Съвременни методи за лечение на диабет тип 2

  • Предотвратяване

Основните принципи на лечението на захарен диабет тип 2 (DM-2):

  • обучение и самоконтрол;
  • диетична терапия;
  • измерена физическа активност;
  • Таблетки за намаляване на захарта (TSP);
  • инсулинова терапия (комбинирана или монотерапия).

Лечението с диабет-2 се предписва в случаите, когато хранителните интервенции и повишената физическа активност за 3 месеца не позволяват да се постигне целта за лечение на конкретен пациент.

Използването на TSP, като основен вид хипогликемична терапия на DM-2, е противопоказано при:

  • наличието на всички остри усложнения на захарен диабет (DM);
  • тежки поражения на черния дроб и бъбреците на всяка етиология, които се проявяват в нарушение на тяхната функция;
  • бременност;
  • раждане;
  • кърмене;
  • кръвни заболявания;
  • остри възпалителни заболявания;
  • органичен стадий на съдови усложнения при диабет;
  • хирургически интервенции;
  • прогресивна загуба на тегло.

Не се препоръчва употребата на TSP при хора с продължителен възпалителен процес във всеки орган.

Фармакотерапията на диабет тип 2 се основава на ефектите върху основните патогенетични връзки на заболяването: нарушение на секрецията на инсулин, инсулинова резистентност, повишено производство на глюкоза в черния дроб, глюкозна токсичност. Ефектът от най-често срещаните таблетки на понижаващите захарта лекарства се основава на включването на механизми за компенсиране на отрицателното въздействие на тези патологични фактори (Алгоритъм за лечение на пациенти с диабет тип 2 е показан на Фиг. 9.1).

Фигура 9.1. Алгоритъм за лечение на пациенти с DM-2

В съответствие с точките на прилагане, действията на CTP са разделени в три основни групи:

1) Повишаване на секрецията на инсулин: стимуланти на синтеза и / или освобождаване на инсулин чрез В-клетки - сулфонилурейни препарати (PSM), несулфонилурейни секретагоги (глиниди).
2) Намаляване на инсулиновата резистентност (повишаване на инсулиновата чувствителност): потискане на повишеното производство на чернодробна глюкоза и повишаване на усвояването на глюкозата от периферните тъкани. Те включват бигуанидите и тиазолиндионите (глитазони).
3) Потискане на абсорбцията на въглехидрати в червата: инхибитори на a-глюкозидазата (Таблица 9.1.).

Таблица 9.1. Механизмът на действие на перорални лекарства за понижаване на захарта

В момента тези групи лекарства включват:

1. Препарати от сулфанилуреа от второ поколение: t

  • глибенкламид (манинил 5 mg, манинил 3,5 mg, манинил 1,75 mg)
  • гликлазид (Diabeton MB)
  • глимепирид (Amaril)
  • гликвидон (Glurenorm)
  • глипизид (Glibenez-retard)

2. Несулфонилурейни секретагоги или прандиални гликемични регулатори (глиниди, меглитиниди):

  • репаглинид (Novonorm)
  • натеглинид (звезда)

3. Бигуаниди:

  • Метформин (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Тиазолидиндиони (глитазони): сенсибилизатори, способни да увеличат чувствителността на периферните тъкани към действието на инсулин:

  • Росиглитазон (Avandia)
  • Pioglitazon (Aktos)

5. А-глюкозидазни блокери:

Сулфонилурейни препарати

Механизмът на хипогликемичния ефект на PSM е да подобри синтеза на инсулин и секрецията на В-клетките на панкреаса, да намали чернодробната неоглукогенеза, да намали освобождаването на глюкоза от черния дроб и да увеличи инсулиновата чувствителност на инсулин-зависимите тъкани в резултат на ефектите върху рецепторите.

Понастоящем в клиничната практика се използва поколение PSM II, като в сравнение със сулфонилурейните лекарства от първото поколение (хлорпропамид, толбутамид, карбутамид) има редица предимства: те имат по-висока хипогликемична активност, имат по-малко странични ефекти, по-рядко взаимодействат с други лекарства, налични са в повече удобна форма. Показанията и противопоказанията за тяхното приемане са представени в таблица. 9.2.

Таблица 9.2. Показания и противопоказания за приемане на лекарства

Терапията за PSM започва с единична доза преди закуска (30 минути преди хранене) в най-ниската доза, ако е необходимо, постепенно увеличаване на интервалите от 5-7 дни, докато се постигне желаното намаляване на гликемията. Лекарство с по-бърза абсорбция (микронизиран глибенкламид - манин 1,75 mg, манин 3,5 mg) се приема 15 минути преди хранене. Лечението на TSP се препоръчва да започне с по-леки продукти, като гликлазид (диабетон MB) и едва по-късно да се премине към по-мощни лекарства (манин, амарил). PSM с кратка продължителност на действие (глипизид, гликлидон) може да бъде назначен незабавно 2-3 пъти на ден (Таблица 10).

Глибенкламид (манин, бетаназ, донил, еуглюкон) е най-често използваното сулфонилурейно лекарство. Той се метаболизира напълно в организма с образуването на активни и неактивни метаболити и има двоен път на екскреция (50% през бъбреците и значителна част от жлъчката). При наличие на бъбречна недостатъчност, неговото свързване с протеините се намалява (с хипоалбуминурия) и рискът от хипогликемия се увеличава.

Таблица 10. Характеризиране на дозите и прием на PSM

Глипизид (glibenez, glibenez retard) се метаболизира в черния дроб, за да образува неактивни метаболити, което намалява риска от хипогликемия. Предимството на глипизид е продължително освобождаване, че освобождаването на неговото активно вещество е постоянно и не зависи от приема на храна. Увеличаването на секрецията на инсулин по време на неговата употреба се проявява главно в отговор на приема на храна, което също намалява риска от хипогликемия.

Glimepirid (amaril) е нова таблетка на лекарството за намаляване на захарта, което понякога се нарича III поколение. Той има 100% бионаличност и прави селективен подбор на инсулин от В клетките само в отговор на приема на храна; не блокира намаляването на инсулиновата секреция по време на тренировка. Тези характеристики на глимепирид намаляват вероятността от хипогликемия. Лекарството има двоен път на екскреция: с урина и жлъчка.

Gliklazide (diabeton MB) също се характеризира с абсолютна бионаличност (97%) и се метаболизира в черния дроб без образуването на активни метаболити. Удължената форма на гликлазид - диабетон МВ (нова модифицирана форма на освобождаване) има способността бързо да се свързва бързо с ТСП рецепторите, което намалява вероятността от вторична резистентност и намалява риска от хипогликемия. В терапевтични дози това лекарство може да намали тежестта на оксидативния стрес. Тези характеристики на фармакокинетиката на диабетон MV позволяват употребата му при пациенти със сърдечни заболявания, бъбречни заболявания и пациенти в напреднала възраст.

Въпреки това, във всеки случай, дозата на PSM трябва да се подбира индивидуално, като се има предвид високия риск от хипогликемични състояния при възрастни хора.

Гликвидон се разпределя с две най-характерни черти: краткотрайно действие и минимално отстраняване през бъбреците (5%). 95% от лекарството се екскретира в жлъчката. Ефективно намалява нивото на гликемията на празен стомах и след хранене, а кратката продължителност на действието му улеснява управлението на показателите за гликемия и намалява риска от хипогликемия. Glurenorm е един от най-безопасните производни на сулфонилуреята и лекарството на избор при лечението на пациенти в напреднала възраст, пациенти със съпътстващо бъбречно заболяване и такива с преобладаване на постпрандиална хипергликемия.

Като се имат предвид клиничните особености на DM-2 в напреднала възраст, а именно, преобладаващото повишаване на постпрандиалната гликемия, водещо до висока смъртност от сърдечно-съдови усложнения, като цяло, назначаването на TSP е особено оправдано при пациенти в напреднала възраст.

На фона на употребата на сулфонилурейни лекарства може да предизвика нежелани реакции. Това се отнася предимно за развитието на хипогликемия. Освен това, има вероятност от стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, болка в епигастриума, по-рядко - поява на жълтеница, холестаза), алергични или токсични реакции (сърбеж, уртикария, ангиоедем, левко- и тромбоцитопения, агранулоцитоза, хемолитична анемия, васкулит). Има косвени доказателства за възможна кардиотоксичност на PSM.

