Пълна история на новооткрития диабет тип 2 при жена

Диагностика

Само преди 10 години абсолютната или относителната инсулинова резистентност се разглеждаше предимно като проблем на възрастните хора.

Много клинични случаи за диагностициране на тази патология при деца и юноши вече са натрупани.

За студентите от медицинските университети има списък от теми, по които те извършват задължителна самостоятелна работа. Най-често срещани са следните анамнези: захарен диабет тип 2, артериална хипертония, остър коронарен синдром.

Бъдещият лекар трябва напълно да представи структурата на тази задача и основните елементи, които трябва да бъдат разгледани.

Пациентът

Пациент: Тирова А.П.

Професия: пенсионер

Домашен адрес: ул. Пушкин 24

оплаквания

В момента на приемането, пациентът се оплаква от изразена жажда, сухота в устата, принудена е да пие до 4 литра вода през деня.

Една жена отбелязва умора. Тя започна да уринира по-често. Напоследък сърбежът на кожата и изтръпването на крайниците.

С допълнително проучване установено, че пациентът е престанал да изпълнява нормална работа у дома поради пристъпи на замаяност, припадъци е отбелязано няколко пъти. За последната година болките зад гръдната кост и задухът по време на физическо натоварване са нарушени.

Медицинска история на заболяването

Според пациента, преди 2 години, по време на рутинен преглед е установено повишено ниво на глюкоза в кръвта (7,7 mmol / l).

Лекарят препоръчва да се направят допълнителни изследвания, за да се направи тест за толеранс на въглехидрати.

Жената пренебрегнала препоръките на лекаря, продължила да поддържа бившия начин на живот, поради повишения апетит, тя придобила 20 кг тегло. Преди около месец се появиха задух и болка в гърдите, започнаха да забелязват повишаване на кръвното налягане до 160/90 mm Hg.

По препоръка на съсед, сложи листа с зеле с мед на челото си, вдишал няколко картофени бульона, взел аспирин. Поради засилена жажда и често уриниране (най-вече през нощта), тя потърси медицинска помощ.

Анамнеза на живота на пациента

Диабетът се страхува от това лекарство като огън!

Просто трябва да кандидатствате.

Бременността при майката продължила нормално. Беше на гърдата при хранене.

Социалните условия отбелязват като задоволително (частна къща с всички удобства). Получени ваксинации според възрастта. На 7-годишна възраст отиде на училище, имаше средно академично представяне. Имаше варицела и морбили.

Периодът на пубертета е спокоен, първата менструация на 13 години, месечна редовна, безболезнена. Менопауза на 49 години. Той има 2 възрастни сина, бременността и раждането са продължили нормално, нямаше аборти. На 25-годишна възраст, операция за отстраняване на апендицит, не е имало наранявания. Алергичната история не е обременена.

В момента се пенсионира. Пациентът живее в задоволителни социални условия, 30 години работи като продавач в сладкарница. Храната е неправилна, въглехидратите преобладават в диетата.

Родителите са починали в напреднала възраст, бащата е болен от захарен диабет тип 2, приема хапчета за намаляване на диабета. Алкохолът и наркотиците не се използват, пушат една опаковка цигари на ден. Не отидох в чужбина, не бях в контакт с инфекциозни пациенти. Туберкулоза и вирусен хепатит в историята на отрицанията.

Обща инспекция

Състоянието на умерена тежест. Нивото на съзнанието е ясно (SCG = 15 точки), активно, адекватно, достъпно за продуктивен контакт. Височина 165 см, тегло 105 кг. Хиперстенична физика.

Кожата е бледо розова, чиста, суха. Видими лигавици розови, влажни.

Тургорът на меките тъкани е задоволителен, микроциркулаторните нарушения не са ясно изразени. Ставите не са деформирани, няма движение, няма оток. Не се разклаща. Лимфните възли не се увеличават. Щитовидната жлеза не е осезаема.

Спонтанно дишане, през естествените дихателни пътища, NPV = 16 V / min, спомагателните мускули не са включени. Гръдният кош е симетрично включен в дихателния цикъл, има правилна форма, не е деформиран, безболезнено при палпация.

Сравнителна и топографска перкусия не показва патология (границите на белите дробове са в нормалните граници). Аускултация: везикулозно дишане, изпълнено симетрично върху всички белодробни полета.

В областта на сърцето по време на изследването няма промени, апикалният импулс не се визуализира.

Пулсът се палпира върху периферните артерии, симетричен, добър пълнеж, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. При перкусия границите на абсолютната и относителната сърдечна тъпота са в нормалните граници. Аускултация: сърдечните тонове са приглушени, нормален ритъм, не се чуват патологични шумове.

Езикът е сух, покрит с бял цъфтеж в основата, а поглъщането не е нарушено, небето е без черти. Коремът се увеличава в обем поради подкожната мастна тъкан, участва в акта на дишане. Няма признаци на портална хипертония.

При повърхностна палпация на херниални издатини и болка не се отбелязва.

Симптом Шеткина - Блумберг отрицателен. Дълбоката плъзгаща се палпация е трудна поради прекомерната подкожна мастна тъкан.

Черният дроб в Курлов не е увеличен, на ръба на крайбрежната дъга палпацията в жлъчния мехур е безболезнена. Симптомите на Ортнер и Георгиевски са отрицателни. Бъбреците не са палпиращи, уринирането е свободно, диурезата е увеличена. Неврологичен статус без белези.

Анализи на данни и специални изследвания

С течение на времето проблемите със захарните нива могат да доведат до цял куп болести, като проблеми със зрението, кожата и косата, язви, гангрена и дори рак! Хората, обучени от горчивия опит да нормализират нивото на използване на захарта.

Препоръчват се редица проучвания, за да се потвърди клиничната диагноза:

клиничен анализ на кръвта: хемоглобин - 130 g / l, еритроцити - 4 * 1012 / l, цветен индикатор - 0.8, ESR - 5 mm / час, левкоцити - 5 * 109 / l, пробивни неутрофили - 3%, еозинофили - 3%, лимфоцити - 17%, моноцити - 3%;
анализ на урината: цвят на урината е слама, реакцията е алкална, протеинът не е, глюкозата е 4%, левкоцитите не са, еритроцитите не са;
биохимичен кръвен тест: общ протеин - 74 g / l, албумин - 53%, глобулин - 40%, креатинин - 0.08 mmol / l, карбамид - 4 mmol / l, холестерол - 7.2 mmol / l, кръвна захар 12 mmol / l.

Препоръчва се контрол на лабораторните параметри в динамиката

Данни от инструментални изследвания

Получени са следните данни от инструментални изследвания:

електрокардиография: синусов ритъм, признаци на левокамерна хипертрофия;
рентгенография на гръдния кош: белодробните полета са ясни, синусите са свободни, признаци на хипертрофия на лявото сърце.

Препоръчва се консултация с такива специалисти като невропатолог, офталмолог и съдов хирург.

Предварителна диагноза

Диабет тип 2. Средна степен на тежест.

Обосновка на диагнозата

Първичен: захарен диабет тип 2, средна тежест, субкомпенсиран.

Съпътстващо: хипертония 2-ри етап, степен 2, висок риск. Предпоставки: затлъстяване, свързано с храносмилането.

лечение

Препоръчва се хоспитализация в ендокринологична болница за избор на терапия.

Режим - свободен. Диета - таблица номер 9.

Промяна на начина на живот - загуба на тегло, повишена физическа активност.

Орални хипогликемични лекарства:

Гликлазид по 30 мг 2 пъти дневно, за приемане на храна, за измиване с чаша вода;
Glimepirid 2 mg веднъж сутрин.

Контрол на кръвната захар в динамиката, с неуспех на терапията, преход към инсулин.

Нормализиране на кръвното налягане

Лизиноприл 8 mg 2 пъти дневно, преди хранене.

