е нормална.
Формата на корема е нормална. Коремът е симетричен, не е подут. Няма видима перисталтика и анти-перисталтика на стомаха и червата. Няма херниални издатини. Редовно участва в действието на дишането. Отсъстват венозни обезпечения.
Палпация. При повърхностна палпация коремът е мек, няма области с повишена чувствителност на кожата, коремните мускули не се разминават, феноменът “мускулна защита”, херния и повърхностни тумори не се откриват; Симптом на Щьоткин - отрицателен Блумберг.
С методична, топографска, дълбока, плъзгаща се палпация по Образцов - Стражеско:
- сигмоиден дебело черво, осезаем под формата на гладка, плътна, безболезнена и без бучене цилиндър, с дебелина 2,5-3 cm;
- сляката се палпира във формата на цилиндър с дебелина 2 пръста, с гладка повърхност, безболезнена и леко изместена;
- крайният сегмент на илеума е осезаем под формата на тънкостенна тръба, даваща силен бучене;
- апендиксът не е осезаем;
- напречно двоеточие лесно се движи нагоре и надолу под формата на напречна, дъгообразна, безболезнена нишка
- по-голямото изкривяване на стомаха се усеща под формата на "орех", разположен на гръбначния стълб на 2 см над пъпа.
Инфилтрати, без тумори.
Percussion. Над коремната кухина се определя барабанен барабанен звук, по-високо над червата и по-ниско над стомаха.
Аускултация. Чува се нормална чревна перисталтика.
. Черен дроб, далак
Черният дроб е осезаем в края на крайбрежната дъга: ръбът е остър, повърхността е гладка, безболезнена. Размерът на черния дроб Kurlov 9cm-8cm-7cm.
Жлъчният мехур не е осезаем.
Слезката не е осезаема. Ударни: длинник - 7 см, диаметър - 5 см.
Урогенитални органи.
Когато се наблюдава от лумбалната област, зачервяване, подуване, болка не се открива. Няма напрежение в лумбалния мускул. Симптом, докато наслояването е отрицателно от двете страни. Бъбреци, пикочен мехур не са осезаеми. Няма дизурични нарушения.
Ендокринна система.
Първичните и вторичните сексуални характеристики съответстват на пола и възрастта. Няма нарушение на растежа. Части от тялото са пропорционални. Щитовидната жлеза не се вижда и не се усеща.
Не са идентифицирани първичната патология на нервната система и сетивните органи.
Мястото на заболяването.
Задната част на левия крак до долната 1/3 на крака е подута, кожните люспи. Хиперемия, цианоза на III и IV пръсти се простират до средата на 1/3 от задния крак. На плантарната повърхност на левия крак в основата на пръстите III и IV, трофичният дефект е с овална форма, с размер 0,5-1 см, с неравномерни "черни" ръбове. Дъното на язвата е направено от чисти, плътни гранули със среднозърнест тъмно червен цвят. Разряд серозисен, оскъден. Периферната пулсация е намалена, крайникът е топъл на допир. Горните симптоми могат да бъдат комбинирани в синдром на исхемия на крайниците.
VI. Предварителната диагноза и нейната обосновка.
Въз основа на оплаквания от остра, постоянна болка в левия крак; оток последен след ходене; оток, хиперемия, парестезия в области II, III, IV пръсти на левия крак; слабост; история на заболяването - заболели преди 7 месеца, когато блистер отрязани между III и IV пръстите на плантарната повърхност на левия крак между III и IV, което води до пукнатина от 0,5-1,0 cm. Самолечението не е дало резултати. Дефектът се е увеличил. Последните 7 дни се появиха горните оплаквания; история на живота - има диабет за около 10 години; Избраният синдром (синдром на исхемия на крайниците) може да бъде диагностициран: Диабетна ангиопатия. Трофичен дефект на плантарната повърхност на левия крак. Началото на гангрената III и IV на левите пръсти.
VII. План за проучване и неговата обосновка.
1. Лабораторни и клинични проучвания: t
- пълна кръвна картина
- изследване на урината
- кръв по мор
- Rh кръвен тест
- кръвна захар дневно в 6 00 и 20 00
- кръвосъсирване
- биохимичен кръвен тест
- електролити
- билирубин
- AST, ALT
2. Рентгенови изследвания
рентгенография на левия крак за костна патология
3. Функционални и инструментални методи: t
4. Консултации на специалисти: терапевт, ендокринолог, невропатолог
Тук можете да изтеглите пълната версия на медицинската история в хирургията.