В някои случаи, лечение с таблетки с понижаващи захарта лекарства може да се наблюдава резистентност към представителите на тази група. В случая, когато от първите дни на лечението се наблюдава отсъствие на очаквания понижаващ ефект на захарта, въпреки промяната на лекарствата и увеличаването на дневната доза до максимално възможното, става дума за първична резистентност към TSP. Като правило, неговата поява се дължи на намаляване на остатъчната секреция на собствения инсулин, което диктува необходимостта пациентът да се прехвърли на инсулинова терапия.

Продължителното използване на TSP (повече от 5 години) може да доведе до намаляване на чувствителността (вторична резистентност) към тях, което се причинява от намаляване на свързването на тези агенти към инсулинчувствителни рецептори на тъканите. При някои от тези пациенти предписването на инсулинова терапия за кратко време може да възстанови чувствителността на глюкозните рецептори и да ни позволи да се върнем към използването на PSM отново.

Вторичната резистентност към таблетките със захарно-редуциращи лекарства като цяло и сулфонилурейните лекарства, по-специално, може да възникне по редица причини: DM-1 (автоимунен) е погрешно диагностициран като диабет тип 2, няма използване на не-фармакологични средства за лечение на DM-2 (диетична терапия, физическа доза натоварване), използвани лекарства с хипергликемичен ефект (глюкокортикоиди, естроген, тиазидни диуретици в големи дози, L-тироксин).

Обострянето на съпътстващите заболявания или добавянето на интеркурентни заболявания може също да доведе до намаляване на чувствителността към TSP. След спиране на тези условия, ефективността на PSM може да бъде възстановена. В някои случаи, с развитието на истинска резистентност към PSM, положителен ефект се постига чрез провеждане на комбинирана терапия с инсулин и TSP или комбинация от различни групи от захар-редуциращи таблетки.

Сексагоги на сулфонилурея (глиниди)

Таблица 11. Използване на тайни знаци

Показания за използване на секретагоги:

  • новодиагностициран DM-2 с признаци на недостатъчна инсулинова секреция (без наднормено тегло);
  • DM-2 с тежка постпрандиална хипергликемия;
  • СД-2 в напреднала възраст и възраст;
  • SD-2 с непоносимост към други TSP.

Най-добри резултати с употребата на тези лекарства са получени при пациенти с малък опит с DM-2, т.е. със запазена инсулинова секреция. Ако на фона на употребата на тези лекарства се подобри постпрандиалната гликемия, а гликемията на гладно остане повишена, те могат да се комбинират с метформин или с удължен инсулин преди лягане.

Репаглинид се елиминира от тялото основно през стомашно-чревния тракт (90%) и само 10% в урината, така че лекарството не е противопоказано в началния стадий на бъбречна недостатъчност. Натеглинид се метаболизира в черния дроб и се екскретира с урината (80%), поради което употребата му при пациенти с чернодробна и бъбречна недостатъчност е нежелана.

Спектърът на страничните ефекти на секретагогите е подобен на този за сулфонилурейните лекарства, тъй като и двете стимулират секрецията на ендогенен инсулин.

бигваниди

Понастоящем от всички лекарства на бигуанидната група се използва само метформин (глюкофаг, сиофор, формин плива). Редуциращият захар ефект на метформин се дължи на няколко екстрапанкреатични механизми (тоест не-инсулиновите В-клетки на панкреаса). Първо, метформин намалява увеличеното производство на глюкоза от черния дроб, поради потискането на глюконеогенезата, второ, увеличава инсулиновата чувствителност на периферните тъкани (мускули и в по-малка степен - мастна тъкан), на трето място, метформин има слаб анорексигенен ефект, четвърто, - забавя абсорбцията на въглехидрати в червата.

При пациенти с диабет метформин подобрява липидния метаболизъм чрез умерено понижаване на триглицеридите (TG), липопротеините с ниска плътност (LDL), общия холестерол и LDL холестерола в плазмата. В допълнение, това лекарство има фибринолитичен ефект поради способността му да ускори тромболизата и да намали концентрацията на фибриноген в кръвта.

Основното показание за употребата на метформин е захарният диабет 2 със затлъстяване и / или хиперлипидемия. При тези пациенти метформин е лекарството на избор поради факта, че той допринася за загуба на тегло и не увеличава хиперинсулинемията, характерна за затлъстяването. Единичната му доза е 500-1000 mg, дневна доза 2,5-3 g; ефективната средна дневна доза за повечето пациенти не надвишава 2-2,25 g.

Лечението обикновено започва с 500-850 mg дневно, ако е необходимо, увеличавайки дозата с 500 mg с интервал от 1 седмица, приеман 1-3 пъти дневно. Предимството на метформин е способността му да потиска свръхпроизводството на глюкоза от черния дроб. С оглед на това е по-добре да започнете да го приемате веднъж дневно вечер, за да предотвратите увеличаване на гликемията в ранните сутрешни часове.

Метформин може да се използва като монотерапия с диета при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване или в комбинация с PSM или инсулин. Тази комбинирана терапия се предписва в случай, че не се постигне желаният терапевтичен ефект на фона на монотерапията. В момента има лекарство glibomet, което е комбинация от глибенкламид (2,5 mg / tab.) И метформин (400 mg / tab.).

Най-голямото потенциално усложнение при лечението с бигуаниди е лактатна ацидоза. Възможното повишаване на нивото на лактата се свързва, първо, със стимулирането на неговото производство в мускулите, и второ, с факта, че лактатът и аланинът са основните субстрати на глюконеогенезата, потиснати при приемането на метформин. Въпреки това, трябва да се предположи, че метформин, предписан за показания и отчитащ противопоказания, не причинява лактатна ацидоза.

Като се вземе предвид фармакокинетиката на метформин, неговото временно отменяне е необходимо при прилагане на рентгеноконтрастни йод-съдържащи вещества, преди предстоящата обща анестезия (не по-малко от 72 часа), през периоперативния период (преди операцията и няколко дни след), с добавяне на остри инфекциозни заболявания и обостряне на хроничното.

По принцип има добра поносимост на метформин. Странични ефекти, ако те се развият, след това в самото начало на лечението и бързо изчезват. Те включват: метеоризъм, гадене, диария, дискомфорт в епигастралната област, загуба на апетит и метален вкус в устата. Диспептичните симптоми са свързани главно със забавяне на абсорбцията на глюкоза в червата и увеличаване на ферментационните процеси.

В редки случаи е налице нарушение на чревната абсорбция на витамин В12. Може да се появи алергична реакция. Поради липсата на стимулиращ ефект върху инсулиновата секреция, метформин изключително рядко причинява развитие на хипогликемия, дори и при предозиране и пропускане на хранене.

Противопоказания за употребата на метформин са: хипоксични състояния и ацидоза от всяка етиология, сърдечна недостатъчност, изразени нарушения на черния дроб, бъбреци, бели дробове, старост, злоупотреба с алкохол.

При лечение с метформин е необходим контрол върху редица показатели: хемоглобин (1 път на 6 месеца), нивото на креатинина и серумните трансаминази (1 път годишно), ако е възможно - след нивото на лактат в кръвта (1 път на 6 месеца). При появата на мускулни болки е необходимо спешно изследване на кръвния лактат; нормалното му ниво е 1.3-3 mmol / l.

Тиазолидиндиони (Glitazones) или Сенсибилизатори

Тиазолидиндионите са нови таблетки за понижаване на захарта. Механизмът на тяхното действие е способността да се елиминира инсулиновата резистентност, което е една от основните причини за развитието на DM-2. Допълнително предимство на тиазолидиндионите спрямо всички други TSP е тяхното липидно-понижаващо действие. Актос (пиоглитазон) има най-голям хиполипидемичен ефект и е в състояние да елиминира хипертриглицеридемия и да увеличи съдържанието на анти-атерогенни липопротеини с висока плътност (HDL).

Употребата на тиазолидиндиони при пациенти с DM-2 дава възможност за предотвратяване на сърдечносъдови усложнения, чийто механизъм на развитие се дължи до голяма степен на съществуващата инсулинова резистентност и нарушен метаболизъм на липидите. С други думи, тези лекарства повишават чувствителността на периферните тъкани към физиологичното действие на собствения им ендогенен инсулин и в същото време намаляват неговата концентрация в кръвта.