Свързани видеоклипове

Повече за диабет тип 2 във видеоклипа:

Важно е да запомните, че захарен диабет тип 2 се повлиява добре от лечението с промени в диетата и начина на живот. Диагнозата не е присъда, а само причина да се грижите за здравето си.

Дълго стабилизира нивата на захарта
Възстановява производството на инсулин от панкреаса

История на случая
Захарен диабет тип II, средна тежест, субкомпенсиран

История на случая

Пълно име болните

Клинична диагноза; захарен диабет тип II, умерен, субкомпенсиран.

Възраст: 62 години.

Постоянно пребиваване:

Социално положение: пенсиониран

Дата на разположение: 29 септември 2005

Дата на надзор: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Оплаквания за слабост, умора, замаяност, от време на време тревожна жажда, сърбеж, суха кожа, изтръпване на крайниците.

Пациентът се е считал за пациент от май 2005 г. За първи път диабетът е открит в постинфарктния период, когато е получил лечение за миокарден инфаркт, повишено ниво на захар в кръвта. От май 2005 г. пациентът е откаран в диспансерна регистрация, предписано е лечение (диабетон 30 mg). Хипогликемичните лекарства се толерират добре.

3. В допълнение към диабета, пациентът страда от заболявания на сърдечно-съдовата система: хипертония в продължение на 5 години, през май 2005 г., претърпя инфаркт на миокарда.

4. Роден втори пореден дете. Отглеждат се и се развиват според възрастта. В детска възраст е претърпяла всички детски инфекции. Работила е като счетоводител, работата е свързана с психически стрес. Няма хирургически интервенции. Склонни към настинки. Сред роднините на пациенти с диабет не е така. Семейството има спокойна атмосфера. Няма лоши навици. Менструация от 14-годишна възраст, продължила редовно. Материалните условия на живот са задоволителни. Живее в комфортен апартамент.

Общото състояние на пациента: задоволително.

Височина 168 см, тегло 85 кг.

Израз на лицето: смислено

Кожа: нормален цвят, влажността на кожата е умерена. Тургорът е намален.

Вид разпределение на косата: женски тип.

Видими розови лигавици, умерена влажност, език - бял.

Подкожно - мастна тъкан: силно развита.

Мускули: степента на развитие е задоволителна, тонът се запазва.

Стави: болезнени при палпация.

Периферни лимфни възли: не са увеличени.

- Формата на гърдите: нормостенически.

- Гръден кош: симетричен.

- Ширината на междуребрените пространства е умерена.

- Епигастричен ъгъл надясно.

- Лопатката и ключицата изпъкват слабо.

- Вид на дихателния гръден кош.

- Броят на дихателните движения в минута: 18

- Палпация на гърдите: гръдният кош е еластичен, гласовият тремор е еднакво симетричен, безболезнен.

Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук върху симетрични части на гърдите.

Широчината на полетата Кренинг е 8 см от двете страни.

Височина на върховете на предната част

3 cm над ключицата

Височина на върховете зад гърба

7 шиен прешлен

На околоврудна линия

Горният край 4 ребра

В средната клавична линия

На предната аксиларна линия

На средната аксиларна линия

На задната аксиларна линия

На скапуларната линия

На паравертебралната линия

Хемороиди с кухини. гръбначен прешлен

Дихателна екскурзия на долния край на белите дробове: 1,5 cm по задната аксиларна линия на вдишване, на издишване - 1 cm.

Чува се везикуларно дишане, не се открива шум от плеврално триене.

Сърдечно - съдова система.

Проверка: приглушен сърдечен звук, ритмичен, HR-72 уд / мин. Импулсно задоволително пълнене и напрежение HL.-140/100 mm. Hg-чл. Трофичността на тъканите на долните крайници се нарушава в резултат на диабетна макроангиопатия.

- апикалният импулс се намира в 5-то междуребрено пространство 1,5—2 cm странично на лявата средночелункова линия (нормална сила, ограничена).

-Диаметърът на относителната тъпавост на сърцето: 12-13 cm

-Ширината на съдовия сноп: 6-7 cm, 2 междуребрено пространство, ляво и дясно (съответства на ширината на гръдната кост)

-Конфигурация на сърцето: нормална.

4 междуребрено пространство 1 cm вдясно от ръба на гръдната кост

4 междуребрено пространство на левия край на гръдната кост

5 междуребрено пространство 1,5 до 2 cm странично на лявата средночелунева линия

От зоната на апикалния импулс да се премести в центъра (2,5 см медиален)

Парастернална линия 3 междуребрено пространство

Парастернална линия 4 междуребрено пространство

Устните са бледо розови на цвят, леко влажни, няма пукнатини и язви. Слизести мембрани бледо розови, влажни, открити са патологични промени. Език розов, влажен, с белезникав цъфтеж, папилите са добре развити. Дъното е розово, без кървене и язви.

Зъби: лигавицата е бледо розова, сливиците не са хиперемични, леко уголемени, ръцете и езикът не са хиперемични. Без нападения. Задна стена без патологични промени.

Слюнчените жлези не са разширени, безболезнени, кожата в областта на жлезите не се променя, болка при дъвчене и преглъщане.

Коремът на нормалната форма, симетричен, не подут, издатини, прибирания, без видима вълна. Коремната стена е свързана с дишането, няма белези, няма видима перисталтика. Когато перкусия и подслушване по цялата повърхност - тимпан звук, болка, напрежение на коремната стена, флуктуация отсъства.

При повърхностна палпация напрежението на коремната стена отсъства, няма болка, няма тюлени. Симптом на вълната, синдром на Мендел, симптом на Шчеткин-Блумбер са отрицателни.

При специална палпация няма несъответствие между мускулите на ректуса на корема. Аускултация: чревната перисталтика е нормална.

Когато се гледа от черния дроб не се увеличава. При дълбоко плъзгаща методична палпация по протежение на Образцово-Стражеско по дясната средно-ключична линия, долният край на черния дроб не излиза от долната част на ребрата. При палпация ръбът на черния дроб е остър, безболезнен, мек, повърхността е гладка и гладка.

Палпацията на кистозната точка, епигастричната зона, холедо-панкреатичната зона, точката на диафрагмен нерв, акромиалната точка, скапуларната ъглова точка, вертебралната точка са безболезнени.

С перкусия: границите на черния дроб

горна - 6 междуребрено пространство в средночелукленовата линия.

отдолу - на десния край на крайбрежната дъга.

Болезненост по време на перкусия и подслушване отсъства.

Оразмеряване според Курлов:

n в средата - 6.5 cm

n по средно-ключичната линия - 9 cm

n от лявата крайбрежна дъга - 5 cm

Стол: 1 път в рамките на 2-3 дни. Запекът често се измъчва.

Далак: няма видимо увеличение.

- горна граница - 8 ръба

- долната граница е 1 cm навътре от крайбрежната арка.

Размери с удар: дължина - 7,5 см, широчина - 4,5 см. Слезката не е осезаема.

От страна на урогениталната, нервната, ендокринната система аномалии не.

На базата на оплаквания, клинични и лабораторни данни е поставена диагноза: захарен диабет тип 2, умерена, субкомпенсирана, полиневропатия.

1. Общо изследване на урина и кръв

2. BH кръвен тест

3. Проучване на кръвната захар - всеки ден. Гликемичен профил

4. Рентгенова снимка на гръдния кош.

6. Височина, тегло на пациента

7. Консултации с тесни специалисти: офталмолог, невропатолог, дерматолог.

Данни от лабораторни изследвания.

Пълна кръвна картина 15.08.05

Еритроцити 4,6 * 10 12 / l

Хемоглобин 136 g / l

Цветен индикатор 0.9

Левкоцити 9,3 * 10 9 / l

Общ анализ на урината 15.08.05

Дневно колебание на захарта

1. гладно 7.3 mg /%

2. след 2 часа 10.0 mmol / l

3. след 4 часа 7.0 mmol / l

CSR за сифилис "-" 08/19/05

ХИВ инфекция не е открита 19.08.05

1. Офталмолог от 17.08.2005

Оплаквания: трептене пред очите на мухи, чувство на мъгла, замъглени предмети, намалена зрителна острота.

Заключение: диабетна ангиоретинопатия.

2. Невролог от 19.08.2005г

Оплаквания: теглене, тъпа болка, изтръпване, пълзене, студенина, изтръпване, студенина и понякога спазми в телесните мускули, умора на краката по време на физическо натоварване, нарушаване на чувствителността.

Заключение: дистална полиневропатия

Обосновка за етиологията и патогенезата.

Свързвам развитието на диабет тип 2 с професионална дейност. Нервният стрес, допринесъл за месечните, тримесечните, годишните отчети и отговорността, се превърна в основния етиологичен фактор, който е причинил развитието на болестта. Важна роля играе и консумацията на висококалорична храна с голям брой лесно смилаеми въглехидрати, сладкиши, дефицит на растителни влакна и неактивен начин на живот на пациента. Специфичното естество на храненето, физическата неактивност, стрес-фактора са тясно свързани и допринасят за нарушаването на секрецията на инсулин и развитието на инсулинова резистентност. Прогресивният инсулинов дефицит и неговите действия стават основна причина за метаболитни нарушения и клинични прояви на диабет. Разстройство на въглехидратния метаболизъм, характеризиращо се с образуване на излишък на сорбитол, който се натрупва в нервните окончания, ретината, лещата, допринасяйки за тяхното поражение е един от механизмите на развитие на полиневропатия и катаракти, наблюдавани при пациента.

Захарен диабет тип 2, инсулин-независим, субкомпенсиран, умерена тежест. Усложнения: ангиоретинопатия, дистална полиневропатия.

Броят на хлебните единици на пациент на ден е 20 XE

Закуска 1 (5 XE):-кефир 250 mg

-варена каша 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -компот от сушени плодове

Диабет тип II

Национален медицински университет. AABogomolets.

Head. Катедра: проф. Боднар П.Н.

Преподавател: Д. Кириенко

Химочки Татяна Ивановна, 53

Основно заболяване: захарен диабет тип II. Средна степен на тежест. Етап на декомпенсация.

Усложнения: Диабетна хипертонична ангиопатия на ретината. Диабетна полиневропатия.

Свързано заболяване: изолирана систолична артериална хипертония.

Куратор: студент 4 курс 4 гр.

Аз скъпа факултет

Национален медицински университет. AABogomolets.

Head. Катедра: проф. Боднар П.Н.

Преподавател: Д. Кириенко

Химочки Татяна Ивановна, 53

Основно заболяване: захарен диабет тип II. Средна степен на тежест. Етап на декомпенсация.

Усложнения: Диабетна хипертонична ангиопатия на ретината. Диабетна полиневропатия.

Свързано заболяване: изолирана систолична артериална хипертония.

Куратор: студент 4 курс 4 гр.

Аз скъпа факултет

Пълно име - Химочка Татяна Ивановна

Възраст - 53 години.

Адрес: гр. Киев, ул. Семашко 21.

Място на работа: Press Ukraine Press

Дата на допускане в клиниката: 06.02.2007.

При интервюирането пациентът се оплаква от жажда, сухота в устата, увеличаване на количеството на отделената урина, сърбеж по кожата, намаляване на телесното тегло със 7 кг наскоро, намаляване на зрителната острота. Пациентът показва слабост, умора при извършване на домашното, също замаяност и главоболие, съпътстващи повишаване на кръвното налягане.

Пациентът научил, че се е разболяла от диабет тип 2 през 1998 г., когато е започнала да се чувства жажда, сърбеж, вкус на метала в устата, загуба на тегло, увеличаване на урината, повишаване на гликемията до 6.1 mmol / l по време на прегледа в клиниката. Окръжният лекар е бил посъветван с диетата и е предписан глибенкламид. През 2000 г. изследването в клиниката показа гликемично ниво от 8,2 mmol / l. Glykofazh се предписва за 3 таблетки и корекция на диетата. През 2003 г. пациентът е редовно хоспитализиран в ендокринологична клиника, където са приложени 8 единици инсулин и е приложен IV есполипон. При последното изследване на пациента в клиниката, гликемията достига 13 mmol / l, във връзка с което пациентът е хоспитализиран на 06.02.2007 в ендокринологичната клиника.

Роден на 12/29/1953 г., израснал в семейство с благоприятни социални условия. Семейството нараства и е отгледано с двама по-малки братя. Периодът на пубертета беше спокоен и нямаше забавяне или ускоряване на сексуалното развитие. Менструацията е установена от 17 години, безболезнена, менопауза 48 години. Наранявания и операции не бяха. Респираторни заболявания нарастват 1-2 пъти годишно. Алергичната история не е обременена. Не пуши, не злоупотребява с алкохол, не приема наркотици. Психични, венерически заболявания, хепатит, туберкулоза отрича. Не бяха извършени кръвопреливания. Нямаше производствени опасности. Наследствеността не е обременена.

Общото състояние на пациента: задоволително.

Позиция на пациента: активна.

Изражение на лицето: нормално.

Тип конституция: правилно.

Кожа, pzhk и видими лигавици.

Кожата е с нормален цвят. Не са намерени патологични елементи. Тургорът е намален. Влажността е нормална. Не са отбелязани укрепването на кожата, изкривяването и разширяването на повърхностните вени. Ноктите са гладки, блестящи, без кръстосано набраздяване, променени върху пръстите на краката. Подкожната мастна тъкан е прекалено развита, равномерно разпределена. Пастозност, без оток. Лигавиците на устните, устата, конюнктивата, носните проходи са бледо розови, чисти, без изпускане. Sclera нормален цвят.

При изследването на лимфните възли се наблюдава увеличаване на единичните шийни възли до 3 mm в диаметър, безболезнени, еластични, подвижни. Също така, ингвиналните лимфни възли са палпиращи, множествени, до 4 mm, безболезнени, еластични, неподвижни. Други лимфни групи от възли (субклонови, ултранови, аксиларни, бедрени, подколни) не са палпиращи, което е нормално.

Пулсацията на съдовете на краката от двете страни не се променя. Пулсацията на аортата не се открива. Изкривяването и видимата пулсация на темпоралните артерии, каротидните танци, симптомът на Мюсето и капилярен пулс Вените на крайниците не са пренаселени, няма съдови звездички и „caput medusae”. аритмия (pulsus irregularis), честота - 64 удара в минута, липса на пулсов дефицит, интензивен, твърд пулс (pulsus durus), пълен (pulsus plenus) Пулсовата вълна се палпира върху темпоралната, каротидната, бедрената, подколенната и артерията на стъпалото. и вени I и II тоновете се обелват при aa.carotis communis и aa.subclaviae, няма други тонове на други артерии.Не се забелязва шум.Не се чуват тонове или шумове над вените Кръвно налягане е 200/80 mm Hg. сърдечна гърбица, усилване на апикалния импулс, издатини в аортата, пулсации над белодробната артерия, както и епигастрични пулсации в ортостатични и клиностатични позиции не са

намерен. При палпация на сърдечната област апикалният импулс се определя във V междуребреното пространство, медиално от средно-ключичната линия 2 cm, а не дифузен (2 cm широк), не усилен. Натискането на дясната камера не е дефинирано. С аускултация приглушените сърдечни звуци. Отслабване, разцепване и разцепване на сърдечни тонове, галоп ритъм, допълнителни тонове (щракване за отваряне на митралната клапа, допълнителен систоличен тонус) и сърдечни тонове. С перкусия на сърцето се отбелязва разширяване на границите отляво. Размер на сърцето: диаметър (сбор от две разстояния на дясната и лявата граница на сърцето от средната линия на тялото) - 14 см, дълъг (разстояние от десния атриоваскуларен ъгъл до най-лявата точка на контура на сърцето) - 15 см. Ширината на съдовия сноп е 6,5 см. Сърцето има нормално сърце. конфигурация.