При отсъствие на секреция на ендогенен инсулин (DM-1) или с намаляване на неговата секреция (дългосрочен курс на захарен диабет тип 2, придружен от незадоволителна компенсация при максималната доза TSP), тези лекарства не могат да имат понижаващ захар ефект.

В момента се използват две лекарства от тази група: розиглитазон (avandia) и пиоглитазон (actos) (Таблица 12).

Таблица 12. Използване на тиазолидиндиони

80% от тази група лекарства се метаболизират от черния дроб и само 20% се екскретират чрез бъбреците.

Тиазолидиндионите не стимулират инсулиновата секреция от панкреаса, поради което не причиняват хипогликемични състояния и спомагат за намаляване на хипергликемията на гладно.

По време на лечението с глитазони се изисква задължително проследяване на чернодробната функция (серумни трансаминази) 1 път годишно. Други възможни странични ефекти са оток и наддаване на тегло.

Показания за употреба на глитазони са:

  • новодиагностициран DM-2 с признаци на инсулинова резистентност (с неефективност само на диета и физически упражнения);
  • DM-2 с неефективност на средните терапевтични дози на PSM или бигуаниди;
  • SD-2 с непоносимост към други редуктори на захар.

Противопоказания за употреба на глитазони са: повишаване на серумните нива на трансаминазите с повече от 2 пъти, сърдечна недостатъчност III-IV степен.

Препарати от този клас могат да се използват в комбинация със сулфонилуреи, метформин и инсулин.

А-глюкозидазни инхибитори

Тази група лекарства включва лекарства, които инхибират ензимите на стомашно-чревния тракт, участващи в разграждането и абсорбцията на въглехидрати в тънките черва. Неабсорбираните въглехидрати влизат в дебелото черво, където се разграждат от чревната флора до СО2 и вода. В същото време способността за резорбция и поемане на глюкозата в черния дроб намалява. Предотвратяването на бърза абсорбция в червата и подобряване на усвояването на глюкозата от черния дроб води до намаляване на постпрандиалната хипергликемия, намаляване на натоварването върху В-клетките на панкреаса и хиперинсулинемия.

В момента единственият лекарствен продукт, регистриран в тази група, е акарбоза (глюкобай). Употребата му е ефективна при висока гликемия след хранене и при нормално - на празен стомах. Основното показание за използването на глюкобей е лек курс на диабет тип 2. Лечението започва с малка доза (50 mg с вечеря), като постепенно се увеличава до 100 mg 3 пъти дневно (оптималната доза).

При монотерапия с глюкобей хипогликемичните реакции не се развиват. Възможността за използване на лекарството в комбинация с други таблетки, понижаващи захарта, особено стимулираща секрецията на инсулин, може да предизвика развитие на хипогликемична реакция.

Страничните ефекти на акарбозата са метеоризъм, подуване на корема, диария; възможна алергична реакция. При продължително лечение и диета (премахване на прекомерния прием на въглехидрати) оплакванията от страна на стомашно-чревния тракт изчезват.

Противопоказания за назначаването на акарбоза:

  • чревни заболявания, свързани с нарушена абсорбция;
  • наличието на дивертикули, язви, стенози, фисури на стомашно-чревния тракт;
  • гастрокардиален синдром;
  • Свръхчувствителност към акарбоза.

TI Родионова

Диабет тип 2

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2017

Обща информация

Кратко описание

Захарен диабет е група от метаболитни (метаболитни) заболявания, характеризиращи се с хронична хипергликемия, която е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, действието на инсулин или и двете.

Код (и) на МКБ-10:

Дата на изготвяне / преразглеждане на протокола: 2014 г. (ревизия за 2017 г.).

Съкращения, използвани в протокола:

Потребители на протокола: лекари по спешност, общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, ендокринолози, реаниматори.

Категория на пациента: възрастни.

Мащаб на нивото на доказателствата:

класификация

Класификация [1]:

Таблица 1. Клинична класификация на диабета

диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ [1,3,6,7]

Диагностични критерии:
· Слабост;
· Недоумение;
· Намаляване на работоспособността;
· Апатия;
· Сърбеж на кожата и вагината;
· Полиурия;
· Полидипсия;
· Периодично замъглено виждане;
· Чувство на топлина в краката;
· Спазми в долните крайници и парестезии през нощта;
· Дистрофични промени на кожата и ноктите.
* оплаквания при случайно откриване на хипергликемия може да липсват [6].

история
Заболяването обикновено се проявява на възраст над 40 години, предшествано от наличието на компоненти на метаболитния синдром (затлъстяване, артериална хипертония и др.).

Физически преглед
Пациенти с диабет тип 2 имат:
· Признаци на IR: висцерално затлъстяване, хипертония, акантоза нигрикани;
· Увеличаване на размера на черния дроб;
• Признаци на дехидратация (суха лигавица, кожа, намален кожен тургор);
• Признаци на невропатия (парестезия, дистрофични промени на кожата и ноктите, язвени дефекти на краката).

Лабораторни изследвания:
· Биохимичен кръвен тест: хипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностични критерии за захарен диабет [1, 3]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Таблица 4. Критерии за диференциалната диагноза на диабет тип 1 и диабет тип 2

Да се ​​подложи на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Потърсете медицински съвет

Да се ​​подложи на лечение в Корея, Турция, Израел, Германия и други страни

Изберете чуждестранна клиника

Безплатна консултация за лечение в чужбина! Оставете заявка по-долу

Потърсете медицински съвет

лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението на

Лечение (извънболнична клиника)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО ПРИ АМБУЛАТОРНО НИВО [2,3,7,8,11]:
Пациенти с диабет тип 2 без остри усложнения са обект на амбулаторно лечение.

Цели на лечението:
· Постигане на индивидуални целеви нива на гликемия и HbA1c;
· Нормализиране на кръвното налягане;
· Нормализиране на липидния метаболизъм;
· Профилактика на диабетните усложнения.

Таблица 5. Алгоритъм на индивидуализирания избор на цели за лечение на HbAlc [2,3]

* Срещу антихипертензивна терапия
Измерването на кръвното налягане трябва да се извършва при всяко посещение при ендокринолога. Пациенти, които имат систолично кръвно налягане (SBP) ≥ 130 mm Hg. Чл. или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥ 80 mmHg. Чл., Трябва да се повтаря измерване на кръвното налягане на друг ден. Ако посочените стойности на BP се наблюдават по време на многократни измервания, диагнозата AH се счита за потвърдена (за лечение на артериална хипертония, вижте протокола "Артериална хипертония").

Нелекарствено лечение:
Диета № 8 - намалена подкалорична диета. За пациенти, получаващи инсулинова терапия - диета, обогатена с диетични фибри;
· Общ режим;
· Физическа активност - отчитане състоянието на сърдечно-съдовата система;
· Училищен диабет;
· Самоконтрол.

Медикаментозно лечение

Списъкът на основните лекарства (с 100% вероятност за употреба):

Таблица 9. Лекарства, понижаващи захарта, използвани за лечение на диабет тип 2

Според консенсуса на НПО „Асоциация на ендокринолозите на Казахстан” за диагностика и лечение на диабет тип 2, 2016 г., при избора на начална и поддържаща захар-понижаваща терапия за захарен диабет 2, трябва да се следва следния алгоритъм:

* - с изключение на глибенкламид
Редът на лекарствата не отразява приоритета при избора им

Хирургична интервенция: не.

По-нататъшно управление

Таблица 10. Списък на лабораторните показатели, които изискват динамично наблюдение при пациенти с диабет тип 2 [5]: t

* Ако се появят признаци на хронични усложнения на диабета, ако се появят съпътстващи заболявания или се появят допълнителни рискови фактори, въпросът за честотата на изследванията се решава индивидуално.

Таблица 11. Списък на инструменталните изследвания, необходими за динамично наблюдение на пациенти с диабет тип 2 * [3.7]

* Ако се появят признаци на хронични усложнения на диабета, ако се появят съпътстващи заболявания или се появят допълнителни рискови фактори, въпросът за честотата на изследванията се решава индивидуално.