Дишането през носа е безплатно. Болки в корените на носа, както и предните и максиларните синуси при подслушване или натиск не. Няма болка по време на говорене или преглъщане. Гласът е нисък. Ларинкса не се променя. Шията е правилна форма. Гръден кош нормастенически, деформации не са открити. Ключиците се намират на едно и също ниво. Суперклавикуларните и субклавиалните ямки са изразени задоволително, разположени са на едно и също ниво, не променят формата си при дишане. Лопатките са симетрични, движещи се синхронно във времето с дишането. Видът на дишането е смесен. Ритмично дишане - 16 удара в минута. Дясната и лявата половина на гърдите се движат синхронно. Спомагателни мускули в акта на дишане не са включени. Палпация на гърдите безболезнена. Гръдният кош е еластичен, гласовото треперене се усеща с еднаква сила в симетрични области. Хрипа и крепитации не. При перкусия над предната, страничната и задната част на белите дробове в симетрични зони, перкусионният звук е белодробен. При топографска перкусия не са открити аномалии. При аускултация на белите дробове - определя се чрез физиологично везикулно дишане през предната, страничната и задната част на белите дробове. Допълнителен дихателен шум не е открит. При изучаване на бронхофонията над симетрични части на белите дробове се чуват същите нечетливи звуци, което съответства на нормата.

Коремни органи.

Миризмата от устата е нормална. Лигавицата на устата, венците - бледо розов цвят, чиста, нормална влажност. Лигавицата на бузите, устните, твърдото небце е розово. Зъби - неверни. Език - нормални размери, влажен, чист; белези на зъбите по ръба на езика, пукнатини, язви, възрастови петна не бяха открити. Зев, мига без промени. Коремът на нормалната форма, конфигурация. Не е открита асиметрия, изпъкналост, венозни колатерали, видима перисталтика. Мускулното напрежение на предната коремна стена не е определено. При инспектиране на областта на стомаха не са отбелязани промени. При перкусия долната граница се определя на 3 см над пъпа, което се потвърждава от аускултофрицията. При палпация течността в коремната кухина не се определя от флуктуационния метод. Състоянието на пъпа, бялата линия, ингвиналните пръстени остават непроменени. По-голямата кривина е разположена на 3 см над пъпа, стомашната стена е плоска, еластична, подвижна, безболезнена. При повърхностна лека палпация на корема няма болка. При дълбока палпация на дебелото черво: сигмоидният дебело черво се намира правилно, с диаметър 2 см, еластичен, стената е гладка, равна, подвижна, безболезнена, без тътен. Цекум - разположен е правилно, диаметър 3 см, еластичен, стената е гладка, гладка, подвижна, безболезнена, без тътен. Напречно, дебелото черво е 2 cm над пъпа, 3 cm в диаметър, еластично, стената е гладка, равна, подвижна, безболезнена, няма тътен. Възходящата част на дебелото черво е правилно разположена, с диаметър 2,5 cm, еластична, стената е гладка, равна, подвижна, безболезнена, няма тътен. Спускащата се секция е разположена правилно, диаметърът е 2 см, еластичен, стената е гладка, равна, подвижна, безболезнена, няма тътен. Панкреасът не е осезаем, което е норма. Типичните точки са безболезнени. Когато се установи перкусия на черния дроб:

относителна горна граница по протежението на linea clavicularis dextra - средата на VI ребро;

абсолютна тъпота по линията clavicularis dextra от горния долен ръб на реброто VI;

граничната линия linea clavicularis dextra на дъното съвпада с ръба на крайбрежната дъга;

горната граница по протежение на linea mediana anterior е основата на мечовидния процес;

долната граница по протежение на linea mediana anterior - между горната и средната трета от разстоянието от пъпа до основата на мечовидния процес;

ляв край по крайбрежната арка - linea parasternalis sinistra.

Ординатите на Курлов са 10, 9 и 8 см. При повърхностна палпация на черния дроб не е установена болка. С дълбоко - дълбоко дишане, ръбът на черния дроб излиза от ръба на крайбрежната дъга с 0,5 см по линията clavicularis dextra. Краят на черния дроб е еластичен, гладък, остър, гладък, безболезнен. При наблюдение от областта на жлъчния мехур не са открити промени. Палпация безболезнена (симптом Курвуазие - отрицателен). Симптоми Захариен-Мендел, Образцова-Мер, Ортнер, френик-симптом отрицателен. Далакът не е палпиращ, което е нормално. При идентифициране на перкусия:

горната граница на linea axillaris medialis sinistra е деветият ръб;

долна граница на linea axillaris medialis sinistra - XI край;

задния горен полюс - Linea scapularis sinistra;

преден полюс Linea costoarticularis.

Диаметърът на далака - 6 см, длинник - 12 см.

Бъбреци и пикочни пътища.

Когато се наблюдава от бъбречната област, не са идентифицирани признаци. Левият и десният бъбреци в хоризонтално и вертикално положение не са осезаеми. Симптом на Пастернак е отрицателен. Пикочният мехур не е дефиниран, перкусионният звук е над пубиса без притъпяване.

Мускулите на крайниците и ствола се развиват задоволително, тонусът и силата са запазени. Костната система се формира правилно. Деформации на черепа, гръдния кош, таза и тръбните кости не са. Нос не. Позата е правилна. Палпацията и перкусията на костите са безболезнени. Всички стави не се увеличават, нямат ограничения на пасивни и активни движения, болки по време на движения, хрускам, промени в конфигурацията, хиперемия и подуване на близките меки тъкани.

Интелект, реч, мимикрия - нормално. Асиметрия на лицето, гладкост на назолабиалната гънка, без отклонение на езика встрани. Ширината и еднородността на вътрешните пукнатини са непроменени. Учениците се движат синхронно, реакцията към светлината и настаняването е еднаква, нормална. Походка нормална. В позата на Ромберг е стабилна. Дермографизъм - бял, устойчив. Движението е координирано, уверено. Болката и тактилната чувствителност не се променят. Общото треперене на пръстите на протегнати ръце не е така.

Органите за вътрешна секреция.

Хипофизната жлеза. Хипоталамус: растежът на пациента е нормален. Ускорения и забавяне на растежа не отбелязаха. През последния месец загуби в маса от 7 кг. Тялото е пропорционално. Апетитът не се променя. Жажда, количеството течност, което пиете до 3 литра на ден. Полиурия, урината до 2 литра. Няма промени от страна на млечните жлези.

Щитовидната жлеза: степента на щитовидната жлеза I, консистенцията не се променя, местоположението на цервикалната, повърхността е гладка. Палпиране безболезнено. Лимфните жлези на шията са непроменени. Екзофталмос, птоза, оток, страбизъм, трофични увреждания на очите, тремор на цялото тяло или отделните му части отсъстват. Учениците са нормални.

Щитовидните жлези: мускулна норматония. Повишаването на възбудимостта на нервно-мускулния апарат, симптомите на Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann отсъстват. Не се наблюдават трофични промени в ноктите, косата, зъбите, костната деформация.

Надбъбречни жлези: равномерно разпределение на мастната тъкан. Пигментация, вирилизация, загуба на коса не се наблюдава.

Гонади: не се наблюдават промени в гениталиите. Гласът е обикновен. Женски растеж на косата. Млечните жлези с нормален размер. Отсъства маточно кървене.

Диабет тип II

Анамнеза на заболяването на пациента, оплаквания при приемане. План за проверка на колелото на пациента, анализ на резултатите. Обосновка за диагнозата: диабетна микроангиопатия на долните крайници. Планът за лечение на това заболяване, прогнозата за живота.

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.

Публикувано на http://www.allbest.ru/

Държавно учебно заведение за висше професионално образование

"Саратовски държавен медицински университет

към тях. VI Федерална агенция за здравеопазване и социално развитие

(ГОУ ВПО Саратовски държавен медицински университет VI Разумовски Росздрав)

Ръководител на катедрата: Д.М., Проф. Родионова Т.И.

Възраст: 78 години (02.08. 1934)

Основната клинична диагноза: захарен диабет тип II, първоначално идентифициран, етап на декомпенсация на метаболитни процеси.

Усложнения: Хронична церебрална исхемия със смесен произход. Диабетната ретинопатия е непролиферативна фаза. Диабетна микроангиопатия на долните крайници. Дистална диабетна полиневропатия. Мастна хепатоза.

Свързани: Артериална хипертония степен 3, риск 4. Атеросклероза на аортата, коронарните, мозъчните съдове. Състояние след резекция на лявата гърда през 2005 г. по отношение на рак с последваща химиотерапия.

Предистория: Степента на затлъстяване IIа.

2. Възраст: 78 години (02.08.1934)

4. Адрес: Саратов.

5. Професия: пенсионер

6. Дата на допускане в клиниката: 12.10.12.

7. Каква е медицинската институция, изпратена в клиниката: клиника в мястото на пребиваване

8. Диагнозата на изпращащата медицинска институция: диабет тип II, първоначално идентифициран, стадий на декомпенсация на метаболитни процеси.

9. Клинична диагноза:

Първичен: захарен диабет тип II, първоначално идентифициран, етап на декомпенсация на метаболитните процеси.

Свързани: CHD. Артериална хипертония 3 градуса, риск 4. Атеросклероза на аортата, коронарните, мозъчните съдове. Състояние след резекция на лявата гърда през 2005 г. по отношение на рак с последваща химиотерапия.

Предшестващо състояние: Степен на затлъстяване IIa.

· При приемане, пациентът се оплаква от сухота в устата, постоянна жажда, повишено уриниране, включително нощно уриниране, увеличаване на обема на урината, повишаване на кръвната захар до 12 mmol / l;

Сърбеж в областта на слабините.

· Болка, изтръпване и студ на краката;

• Нарушение на паметта, повтарящи се главоболия без ясна локализация, замаяност;

· Загуба на апетит, загуба на тегло от 7 kg през последните 3 месеца, обща слабост.

Счита се за пациент от юни 2012 г., когато за пръв път започна да отбелязва горните оплаквания. Симптомите се развиват постепенно. В началото на лятото оплакванията бяха изразени умерено, тя не отиде при лекаря.

В началото на октомври състоянието на пациента се влоши значително (слабост се повиши, загуба на тегло е 7 kg, жаждата започва да се нарушава много по-често, уринирането става често до 15 пъти на ден, 3 от тях през нощта, сърбеж се появява в слабините).

С тези оплаквания пациентът се обръща към клиниката по мястото на пребиваване. Окръжният лекар беше предписан лабораторни методи за изследване и повишаване на нивото на гликемия до 14 mmol / l и наличието на ацетон в урината (+). Диагнозата е поставена: захарен диабет тип II, първоначално идентифициран, стадий на декомпенсация на метаболитни процеси. 12.10.12g. пациентът е изпратен за хоспитализация в 9GKB, отдел за ендокринология за спешни показания.

Пациентът живее в Саратов, в собствения си апартамент. Не работи Менструацията от 18-годишна възраст е безболезнена. Менопауза с 44 години. При 2 бременности, 2 завършва с неотложни раждания. Отглеждат се и се развиват според възрастта им.

Място на работа: пенсиониран.

Проф През целия работен период няма вреда.

От минали болести той отбелязва OAR, грип.

Туберкулоза, сифилис, хепатит, ХИВ отрича.

Алергичната история не е обременена.

Наследствени заболявания в семейството.

При контакт с инфекциозни пациенти не е имало.

Не бяха извършени кръвопреливания.

Хирургия: резекция на лявата гърда през 2005 г. за рак, последвана от химиотерапия.

Съпътстващи заболявания: Артериална хипертония от 3 градуса, риск 4 се поставя на 55-годишна възраст от общопрактикуващ лекар в клиника по местоживеене, предписано лекарство. Той постоянно приема антихипертензивни лекарства (не си спомня името). Сърдечни удари, инсулти не бяха.

Обективно изследване на пациента

По време на наблюдението състоянието на пациента е сравнително задоволително. Съзнанието е ясно. Позиция: активна. Изразът на лицето и очите е уморен.

Височина: 150кг., Тегло - 68.7 кг. BMI = 30,5. Телесна температура 36,6 ° C

Кожата и видимите лигавици с нормален цвят, без патологичен обрив и пигментация, намалява тургора на кожата.

Промяна на трофизма на кожата на крайниците: кожата е суха, ръцете и краката са хладни на допир.

Състоянието на ноктите и косата: крехки нокти, удебеляване. Косата е тънка.

Лимфните възли не са осезаеми.

Подкожната мастна тъкан е прекалено развита, равномерно разпределена. Няма оток.

Мускулна система: няма патология.

Няма патологични изкривявания на гръбначния стълб, няма деформация на тазовите кости Движението във всички стави е безболезнено, изцяло.

Сърдечно-съдова система

Формата на гърдите в сърцето не се променя. Сърдечна гърбица, "танцуваща каротида", подуване на вратните вени, както и епигастрична пулсация, липсват. Пулс 88 на минута.

Пулс 90 удара / мин, ритмичен, пълен, добър размер, не е напрегнат. Определя се пулсация на периферните артерии.

Апикален импулс в 5-то междуребрено пространство 2 cm навън от лявата средно-ключична линия. Разпилен апикален импулс, висок. Сърдечен импулс, систоличен, диастоличен тремор не се определя от палпацията.

Граници на относителната сърдечна тъпота:

Вдясно - 4 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост.

Горна - между лявата околодрудна и гръдната линии на ниво 3 междуребрено пространство.

Ляво - 5 междуребрено пространство 2 cm навън от лявата средно - ключична линия.

HELL -160/90. Над всички аускултантни точки ритмичните тонове се заглушават. 1 тон на върха и в точката на слушане на трикуспидалната клапа по-силна и по-дълга от 2 тона, 2 тона в точката на слушане на аортата и белодробния ствол по-силно 1. Не се чуват патологични тонове и шумове.

Видът на дишането е гърдите, няма ограничения върху подвижността на гръдната стена. В момента на куриране няма задух. Дишането през носа не е трудно. Вид на диафрагменото дишане. NPV 16 движения в минута. Формата на гръдния кош е хиперстенична, няма деформация, безболезнена при палпация, дясната и лявата половини са равномерно включени в акта на дишане. Перкусията се определя от ясен белодробен звук. При аускултация се чуваше везикулозно дишане, липсваха хрипове, височина на стояне на върховете на белите дробове 3 см отпред, 6 см зад, кренижкото поле 7 см.

Сравнителни перкусии: върху симетричните части на гръдния звук със същия обем, ясно белодробно

долния бял дроб

Предна аксиларна линия

Средна аксиларна линия

Задна аксиларна линия

Спинозен процес на XI гръден прешлен

Слизестата мембрана на бузите на мекото и твърдото небце, задната част на фаринкса, небцето арки: розово, влажно, ясно. Сливиците не излизат отвъд небцето. Устната кухина се почиства. Венците не се променят. Език с бял цъфтеж, сух в основата. Стомахът е симетричен, активно, равномерно, участва в дишането. Видима перисталтика, херниални издатини и удължаване на коремната вена не са дефинирани. Столът е редовно декориран.

При повърхностна палпация коремът е мек, болезнен в областта на десния хипохондрий, отсъства дивергенцията на коремните мускули, не се удължава пъпният пръстен. Перитонеалните симптоми са отрицателни. Перисталтиката е спасена.