Показатели за ефективност на лечението:
· Постигане на индивидуалните цели на HbA1c и гликемията;
· Постигане на целите на липидния метаболизъм;
· Постигане на целеви нива на кръвното налягане;
· Развитие на мотивацията за самоконтрол.

Лечение (болница)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА СТАЦИОНАРНАТА НИВО: Извършва се избор на адекватна глюкозо-понижаваща терапия.

Карта за мониторинг на пациента, маршрутизиране на пациента

Нелекарствено лечение: виж амбулаторно ниво.

Медикаментозно лечение: виж амбулаторно ниво.

Хирургична намеса [3]: не.

По-нататъшно управление: виж амбулаторно ниво.

Показатели за ефективност на лечението: Виж Амбулаторно ниво.

хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ИНДИКАЦИЯ НА ТИП ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:
· Състояние на декомпенсацията на въглехидратния метаболизъм, некоригирано в амбулаторни условия;
· Често повтаряща се хипогликемия за един месец или повече;
• Прогресиране на неврологични и васкуларни (ретинопатия, нефропатия) усложнения от диабет тип 2, синдром на диабетно стъпало;
· Бременни жени с диабет тип 2, идентифицирани по време на бременност.

Показания за спешна хоспитализация:
Кома - хиперосмоларна, хипогликемична, кетоацидозна, млечна киселина.

информация

Източници и литература

  1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г. t
    1. 1) Американска диабетна асоциация. Стандарти за медицинска помощ при диабет - 2017. DiabetesCare, 2017, том 40 (Приложение 1). 2) Световна здравна организация. Определение, диагноза, захарен диабет и доклад на СЗО. Част 1: Диагностика и класификация на захарния диабет. Женева, Световна здравна организация, 1999 г. (WHO / NCD / NCS / 99.2). 3) Алгоритми за специализирана медицинска помощ за пациенти с диабет. Ед. II Dedova, M.V. Шестакова, А.Ю. Майоров, 8-ми брой. Москва, 2017. 4) Световна здравна организация. Използване на гликиран хемоглобин (HbAlc) при диагностициране на захарен диабет. Съкратен доклад за консултация на СЗО. Световна здравна организация, 2011 г. (СЗО / NMH / CHP / CPM / 11.1). 5) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., ДаняроваЛ.Б., ДосановаА.К. Консенсус за диагностиката и лечението на диабета. Алмати, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft и Deutsche Vereinte Gesellschaftfür Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Mellitus, N Engl Med 2012; 366: 1616-24. 8) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, Z An, Li S. Дапаглифлозин за лечение на диабет тип 2: систематичен преглед и рандомизирани контролирани проучвания. 2014 Mar; 30 (3): 204-21. 9) Инхибиране на котранспортер на натриево-глюкозната терапия: mellitus. Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul; 29 (5): 347-56. 10) Grempler R, Thomas L, EckhardtM, et al. Емпаглифлозин, нов селективен инхибитор на котранспортер на натриева глюкоза-2 (SGLT-2): характеризиране и сравнение с други SGLT-2 инхибитори. Диабет ObesMetab 2012; 14: 83-90. 11) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin като допълнение към метформин плюс сулфонилурея при пациенти с диабет тип 2: 24-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Diabetes Care 2013; 36: 3396-404. 12) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin като добавка към метформин при пациенти с диабет тип 2: 24-седмично, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 13) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, нов инхибитор на натриево-глюкозна котранспортер 2, при лечението на диабет.//Am J Health Syst Pharm. - 2013. - 70 (4). - 311-319. 14) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, инхибитор на котранспортер на натриева глюкоза 2, за лечение на захарен диабет. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013; 9 (6): 763-75. 15) Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA и др. Диабетът не се контролира адекватно с диета и физически упражнения. - 2013. - 15 (4). - стр. 372–382. 16) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone Е, Bolli GB. Превъзходство на инсулина при лечението на диабет mellitus.ArchPhysiolBiochem. 2008 Feb; 114 (1): 3-10. 17) Бял NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Изследователска група. Сравнение на гликемичната вариабилност, свързана с инсулин и диабет. 2009 Mar; 32 (3): 387-93. 18) Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A. Подобрено лечение на пациенти с диабет тип 1, лекувани с инсулиново просмукване 100U / mL срещу NPH рандомизирани контролирани проучвания. 2017 Mar; 31 (3): 562-568. 19) Blevins Т, Dahl D, Rosenstock J, et al. Инсулин гларжин в сравнение с инсулин гларжин (Lantus®): проучване ELEMENT 1. Затлъстяване и метаболизъм на диабета. 23 юни 2015 г. 20) L. L. Ilag, M.A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T.C. Blevins, S.V. Edelman, et al. Оценка на имуногенността на LY2963016 инсулин гларгин в сравнение с инсулиновия поглед при пациенти с тип 1 или тип 2 захарен диабет. Затлъстяване и метаболизъм на диабета, 8 януари 2016 г. 21) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Фармакодинамиката на инсулин и инсулин се плъзга. 2010 Jul-Aug; 24 (4): 870-4. 22) Фогелфелд Л, Дхармалингам М, Роблинг К, Джоунс С, Суонсън Д, Джейкъб С. Рандомизирано, лекуващо, целево проучване, сравняващо и инсулин пациенти с инсулин инсулин с тип 2 диабет. 2010 Feb; 27 (2): 181-8. 23) Reynolds LR. Сравняване на инсулини детемир и гларгин при диабет тип 2: повече сходства, отколкото различия. 2010 Jan; 122 (1): 201-3. 24) Zinman В, Philis-Tsimikas A, Cariou В, et al; от името на следователите на NN1250-3579 (BEGIN Once Long). Грижа за диабета. 2012; 35 (12): 2464-2471. 25) Heller S, Buse J, Fisher M, et al; от името на изследователите на BEGIN Basal-Bolus Type 1. Lancet. 2012; 379 (9825): 1489-1497. 26) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Грижа за диабета. 2013; 36 (9): 2536-2542. 27) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL, et al; от името на пробен следовател NN1250-3668 (BEGIN FLEX). Грижа за диабета. 2013; 36 (4): 858-864. 28) Проучвателно проучване на Degludec за деца с възрастни и бактерии ClinicTrials.gov Идентификатор: NCT01513473. 29) Dailey G, Lavernia F. Преглед на инсулин гларжин 300 единици / ml, нова формулировка на инсулин glargine.Diabetes ObesMetab. 2015; 17: 1107-14. 30) SteinstraesserA et al. Изследван нов инсулин гларгин 300 U / ml има същия метаболизъм като инсулин гларгин 100 U / ml. Диабет ObesMetab. 2014; 16: 873-6. 31) BeckerRHetal. Новият инсулин гларжин 300 единици • mL-1 осигурява повече от 100 единици • mL-1.Диабетна грижа. 2015; 38: 637-43. 32) Riddle MC et al. Нов InsulinGlargine 300 Units / mL Versus Glargine 100 Units / mLs Диабет с използване на базален и време на хранене Инсулин: Контрол на глюкозата и хипогликемия в 6-месечен рандомизиран контролиран опит (EDITION 1) Diabetes Care. 2014; 37: 2755-62. 33) Yki-Järvinen H et al. Нов инсулин гларгин 300 единици / mL срещу гларгин 100 единици / 6-месечно рандомизирано контролирано проучване (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB et al. Нов инсулин гларгин 300 U / ml в сравнение с гларгин 100 U / ml дневно за хора с диабет тип 2 общо 2: рандомизирано контролирано проучване (EDITION 3) Диабет ObesMetab. 2015; 17: 386-94. 35) Начало PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. Нов инсулин Glargine 300 единици / мл Versus Glargine 100 единици / мл при хора с диабет тип 1: рандомизирано, фаза 3а, клинично изпитване с отворен етикет (EDITION 4). Грижа за диабета. 2015 Dec; 38 (12): 2217-25. 36) Преглед на програмата за клинично изпитване и инсулин Degludec / инсулин Aspart при лечението на диабета Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Безопасност, фармакокинетика и фармакодинамика на два (един проучвателен) препарат в два предмета (един изследователски). ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT01868555. 38) Aroda VR et al; Изследователи на LixiLan-L. Ефективност и безопасност на LixisLatienTitle-Fixed-Ratio комбинация на инсулин Glarygine Plus Lixisenatide в диабет тип 2, контролирани от инсулин и метформин: LixiLan-L рандомизирано проучване. Diabetes Care 2016; 39: 1972-1980 Diabetes Care 2017 Apr 20. 39) Rosenstock J et al; Изследователи на LixiLan-O. Erratum. Предимства на LixiLan, титруема комбинация от фиксирано съотношение на инсулин GlaryPlusLixisenatide, инсулин Glary и LixisenatideМонокомпоненти на диабет тип 2 контролирани за перорални агенти: LixiLan-O рандомизирано проучване. Diabetes Care 2016; 39: 2026-2035.Диабет Care.2017 18.04. 40) Стивън CL, Gough, Rajeev Jain и Vincent C Woo. Инсулин degludec / liraglutide (IDegLira) за лечение на диабет тип 2. 41) Двойно действие на инсулин Деглудец при тип 2, инсулин деглидец / инсулин деглудец / лираглутид, инсулин деглудец и инсулин деглудец / лираглутид в инсулин с деглудец / лираглутид t 42) Инсулин Degludec / Liraglutide (IDegLira) срещу инсулин инсулин Glargine (IGlar) като част от сравнително сравнение на клинични изпитвания Инсулин Glower (IGlar) като част от ClinicalTrialsCard 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX) ClinicalTrials.gov идентификатор; 43) Инсулин degludec / liraglutide (IDegLira) Diabetes Mellitus NDA 208583 Информационен документ. 44) „Какво трябва да знаете за биоподобни лекарствени продукти“. Документ за консенсусно увреждане. Реф. Ares (2014) 4263293-18 / 1 // 2014. 45) „Насоки за биотехнологични защитни средства - неклинични и клинични проблеми“. Европейска агенция по лекарствата.18 декември 2014 г. EMEA / CHMP / BMWP / 42832/2005 Rev1 Комитет по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP). 46) „Лекарствени продукти, съдържащи рекомбинантни сравнения на човешки инсулин и инсулин“. Европейска агенция по лекарствата.26 февруари 2015 г. EMEA / CHMP / BMWP / 32775 / 2005Rev. 1 Комитет по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP).

информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Нурбекова Акмарал Асиловна - доктор на медицинските науки, професор в катедра „Вътрешни болести № 2 на РСЗ“ на РЕУ „Казахски национален медицински университет име на СД. Asfendiyarov ".
2) Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на Казахския медицински университет за продължаващо обучение АД, председател на НПО „Асоциация на ендокринолозите на Казахстан”.
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клиничната фармакология на РСЗ на РЕУ "Западно-Казахстански държавен медицински университет".

Посочване на липсата на конфликт на интереси: не

рецензенти:
Espenbetova Maira Zhaksimovna - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по обща медицина в Семипалатинската държавна медицинска академия.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола: преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако има нови методи с ниво на доказателства

Допълнение 1

Скрининг методи за диабет тип 2 [2, 3]
Провежда се скрининг за идентифициране на пациенти, които могат да имат диабет. Скринингът започва с определението за глюкоза на гладно. В случай на откриване на нормогликемия или нарушена глюкоза на гладно (NGN) - повече от 5,5 mmol / l, но по-малко от 6,1 mmol / l в капилярна кръв и повече от 6,1 mmol / l, но по-малко от 7,0 mmol / l във венозен На плазмата се прилага орален тест за глюкозен толеранс (PGTT).
PGT не се извършва:
· На фона на остро заболяване;
· На фона на краткотрайна употреба на лекарства, които повишават нивата на кръвната захар (глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, тиазиди, бета-блокери и др.)
PGTT трябва да се извършва сутрин на фона на не по-малко от 3-дневна неограничена храна (повече от 150 г въглехидрати на ден). Тестът трябва да се предшества от нощен гладно поне 8-14 часа (можете да пиете вода). След вземане на кръвни проби на празен стомах, пациентът трябва да пие не повече от 5 минути, за да изпие 75 г безводна глюкоза или 82,5 г глюкозен монохидрат, разтворен в 250-300 мл вода. За децата натоварването е 1,75 g безводна глюкоза на килограм телесно тегло, но не повече от 75 g. След 2 часа се извършва повторно събиране на кръв.

Показания за скрининг за асимптоматичен диабет
Всички лица с ИТМ ≥ 25 kg / m 2 и следните рискови фактори са обект на скрининг: t
· Заседнал начин на живот;
• Роднини на първата родствена линия, страдащи от диабет;
· Етнически популации с висок риск от диабет;
• Жени с голям плод или установен гестационен диабет;
· Хипертония (≥140 / 90 mm Hg или антихипертензивна терапия);
· Ниво на HDL от 0,9 mmol / L (или 35 mg / dL) и / или ниво на триглицериди от 2,82 mmol / L (250 mg / dL);
· Наличието на HbAlc ≥ 5,7%, предшестващо нарушена глюкозна толерантност или нарушена глюкоза на гладно;
· Сърдечно-съдови заболявания в историята;
• Други клинични състояния, свързани с инсулинова резистентност (включително тежко затлъстяване, акантоза);
· Синдром на поликистозните яйчници.
Ако тестът е нормален, е необходимо да се повтаря на всеки 3 години, а при липса на рискови фактори се извършва скрининг за всички лица над 45-годишна възраст. Ако тестът е нормален, трябва да го повторите на всеки 3 години.
Скринингът трябва да се провежда при деца над 10 години и юноши с наднормено тегло, които имат 2 или повече рискови фактора.

Допълнение 1

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТИЧНА КЕТОЦИДОЗА НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА ПОМОЩ

Диабетна кетоацидоза (DKA) и кетоацидозна кома
DKA е остра диабетна декомпенсация на метаболизма, проявяваща се с рязко увеличаване на глюкозните и кетоновите тела в кръвта, появата им в урината и развитието на метаболитна ацидоза с различна степен на съзнание или без нея, изискващи спешна хоспитализация на пациента.

Допълнение 2

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТИЧНО ХИПОГЛИКЕМИЧНО СЪСТОЯНИЕ / КОМА НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА ПОМОЩ (схеми)


The поставете пациента настрани, изпразнете устата на храната от остатъците от храната (невъзможно е да се излее сладките разтвори в устната кухина);
/ В / в струята въведете 40-100 ml 40% разтвор на декстроза (до пълно възстановяване на съзнанието);
- алтернатива - 1 mg (за малки деца, 0,5 mg) глюкагон p / c или / m;
♦ ако съзнанието не се възстанови, започнете борба с мозъчния оток: колоиди, осмодиуретики, кръвни съставки.

Допълнение 3

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТНИ ХИПЕРОСМОЛАРНИ КОЛАНИ НА ЕТАПА НА АВАРИЙНА ПОМОЩ

Клинични препоръки за диагностика, лечение и профилактика на захарен диабет II

Начало> Документ

Асоциация на общопрактикуващите лекари (семейни лекари) на Руската федерация

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕВЕНЦИЯ

ДИАБЕТ ТИП II

В ОБЩА МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА

Разработчици: R.A. Nadeeva

2. Кодове ICD-10

3. Епидемиология на диабет тип 2

4. Фактори и рискови групи

5. Скрининг диабет тип 2

6. Класификация на диабета. Изисквания за формулиране на диагнозата диабет.

7. Принципи за диагностициране на заболяването при възрастни на амбулаторни условия. Диференциална диагноза.

8. Критерии за ранна диагностика

9. Класификация на усложненията на диабета.

10. Общи принципи на амбулаторната терапия

10.1. Алгоритъм за индивидуален подбор на цели за лечение съгласно HbA1c

10.2. Показатели за контрол на липидния метаболизъм

10.3. Индикатори за мониторинг на кръвното налягане

10.4. Промяна на начина на живот

10.5. Медикаментозна терапия

10.6. Тактики на стратификационно лечение в зависимост от източника HbA1c

10.7. Инсулинова терапия за диабет тип 2.

10.8. Особености на лечението на диабет тип 2 при възрастни хора.

10.9. Особености на лечението на диабет тип 2 при деца и юноши.

10.10. Особености на лечението на диабет тип 2 при бременни жени.