С дълбока палпация в лявата илиачна област се определя с цилиндрична форма, плътна еластична консистенция на сигмоидния дебело черво във формата на гладка, умерено плътна корда, с диаметър 1,5 см. Безболезнено, лесно изместено. В дясната илеарна област, сляпото черво се палпира под формата на гладък, меко-еластичен цилиндър безболезнен. Напречно, дебелото черво се определя в областта на пъпната връв под формата на напречно разположено дъгообразно извит надолу, умерено гъст цилиндър с диаметър 2,5 см. Шумът се разпръсква върху стомаха на гладно, не се открива ударния метод.

При дълбока палпация: ръбът на черния дроб изпъкна на 0.5 см от краищата на десния край на арката.

Палпация на жлъчния мехур - палпацията на жлъчния мехур не се определя. При дълбока палпация на далака не се определя.

Столът е ежедневно, декориран.

При проверка на лумбалната област не е установено зачервяване, подуване, болка. Няма напрежение в лумбалния мускул. Симптомът е отрицателен от двете страни. Бъбреците не са дефинирани. Уриниране безболезнено, често. Никтурия.

Нервна система и сетивни органи

Съзнанието е спасено. Ориентирано във времето и пространството. Психозите отсъстват. Поведението е активно. Общителен. Рефлексите (фарингеален, абдоминален, сухожилен-периостален: лакът, коляно, ахил) не са нарушени. Отсъстват симптоми на менингията (схванат врат, симптом на Керниг, Брудзински).

Учениците с нормална форма, размер отговарят добре на светлина. Движението на очите в пълен размер.

Няма нарушение на съня. Памет: намалена. Повтарящото се главоболие протича без ясна локализация. Зрението е намалено, слухът, обонянието не са счупени. В Ромберг позицията е стабилна.

Изграждане: хиперстеничен. Подкожната - мастна тъкан е прекалено развита, равномерно разпределена.

Височина: 150кг., Тегло - 68.7 кг. BMI = 30,5

Женски растеж на косата.

Щитовидната жлеза не е увеличена. Екзофталмос отсъства.

Налице е нарушение на чувствителността на вида на "ръкавиците и чорапите", чувствителността на тактила е намалена.

Намалена тактилна и температурна чувствителност на пръстите.

Обиколка на талията 118 cm, обиколка на бедрото 116. ОТ / OB = 0.99.

Систолично кръвно налягане на краката 110 mm. Hg. Чл.

Първичен: захарен диабет тип II, първоначално идентифициран, етап на декомпенсация на метаболитните процеси.

Предистория: Степента на затлъстяване IIа.

1. Кръвната захар на празен стомах (2 пъти седмично)

2. Гликемичен профил

3. Пълна кръвна картина (в динамика)

4. Захар в дневната урина (2 пъти седмично),

5. Серумен холестерол, липиден профил

6. Трансаминази (разделени и аланин в серум)

7. Карбамид, креатинин.

9. Качество на ацетон в урината

10. Общ анализ на урина (в динамика)

11. Дело според Нечипоренко, Зимницки.

12. Серумен билирубин и неговите фракции

14. Реовазография на долните крайници;

15. УЗИ в комплекс (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак);

17. Консултация със специалисти: t

1. Режим: неподвижен

2. Таблица № 9 (диетична терапия)

3. Таблетки за понижаване на глюкозата.

4. Антихипертензивни лекарства (за лечение на хипертония) t

5. Препарати от алфа-липоева киселина (лечение на полиневропатия)

6. Ноотропи (лечение на HIHM)

7. Антиагрегираща терапия

9. Посетете "Училището по диабет"

Данни за допълнителни методи за изследване и консултиране на лекари от други специалности

10.12.12. Изследване на кръвната захар

Кръвна захар: 17.6 mmol / l

Тестване на урината за захар и ацетон:

Захар в урината: 3 g / l

Цвят: светложълт

Епител: плосък: значим

Еритроцити: 8-10 модифицирани в p / s

Бели кръвни клетки: 7.2 * 109 / l

Тромбоцити: 307 хиляди

Неутрофилите. пръчки: 0

Неутрофилите. сегмент.: 69

Кръвна захар 16.30: 12. mmol / l

Кръвна захар 22.00: 13.3 mmol / l

Кръвни тестове за RMP: отрицателни.

Биохимичен кръвен тест:

общ протеин - 60g / l

карбамид - 7,7 mmol / l

креатинин - 114 µmol / l

общ билирубин 14 µmol / l

направо: 4 µmol / l

индиректно 10 µmol / l

Общ холестерол: 6.2 mmol / l

Пикочна киселина: 357 микромола на литър

13. 10.12. Гликемичен профил

Кръвна захар 07.00: 9.4 mmol / l

Кръвна захар 12,00: 13,2 mmol / l

Кръвна захар 16.30: 15.0 mmol / 1

Кръвна захар 22.00: 13.6 mmol / l

Уринен ацетон - отрицателен

Изрязване за i / g и фекалиите за i / g по метода Калантарян (отрицателен)

Проучване на cr. за RMP-EM за сифилис с карта. антиген (отрицателен)

14. 10.12 Уринен ацетон: Отрицателен

Кръвна захар 12,00: 7,4 mmol / l

Кръвна захар 16.30: 11.4 mmol / l

Кръвна захар 22.00: 7.6 mmol / l

10/15/12 Ацетон в урината: отрицателен

Изследване на кръвната захар

Кръвна захар: 6,6 mmol / l

Доказателство на Нечипоренко

Левкоцити: 1250 единици / ml

Еритроцити: 0 u / ml

10/17/12 Зимницки тест на урината:

06.00-09.00: количество 200 мл., Специфично тегло: 1010

09.00-12.00: количество от 200 мл., Специфично тегло: 1012

12.00-15.00: количество 200 ml. Специфично тегло 1013

15.00-18.00: количество 200 ml, специфично тегло 1012

18.00-21.00: сумата от 200ml., Делът на 1011

21.00-00.00: брой 100 ml., Делът на 1013

00.00-03.00: брой 100 мл., Делът на 1012

03.00-06.00: количество 200 ml, специфично тегло 1013

Дневна диуреза 800 мл.

Нощна диуреза 600 мл.

Общо диуреза: 1400 ml.

Цвят: светложълт

Епител: плосък: значим

10.15.12. Реовазография на долните крайници: Заключение: Вид на кръвообращението: главен във всички сегменти. Пулсовият обем на кръвта е значително намален в стъпалото отдясно, в долния крак вдясно. Асиметрията на пълненето на кръвта в пищялите (от лявата страна е по-малка, отколкото вдясно с 40%) и в краката (отляво е по-малка, отколкото в дясно на 26%). Съотношението на кръвоносния пълнеж на крака / пищяла отдясно е 1,35 (N = 1,4-1,6). Регионалната съдова резистентност се увеличава в долната част на крака и стъпалото отдясно, пониженото стъпало в ляво и нормално в долния крак отляво.

ЕКГ: Заключение: Ритъмът е правилен, синус. HR 77 удара в минута. Електрическата ос на сърцето е хоризонтална. Нарушаване на интравентрикуларната проводимост. Умерени промени в Т вълната в миокарда на лявата камера.

Заключение: Ултразвукови признаци на мастна хепатоза. Издърпване в шията на жлъчния мехур. Дифузни промени на панкреаса. Двустранна хидрокаликоза.