11. Показания за консултация със специалист

12. Показания за хоспитализация на пациента

13. Превенция. Образование на пациенти

15. Мониторинг на пациенти с диабет тип 2 без усложнения

AH - артериална хипертония

agPP-1 агонисти на глюкагон-подобен пептид 1

BP - кръвно налягане

GP - глюкоза в плазмата

HSD - гестационен диабет

DKA - диабетна кетоацидоза

DN - диабетна нефропатия

DR - диабетна ретинопатия

IDDP-4 - инхибитори на дипетилпептидаза

ICD - кратък (свръхкорен) действие инсулин

ИТМ - индекс на телесна маса

IPD - среден (дългодействащ) инсулин

NGN - нарушена глюкоза на гладно

NTG - нарушен глюкозен толеранс

PGTT - орален тест за глюкозен толеранс

PSSP - орални хипогликемични средства

РАЕ - Руската асоциация на ендокринолозите

Захарен диабет

SSP - хипогликемични средства

TZD - тиазолидиндиони (глитазони)

FA - физическа активност

ХБН - хронично бъбречно заболяване

HE - хлебна единица

HLVP - липопротеинов холестерол с висока плътност

HLNP - липопротеинов холестерол с ниска плътност

HbA1c - гликозилиран хемоглобин

Захарен диабет (DM) е група от метаболитни (метаболитни) заболявания, характеризиращи се с хронична хипергликемия, която е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, действието на инсулин или и двете. Хроничната хипергликемия при диабет е придружена от увреждане, дисфункция и недостатъчност на различни органи, особено очите, бъбреците, нервите, сърцето и кръвоносните съдове.

2. Кодове ICD-10

E10 Инсулинозависим захарен диабет

E11 Независим инсулин захарен диабет

Е12 Захарен диабет, свързан с недохранване

Е13 Други специфични форми на диабет

E14 Диабет, неуточнен

O24 Гестационен диабет

R73 Повишена кръвна захар

(включва нарушен глюкозен толеранс и нарушена глюкоза на гладно)

3. Епидемиология на диабет тип 2.

В общата структура на диабета, диабет тип 2 е 90-95%. През последните 30 години темпът на нарастване на диабета изпреварва инфекциозните заболявания като туберкулоза и ХИВ. През последните 10 години броят на пациентите с диабет в света се е удвоил и достигна 371 милиона души до 2013 година. Пандемичният характер на разпространението накара Организацията на обединените нации да приеме през декември 2006 г. резолюция, в която се призовава за „създаване на национални програми за превенция, лечение и превенция на диабета и неговите усложнения и включването им в правителствени здравни програми“.

Според Държавния регистър на пациентите с диабет, към януари 2013 г. в Руската федерация има 3,799 милиона пациенти с диабет. Действителното разпространение обаче е 3–4 пъти по-високо от регистрираното „разпространение“. Което е около 7% от населението. В европейските популации разпространението на диабет тип 2 е 3-8% (заедно с нарушен глюкозен толеранс - 10-15%).

Най-опасните последици от глобалната епидемия на диабета са неговите системни съдови усложнения - нефропатия, ретинопатия, увреждане на големите съдове на сърцето, мозъка, периферните съдове на долните крайници. Именно тези усложнения са основната причина за увреждане и смъртност при пациенти с диабет.

4. Фактори и рискови групи.

Рискови фактори за развитие на диабет тип 2

- Наднормено тегло и затлъстяване (BMI ≥ 25 kg / m2 *).

-„Фамилна анамнеза за диабет (родители или братя и сестри с диабет тип 2)

-Unus Необичайно ниска физическа активност.

-• Разрушена глюкоза на гладно или нарушена глюкозна толерантност в историята.

-AtionalГестационен захарен диабет или раждане на голям плод в историята.

-Р Артериална хипертония (≥140 / 90 mm. Hg. Чл. Или лекарствена антихипертензивна терапия).

-„HDL холестерол ≤0,9 mmol / l и / или ниво на триглицеридите ≥2,82 mmol / l.

-Пол Синдром на поликистозните яйчници.

-Наличие на сърдечно-съдови заболявания.

* Приложимо за бялата раса.

5. Скрининг на диабет тип 2.

Скринингови тестове: плазмена глюкоза на гладно или PGTT с 75 g глюкоза (V)

Групи, в които

С ИТМ> 25 kg / m2 + 1 от рисковите фактори

С нормален резултат - 1 път в 3 години

Лица с преддиабет - веднъж годишно

с нормално телесно тегло при липса на рискови фактори (Б)

При нормален резултат - 1 път на 3 години (Е)

6. КЛАСИФИКАЦИЯ на ДМ (СЗО, 1999, с допълнения)

Унищожаване на β-клетки на панкреаса, което обикновено води до абсолютен дефицит на инсулин

• с преобладаваща инсулинова резистентност и относителна инсулинова недостатъчност или

• с преобладаващо нарушение на инсулиновата секреция със или без инсулинова резистентност

Други специфични видове диабет

Генетични дефекти на function-клетъчната функция

• Генетични дефекти на инсулиновото действие

• Заболявания на екзокринния панкреас

• диабет, предизвикан от лекарства или химикали

• Необичайни форми на имунологично медииран CD

• Други генетични синдроми, понякога комбинирани с диабет

хипергликемия, първоначално идентифицирана по време на бременност, но не отговаряща на критериите за „манифестиран“ диабет

Изисквания за формулиране на диагноза при диабет *:

-  Захарен диабет тип 1 (тип 2) или диабет поради (посочете причината)

- ретинопатия (посочете етапа на лявото око, на дясното око);

- Състояние след лазерна коагулация на ретината или оперативно лечение (ако е извършено) от... година

- нефропатия (посочете етап)

- Диабетна невропатия (посочете формата)

- Синдром на диабетно стъпало (посочете формата)

- Диабетна невростероартропатия (посочете етап)

- CHD (посочете формата)

- Сърдечна недостатъчност (посочете функционалния клас по NYHA)

- Цереброваскуларни заболявания (посочете кои)

- Хронична облитерираща болест на артериите на долните крайници (посочете етапа)

- Хипертония (посочете степен)

* След формулиране на диагнозата, посочете индивидуалното ниво на гликемичен контрол.

Пример за формулиране на диагноза

Диабет тип 2 е компенсиран (целево ниво HbA1c 7.5%). Диабетна непролиферативна ретинопатия (OU). Диабетна полиневропатия, сензомоторна форма.

7. Диагностични критерии за диабет и други нарушения на гликемията

(СЗО, 1999-2006, руски национален консенсус за гестационен диабет, 2012 г.)

Концентрация на глюкоза, mol / l *

Цяла капилярна кръв

2 h след PGTT

Възраст на началото

Инсулин и плазмен С-пептид

Обикновено, често повишен, намалява с продължителен поток

Антитела към островни клетки

Открива се при 80-90% през първите седмици на заболяването

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Не се различава от здравото население

Необходимост от инсулин

Отсъства първо, а след това се развива.

8. Критерии за ранна диагностика.

Увредената глюкоза и глюкозния толеранс на гладно се комбинират с концепцията за "преддиабет", тъй като те са рискови фактори за диабет и сърдечно-съдови заболявания. Нивото на гликирания хемо-

глобин 5,7–6,4% (В).

9. Класификация на усложненията на диабета.

Всички усложнения на диабета са разделени в 2 големи групи:

1) остри усложнения (кетоацидотична, хиперосмоларна, хипогликемична, лактоацидозна кома)

2) хронично (късно) изчерпване:

1. Микроваскуларни усложнения

2. Макроваскуларни усложнения

- коронарна болест на сърцето

- мозъчна исхемична болест

- хронични облитериращи заболявания на периферните артерии

3. Диабетна невропатия

- периферна (симетрична, асиметрична)

- автономни (сърдечно-съдови, стомашно-чревни, урогенитални и др.)

10. Общи принципи на терапията в извънболничната обстановка.

Лечението на диабета включва следните области:

- Промени в начина на живот (диета, упражнения).

- Контрол на рисковите фактори (AH, дислипидемия, CKD).

- обучение и самоконтрол

Основните цели на лечението на диабета са нормализиране на въглехидратния метаболизъм, понижаване на кръвното налягане и нормализиране на липидите в кръвта.