Консултация с невролог: оплаквания от нарушение на паметта, повтарящи се главоболия без ясна локализация, изтръпване на ръцете и краката. Изследван е анамнеза. Обективно: съзнанието е ясно, контактно. Запазена е миризмата. Визията е намалена, цветното възприятие е непокътнато. Учениците D = S, реакцията на светлината е жива, очните прорези D = S, движението на очните ябълки в пълен обем. Сближаване, спасяване на настаняване. Чувствителност на лицето спасени, роговицата, конюнктивални рефлекси спасени. Назолабиална, фронтална гънки D = S; няма асиметрия при затваряне на очите и усмивка на зъбите. Слухът е нормален. Поглъщането свободно, рефлексно от мекото небце и задната стена на фаринкса се запазва. Език в средната линия, никаква езикова атрофия. Чувствителност: Хепестезия на полиневритен тип (под формата на "ръкавици" и "чорапи"). Двигателна сфера: активни движения в пълен обем, мускулна сила 5 точки, мускулен тонус не се променя. Мускулната атрофия не е такава. Сухожилен и периостален рефлекси D = S. Коремна D = S. Няма патологични рефлекси. В позата на Ромберг е стабилно..

Диагноза: Хронична церебрална исхемия със смесен произход (атеросклеротичен, диабетичен и хипертензивен произход). Дистална диабетна симетрична полиневропатия сензорно-моторна фаза. Препоръчва се: 1. Piracetam 20% -10.0 V 1 път на ден No. 5, след това Mexidol 125 mg 3 пъти дневно в продължение на 1 месец.

Консултация със съдов хирург: оплаквания от болка, изтръпване на долните крайници. С данните RVG са запознати. Status localis: артериална циркулация в крайниците на основния тип, компенсирана. Признаци на диабетна ангиопатия - запазва се, намалява вълнението по периферията.

Диагноза: Диабетна микроангиопатия на долните крайници.

Препоръчва се: Амбулаторни таблетки Doxy-hem 0.5 към 1 таб. 2 / d за 4 месеца

Консултация с офталмолог: Зеницата се разширява медикаментозно (Sol. Mydriacili 0.5%). Ou: Спокойно. Роговицата е прозрачна. Рефлексно очно основа розово. Очното дъно: зрителният диск, бледо розови, ясни граници. Артериите са стеснени, неравномерни, изкривени. Вените са разширени.

Диагноза: Диабетна ретинопатия непролиферативна фаза.

Препоръчва се: Наблюдение от офталмолог на мястото на пребиваване.

Основната диагноза: захарен диабет тип II, първоначално идентифицирани, етап на декомпенсация на метаболитни процеси.

Предистория: Степента на затлъстяване IIа.

Когато видяното съзнание е ясно, държавата е по-близо до задоволително.

Оплаквания от жажда, сухота в устата, главоболие. Кожата е чиста, с нормален цвят и влага.

Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. Везикулозно дишане, без хрипове. NPV 18 на минута

Палпацията на корема е безболезнена във всички части на корема.

Нат. изпращания не са счупени

3. Rp: Tab. Амарил 0.001 №20

D.S. Отвътре 2 таблетки 1 p / ден. Точно преди закуска.

4. Rp: Tab. Метформин 0.5 №20

D.S. Вътре. 1 т. 2р / сек по време на хранене. Сутрин и вечер.

5. Tab. Captoprili 0.025 №10

D.S. Вътре. На 1 т. 2р / д. Един час преди хранене.

6. Тиогама 600 mg. + натриев хлорид 0,9% 200 ml. интравенозно капе 1 път дневно в 10.00 часа.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Вътрешно 1. таблетка 1 път на ден в 18.00 часа.

8. Rp: Sol. Пирацетам 20% - 5 ml. D.S. Въведете интравенозно 2 ампули 1 път дневно в 10.00 часа.

9. Rp: Tab. Синвастатини 0.01 №20

D.S. Вътре. 1 т. 1 п / с. Вечерта.

Когато видяното съзнание е ясно, държавата е по-близо до задоволително.

Няма оплаквания. Кожата е чиста, с нормален цвят и влага.

Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. Везикулозно дишане, без хрипове. NPV 17 в минута

Палпацията на корема е безболезнена във всички части на корема.

Нат. изпращания не са счупени

3. Rp: Tab. Амарил 0.001 №20

D.S. Отвътре 2 таблетки 1 p / ден. Точно преди закуска.

4. Rp: Tab. Метформин 0.5 №20

D.S. Вътре. 1 т. 2р / сек по време на хранене. Сутрин и вечер.

5. Tab. Captoprili 0.025 №10

D.S. Вътре. На 1 т. 2р / д. Един час преди хранене.

6. Тиогама 600 mg. + натриев хлорид 0,9% 200 ml. интравенозно капе 1 път дневно в 10.00 часа.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Вътрешно 1. таблетка 1 път на ден в 18.00 часа.

8. Rp: Sol. Пирацетам 20% - 5 ml. D.S. Въведете интравенозно 2 ампули 1 път дневно в 10.00 часа.

9. Rp: Tab. Синвастатини 0.01 №20

D.S. Вътре. 1 т. 1 п / с. Вечерта.

Когато видяното съзнание е ясно, държавата е по-близо до задоволително.

Няма оплаквания. Кожата е чиста, с нормален цвят и влага.

Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. Везикулозно дишане, без хрипове. NPV 19 на минута

Палпацията на корема е безболезнена във всички части на корема.

Нат. изпращания не са счупени

3. Rp: Tab. Амарил 0.001 №20

D.S. Отвътре 2 таблетки 1 p / ден. Точно преди закуска.

4. Rp: Tab. Метформин 0.5 №20

D.S. Вътре. 1 т. 2р / сек по време на хранене. Сутрин и вечер.

5. Tab. Captoprili 0.025 №10

D.S. Вътре. На 1 т. 2р / д. Един час преди хранене.

6. Тиогама 600 mg. + натриев хлорид 0,9% 200 ml. интравенозно капе 1 път дневно в 10.00 часа.

7. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Вътрешно 1. таблетка 1 път на ден в 18.00 часа.

8. Rp: Sol. Пирацетам 20% - 5 ml. D.S. Въведете интравенозно 2 ампули 1 път дневно в 10.00 часа.

9. Rp: Tab. Синвастатини 0.01 №20

D.S. Вътре. 1 т. 1 п / с. Вечерта.

Динамика: положителна (без оплаквания).

диабетна микроангиопатия крайник

ХХХ, на 78 години се лекува в департамента по ендокринология на КГБ от 12.10 с диагноза:

Първичен: захарен диабет тип II, първоначално идентифициран, етап на декомпенсация на метаболитните процеси.

Предистория: Степента на затлъстяване IIа.

Диагнозата захарен диабет се прави на базата на диабетни оплаквания на сухота в устата, жажда, повишено уриниране, нощно уриниране, увеличаване на обема на урината; сърбеж в слабините, кръвната захар се повишава до 12 mmol / l. Рисковите фактори за това заболяване са:

Хиподинамия, наличието на случаи на заболяване в семейството, затлъстяване, стрес, хипертония, тежка бременност и раждане. (висока вода, големи плодове).

При този пациент рисковите фактори са: Хиподинамия, затлъстяване от степен IIa, артериална хипертония (за дълго време).

· Тип II се определя въз основа на възрастта, в която се проявява заболяването (78 години), заболяването се развива постепенно, клиниката се изтрива, протичането на заболяването се скрива (в началото на лятото оплакванията се изразяват умерено, от началото на октомври състоянието на пациента се влошава значително (слабост се увеличава, жаждата се влошава) притеснява постоянно, често уриниране до 15 пъти на ден, от които 3 пъти през нощта, сърбеж се появява в слабините.

· За първи път в поликлиниката са разкрити заболявания по местоживеене на 12 октомври, 12 год. Според глюкозата на пациента. Те възлизат на 12 mmol / l.

· Декомпенсацията на заболяването е установена на базата на глюкоза на гладно в капилярна кръв 9,7 mmol / l, постпартична 15,0 mmol / l, преди лягане 13,6 mmol / l.

Усложнения при диабет:

• Хронична церебрална исхемия със смесен произход (атеросклеротична, хипертонична, диабетична) е направена въз основа на оплакванията на пациента за персистиращо главоболие без ясна локализация, замаяност, заключение от изследване на невролог (загуба на памет), обективни данни от изследването.