Изборът на индивидуалните цели на лечение зависи от възрастта на пациента, продължителността на живота, наличието на тежки усложнения и риска от тежка хипогликемия.

10.1. HbA1c * Алгоритъм за индивидуализиран алгоритъм за прицелване *

Пациенти в напреднала възраст и / или LE

на празен стомах / преди хранене, mmol / l

2 часа след хранене, mmol / l

Целеви стойности, mmol / l *

Целеви стойности, mm Hg статия

10.4. Промяна на начина на живот.

Диетичната терапия е съществена част от лечението на диабет тип 2 във всеки случай на медиираната от лекарството терапия за понижаване на глюкозата (А)

- При пациенти с нормално телесно тегло, ограничаването на калориите е непрактично.

- При затлъстяване препоръчителната загуба на тегло е 5-7% за 6-12 месеца (А). Загубата на тегло се постига чрез умерено нискокалорична диета с калориен дефицит от 500-1000 ккал на ден, но не по-малко от 1500 ккал на ден (мъже) и 1200 ккал на ден (жени) С ограничаване на прости въглехидрати, мазнини или след средиземноморска диета (А). Постенето е абсолютно противопоказано.

- Пациентите на къси инсулини показват контрол на съдържанието на въглехидрати в системата за хляб.

- Приемливо умерено използване на заместители на захар без калории

- Показани са храни, богати на фибри (от цяло

зеленчуци) и ненаситени мастни киселини (растителни мазнини в малки количества, риба).

- Ограничаването на приема на наситени мазнини до 13 mmol / l не се препоръчва за физически упражнения и при

Препарати за сулфонилурея (СМ)

Стимулиране на инсулиновата секреция

Стимулиране на инсулиновата секреция

Намалено производство на глюкоза от черния дроб

Намалена инсулинова резистентност на мускулната и мастната тъкан

Тиазолидиндиони (глитазони) (TZD)

Намалена инсулинова резистентност на мускулната и мастната тъкан

Намалено производство на глюкоза от черния дроб

Absorption Бавно усвояване на въглехидратите в червата

Глюкагон-подобни пептидни рецепторни агонисти - 1

Глюкозо-зависима стимулация на инсулинова секреция

- Глюкозо-зависимо понижение на глюкагоновата секреция и намаляване на производството на глюкоза от черния дроб

Gast Бавно изпразване на стомаха

Намаляване на приема на храна

Инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (глиптини)

Глюкозо-зависима стимулация на инсулинова секреция

Глюкоза-зависима супресия на глюкагоновата секреция

GluНамалено производство на глюкоза от черния дроб

Delay Умерено забавяне на изпразването на стомаха

Всички механизми, присъщи на ендогенния инсулин

Сравнителна ефективност, предимства и недостатъци на глюкозо-понижаващите лекарства

Лекарства, влияещи на инсулиновата резистентност

- нисък риск от хипогликемия

- не засяга телесното тегло

- подобрява липидния профил

- налични в фиксирани

комбинации (с SM и DPP-4)

- намалява риска от инфаркт на миокарда

при пациенти с диабет и затлъстяване 2

- намалява риска от развитие на захарен диабет 2

(не е доказано в комбинация със SM)

- рискът от лактатна ацидоза

Противопоказан при SCF

Gliklazide с модифициран

Контролиран глипизид

* Препаратите на Розиглитазон са забранени за употреба в Европа, а продажбата им в САЩ е ограничена.

Нерационални комбинации от лекарства за понижаване на глюкозата:

- Drugs Две лекарства СМ

-И DPP-4 (или AGPP-1) + Glinide

-Acting Инсулин с кратък ефект + IDPP-4, или AGPP-1, или Glynide, или CM

10.6. Тактики на стратификационно лечение в зависимост от източника HbA1c

Коментар: в тази клинична ситуация лечението може да започне с монотерапия. Приоритет трябва да се дава на агенти с минимален риск от хипогликемия (метформин (А), IDDP-4, aHPP-1); в присъствието на затлъстяване и артериална хипертония, HGPP-1 се предпочита във връзка с ефективно намаляване на телесното тегло и систоличното кръвно налягане. В случай на непоносимост или противопоказания към лекарства от първа линия, се препоръчва започване на лечение с други класове глюкозо-понижаващи лекарства. Ефективно се взема предвид

Степен на понижаване на HbA1c> 0,5% за 6 месеца. наблюдения.

Коментар. В тази ситуация се препоръчва да се започне лечение с комбинация от 2 хипогликемични лекарства, които засягат различни механизми на заболяването. Най-рационалните комбинации включват комбинации от метформин (основно лекарство, което намалява инсулиновата резистентност) и лекарства, които стимулират секрецията на инсулин: IDPP-4, aGPP-1, CM или глиниди. Скоростта на намаляване на HbA1c> 1,0% за 6 месеца се счита за ефективна. наблюдения.

Коментар. Тази ситуация се характеризира с наличието на изразена глюкозна токсичност, за което е необходимо да се започне инсулинова терапия (или комбинация от инсулин с PSSP). В редки случаи, когато нивото на HbA1c е повече от 9% при "дебюта" на заболяването, но няма ясно изразени клинични симптоми на декомпенсация (прогресивна загуба на тегло, жажда, полиурия и др.), Можете да започнете лечение с алтернативен вариант - комбинация от 2 или 3 хипогликемични лекарства. В този случай основата на тази комбинация трябва да бъдат препаратите на SM като средство с максимална способност за секретиране на инсулин.

10.7. Инсулинова терапия за диабет тип 2

-при лица с ново диагностициран захарен диабет 2 - с ниво на HbA1c> 9% и наличие на тежки клинични симптоми на декомпенсация;

Persons-при лица с анамнеза за захарен диабет 2 - при липса на постигане на индивидуалните цели на гликемичния контрол в комбинирана терапия

-максимално поносими дози от други хипогликемични средства;

 - при наличие на противопоказания за назначаване или непоносимост към други глюкозо-понижаващи лекарства;

- ако е необходимо, хирургична интервенция, остра интеркурентност и обостряне на хронични заболявания, придружени от декомпенсация на въглехидратния метаболизъм (възможно е преход към инсулинова терапия).

Общи препоръки за избор на режим на инсулинова терапия

Избор на режим на инсулинова терапия

- Измерен начин на живот

- Пациентът неохотно обсъжда необходимостта от започване на инсулинова терапия / е готов да използва най-простия режим на инсулинова терапия

-Ниска физическа активност

- Не може да се справи с интензивния режим на инсулинова терапия

-Неефективност на диетата и максимум

дози от други PSSP и

-Нивото на HbA1c е по-високо от целта с 1.0 –1.5%

- Аналог на дългодействащия инсулин

1 път на ден + PSSP

-  Инсулиновата среда продължава

- Неефективност на диетата и максимум

дози от други PSSP и

- HbA1c ниво по-висока цел повече,

- Готов микс Инсулинов аналог

ултра-кратко действие и протамин

свръхкорен инсулинов аналог 2 пъти на ден ± PSSP

- Short Приготвена краткодействаща инсулинова смес

и средна продължителност на действие (NPH)

2 пъти на ден ± PSSP

- Активен начин на живот

- Физическа активност, спорт

- Мотивация за самоконтрол

- Способност да се справи с изискванията за режима на инсулинова терапия и честотата на инжекциите

- Ниво на HbA1c над целта повече от

- Хипергликемия на гладно и след хранене

- 2 инжекции с дългодействащ инсулинов аналог сутрин и вечер + ултракъсодействащ инсулинов аналог преди закуска, обяд и вечеря

- Medium2 инсулин със средна продължителност

действие (NPH) сутрин и вечер + кратък инсулин

дейности преди закуска, обяд и вечеря

Характеристики на инсулиновите препарати

(аналози на човешки инсулин)

Инсулин разтворим човешки генно инженерство

Средна продължителност *

След 6-10 часа

Дългодействащ (аналог

Късодействащи инсулинови смеси

Същото като краткодействащия инсулин

и NPH-инсулин, т.е. те работят в смес

Смеси от антрацидни инсулин и протаминирани вани

Двуфазен инсулин лиспро

Двуфазен инсулин аспарт

Същото като краткодействащия инсулин

и NPH-инсулин, т.е. те работят в смес

* Разбъркайте добре преди прилагане.

Възможни варианти за интензификация на инсулиновата терапия при диабет тип 2

-2 инжекции с дългодействащ инсулинов аналог сутрин и вечер + ултракъсодействащ инсулинов аналог преди закуска, обяд и вечеря

-2 инсулинови инжекции със средна дължина (NPH) сутрин и вечер + краткодействащ инсулин

преди закуска, обяд и вечеря

Режим на многократно впръскване

готов инсулин

-3 инжекции от готови смеси от ултракорозивно действащ инсулинов аналог и предварително ламиниран ултракороксиращ инсулинов аналог преди закуска, обяд и вечеря

- Inje3 инжекции от готови смеси от краткодействащ инсулин и средна продължителност на действие (NPH) преди закуска, обяд и вечеря

Режим на многократно впръскване

Ултрабел действащ инсулинов аналог или краткодействащ инсулинов аналог преди закуска, обяд и вечеря

10.8. Особености на лечението на диабет тип 2 при възрастни хора.

Като цяло, алгоритъмът на глюкозо-понижаващата терапия е същият като при диабет тип 2. Когато се предписват лекарства, е необходимо да се избират лекарства с минимален риск от хипогликемия. Поради повишения риск от хипогликемия, сулфонилурейните лекарства трябва да бъдат започнати с дози, които са наполовина по-високи от тези в по-млада възраст, а дозата им трябва да се повишава бавно. Когато се предписва инсулинова терапия, готовите инсулинови смеси са благоприятни поради намаляването на дозировъчните грешки и лекотата на използване. Интензивната инсулинова терапия е показана само при запазване на когнитивните функции, след изучаване на основните правила за инсулинова терапия и самоконтрол на гликемията.

10.9. Особености на лечението на диабет тип 2 при деца и юноши.

При деца и юноши се използват:

-хипокалорична диета, физическа активност

-Метформин в доза не повече от 2000 mg / ден

Лечебни цели: HP на празен стомах по-малко от 7 mmol / l, 2 часа след хранене по-малко от 9 mmol / l, HbA1c по-малко от 7%

10.10 Особености на лечението на диабет тип 2 при бременни жени

- Употребата на човешки инсулинови препарати с кратка и средна продължителност на действие, аналози на ултракорозивно действащ инсулин. Всички перорални хипогликемични средства са противопоказани.

- Дневната нужда от инсулин през втората половина на бременността може да се увеличи драстично, до 2-3 пъти, в сравнение с първоначалната необходимост преди бременността.

- CemГликемия ежедневно самоконтрол: поне 7 пъти на ден (преди и 1 час след хранене, през нощта, ако е необходимо - на 3 и 6 часа).

- In цели на лечението на гликемия при бременни жени:

плазмената глюкоза на гладно / преди хранене - до 5,5 mmol / l;

плазмена глюкоза след 1 час след хранене - до 7,2 mmol / l;

11. Показания за консултация със специалист:

Показания за консултация с ендокринолог: затруднения в диференциалната диагноза на типа диабет, персистираща декомпенсация на заболяването (HbA1c> 8%), чести хипогликемични състояния, планирана бременност, наличие на късни усложнения на диабета.

При липса на усложнения, препоръчвам ежегоден преглед на кардиолог, невропатолог, окулист и, ако е необходимо, съдов хирург. При установяване на признаци на хронични усложнения на диабета честотата на изследванията се решава индивидуално.

12. Показания за хоспитализация: t

изразена декомпенсация на въглехидратния метаболизъм, изискваща превод

да на инсулинова терапия;

тежка кетоацидоза или кома;

13. Превенция. Образование на пациенти.

13.1. Стратегия за превенция

Трябва да се имат предвид следните фактори: абдоминално затлъстяване (обиколка на талията> 94 cm при мъжете

и> 80 cm при жени), фамилна анамнеза за диабет, възраст> 45 години, артериална хипертония и други сърдечносъдови

заболявания, гестационен диабет, употреба на лекарства, които стимулират хипергликемия или увеличаване на теглото.

Use Възможно използване на прости въпросници

Измерване на глюкоза:

- определяне на кръвната захар на гладно;

- PGTT с 75 g глюкоза, ако е необходимо (особено с плазмената глюкоза на гладно 6.1–6.9 mmol / l).

OfОценка на други сърдечно-съдови рискови фактори, особено при лица с преддиабет

Активна промяна в начина на живот (А)

Ced Намалено телесно тегло: умерено нискокалорични ястия с преобладаващо ограничение на мазнините и прости

въглехидрати. Много нискокалоричните диети дават краткосрочни резултати и не се препоръчват. Постенето е противопоказано. При лица с пред-диабет, целевата загуба на тегло е 5–7% от първоначалната;

Physical Редовна физическа активност с умерена интензивност (бързо ходене, плуване, колоездене, танци)

в продължение на най-малко 30 минути в повечето дни от седмицата (най-малко 150 минути седмично). (C)

Медикаментозната терапия е възможна, ако желаната загуба на тегло и / или нормализация не могат да бъдат постигнати.

показатели за въглехидратния метаболизъм една промяна в начина на живот.

• При отсъствие на противопоказания за хора с много висок риск, може да се обмисли употребата на метформин 250–850 mg 2 пъти дневно (в зависимост от поносимостта) - особено при хора на възраст под 60 години с BMI> 30 kg / m2 и плазмена глюкоза на празен стомах ≥6, 1 mmol / l. (А)

Of В случай на добра поносимост, може да се има предвид и употребата на акарбоза (С).

13.2. Образование на пациенти.

• Обучителните дейности трябва да се провеждат с всички пациенти с диабет от момента на откриване на болестта и през цялото времетраене. (Б) Целите и задачите на обучението трябва да бъдат определени в съответствие с настоящото състояние на пациента.

• За обучение се използват специално разработени структурирани програми, насочени към конкретен контингент пациенти: диабет тип 2, който не получава инсулин, диабет тип 2 по инсулинова терапия, бременни жени с диабет.

• Съдържанието на програмите за обучение трябва да съответства на приетите стандарти за диагностика и лечение на диабета, а тяхната структура трябва да отчита основните принципи на педагогиката. Програмите предполагат строго практическа ориентация и достъпност за възприятието. Необходими раздели от програмите за обучение:

- обща информация за борда; хранене; физическа активност; самостоятелна гликемия; хипогликемични средства; инсулинова терапия (подробности за пациенти, получаващи инсулин); хипогликемия; късни усложнения на диабета; контролни изследвания при диабет.

По-голямата част от времето в процеса на обучение трябва да бъде посветено на практическото развитие на уменията, необходими за самоуправление на заболяването. На първо място, това се отнася до самоконтрола на кръвната захар, инжекционните техники за инсулин, регулиране на инсулиновата доза, грижа за краката и самоизмерване на кръвното налягане.

• Обучението може да се провежда както индивидуално, така и в групи от пациенти. Оптималният брой пациенти в групата е 5-7. Груповото обучение изисква отделно помещение, в което може да се осигури тишина и достатъчно осветление.

• Училища за диабет са създадени на базата на поликлиники, болници и консултативни и диагностични центрове на териториална основа в размер на 1 училище на 2,5 - 3 хиляди пациенти с диабет.

• Обучението на пациента се провежда от специално обучени медицински специалисти: ендокринолог (диабетолог), медицинска сестра. Ако е възможно, желателно е участието на клиничен психолог и / или психотерапевт.

С ефективното лечение на диабет тип 2, прогнозата за живота на пациентите обикновено е относително благоприятна. С недостатъчен контрол на кръвната глюкоза, кръвното налягане и липидите в кръвта, рискът от микро- и макро-съдови усложнения при диабет нараства драстично. Над 55% от пациентите с тип 2 sd умират от миокарден инфаркт. В проспективни епидемиологични проучвания UKPDS е показано, че намаляването на средното ниво на HbA1c на всеки 1% при пациенти с диагностициран диабет тип 2 причинява намаляване на общата честота на смъртта и усложненията на диабета със средно 21%. В същото време смъртността от диабет намалява с 21%, честотата на инфаркта на миокарда - с 14%, микроваскуларните усложнения - с 37%.

15. Мониторинг на пациенти с диабет тип 2 без усложнения