Диабетна ретинопатия непролиферативна фаза се основава на обективно изследване (намалено зрение), заключение на офталмологичен преглед (OU: Calm. Прозрачна роговица. Рефлекс от фундус. Вените са разширени

· Диабетна микроангиопатия на долните крайници се основава на обективно изследване (кожата е студена на допир), данни от изследването на съдовия хирург: Status localis: кръвообръщението на крайниците на основния тип, компенсирано. Признаци на диабетна ангиопатия - запазва се, редуцира и резултира пулсации в периферията: реовазография на долните крайници: заключение: Пулсовият обем е значително намален в стъпалото отдясно, в пищялото отдясно. Асиметрията на пълненето на кръвта в пищялите (от лявата страна е по-малка, отколкото вдясно с 40%) и в краката (отляво е по-малка, отколкото в дясно на 26%). Съотношението на кръвоносния пълнеж на крака / пищяла отдясно е 1,35 (N = 1,4-1,6). Регионалната съдова резистентност се увеличава в долната част на крака и стъпалото отдясно, пониженото стъпало в ляво и нормално в долния крак отляво.

· Дисталната диабетна полиневропатия се основава на оплакванията на пациента за болка, изтръпване и студенина на краката; обективни данни от изследването (Наблюдава се нарушение на чувствителността на типа "ръкавици и чорапи", чувствителността на тактила се намалява).

· Мастната хепатоза се основава на данни от ултразвук и обективно изследване на пациента (черният дроб изпъкна на 0.5 см от ръба на десния край на ребрата).

· Свързани: Артериална хипертония от 3 градуса, риск 4. Атеросклероза на аортата, коронарните, мозъчните съдове. Състояние след резекция на лявата гърда през 2005 г. по отношение на рак с последваща химиотерапия.

· Контекст: степен II на затлъстяване (BMI 30.5).

По време на престоя в болницата състоянието на пациента се подобри (оплаквания като сухота в устата, постоянна жажда, често уриниране, включително нощни, увеличен обем на урината, сърбеж в областта на слабините, болка, изтръпване и студени крака - изчезна)

По време на престоя си в болницата пациентът получава следното лечение:

2. Rp: Tab. Амарил 0.001 №20

D.S. Отвътре 2 таблетки 1 p / ден. Точно преди закуска.

3. Rp: Tab. Метформин 0.5 №20

D.S. Вътре. 1 т. 2р / сек по време на хранене. Сутрин и вечер.

4. Tab. Captoprili 0.025 №10

D.S. Вътре. На 1 т. 2р / д. Един час преди хранене.

5. Тиогама 600 mg. + натриев хлорид 0,9% 200 ml. интравенозно капе 1 път дневно в 10.00 часа.

6. Rp: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Вътрешно 1. таблетка 1 път на ден в 18.00 часа.

7. Rp. Пирацетам 20% - 5 ml. D.S. Въведете интравенозно 2 ампули 1 път дневно в 10.00 часа.

8. Rp: Tab. Синвастатини 0.01 №20

D.S. Вътре. 1 т. 1 п / с. Вечерта

9. Училищен диабет.

Прогноза за цял живот

· Относително благоприятно за живота поради късна диагностика на заболяването и наличието на голям брой усложнения;

· Социално благоприятно (нарушение на адаптивната функция, това заболяване не води до социален начин на живот).

· Спазване на хипокалорична диета (1600 ккал) с ограничаване на консумацията на наситени мазнини, намаляване на консумацията на холестерол (по-малко от 300 мг на ден), използване на продукти с високо съдържание на фибри. Храните се фракционират до 4-5 пъти на ден. Ограничаване на приема на сол и алкохол.

· Спазване на използването на таблетки за понижаване на захарта;

· Контрол на нивото на кръвната захар 1 път на ден и 4 пъти на ден 3 пъти седмично.

· Профилактика на усложненията (приемане на алфа-липоева киселина, ноотропи, витамини от група В6, антихипертензивни лекарства).

· Наблюдение от ендокринолог, кардиолог, невролог, офталмолог и общопрактикуващ лекар в клиника в общността

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Въз основа на данните от външен преглед, обективно изследване на вътрешните органи на пациента и резултатите от лабораторни и инструментални изследвания, се прави клинична диагноза - захарен диабет и неговата обосновка. План за лечение Прогноза за живота.

история на случаите [19,6 K], добавена 18.05.2015

Жалби на пациента върху здравето при приемане. Етиологията на заболяването, диференциалната диагноза и обосновката на клиничната диагноза въз основа на резултатите от изследването на пациента и лабораторните изследвания. Лечение на диабет и дневник на лечението.

история на случаите [44,0 К], добавена на 06/02/2015

Анамнеза на живота на пациента, оплакванията му при приемане. План за изследване на пациента, оценка на неговите резултати. Обосновка на диагнозата - синдром на Гилен-Баре. Етиология и патогенеза на заболяването, определяне на методи за лечение на пациент. По-нататъшна прогноза на заболяването.

история на случаите [44,4 K], добавена 11.01.2013

Жалби на пациента по време на надзора. Анамнеза на живота и болестта. Общ преглед на пациента. Диагноза: диабет тип 1. Съпътстваща диагноза: хроничен хепатит С. Лечение на основното заболяване и усложнения: диета и инсулинова терапия.

история на случаите [55,0 К], добавена на 11/05/2015

Типични оплаквания от диабет. Особености на проява на диабетна микроангиопатия и диабетна ангиопатия на долните крайници. Препоръки за хранене при диабет. Планирайте изследването на пациента. Характеристики на лечението на диабета.

история на случаите [29.0 K], добавена 11.03.2014

Жалби на пациенти при приемане. Анамнеза на живота и болестта. Анализ на резултатите от лабораторни и инструментални изследвания. Обосновка за диагностициране на токсикоинфекцията, причинена от храни. Разработване на план за лечение на пациента, методи за превенция и прогноза на заболяването.

история на случаите [29.4 K], добавена 12/08/2015

Жалби на пациента при приемане, история на живота и болест. Цялостно проучване на общото състояние на пациента. Анализ на резултатите от изследванията. Обосновка на диагнозата - атеросклероза на артериите на долните крайници, синдром на Leriche. Разработване на план за лечение.

история на случаите [29,8 K], добавена на 29.10.2013

Медицинска история на живота и заболяване на пациента, оплаквания при прием. Цялостно проучване на пациента. Обосновка на диагнозата - остър коронарен синдром, хипертония, III степен, III етап. План за лечение на пациента и прогноза за живота.

история на случаите [43,3 K], добавена 28.01.2013

Жалби на пациента при приемане в болницата. Общо състояние и резултати от изследване на органи и системи на пациента, лабораторни и инструментални данни. Обосновка за клиничната диагноза на захарен диабет тип II. Лечение на заболяването.

история на случаите [22.2 K], добавен 03/03/2015

Жалби на пациента при приемане, история на живота и болест. План за изследване и диагностика на заболяването. Обосновката за клиничната диагноза - дясно-интензивна ингвинална херния, рецидив. Етиология, патогенеза, лечение и профилактика на заболяването.

история на случаите [32,1 K], добавен 12/04/2012

Пълна история на новооткрития диабет тип 2 при жена

Пациентът

оплаквания

Медицинска история на заболяването

Анамнеза на живота на пациента

Обща инспекция

Анализи на данни и специални изследвания

Данни от инструментални изследвания

Предварителна диагноза

Обосновка на диагнозата

лечение

Нормализиране на кръвното налягане

Свързани видеоклипове

История на случаяЗахарен диабет тип II, средна тежест, субкомпенсиран

Диабет тип II

Диабет тип II

Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.

Подобни документи

Прочетете Повече За Диабет

Симптоми На Диабет

Гликемичен Индекс

История на случая
Захарен диабет тип II, средна тежест, субкомпенсиран