Как се получава метформин върху човешкото тяло? Нейните странични ефекти и противопоказания

• Анализи

Този материал описва механизма на действие на метформин, популярен перорален хипогликемичен медикамент, който се предписва за лечение на диабет тип 2, както и на хора с наднормено тегло и затлъстяване. Метформин предотвратява развитието на сърдечно-съдови заболявания и усложнения от захарен диабет, помага на организма да повиши инсулиновата чувствителност.

Въпреки популярността, ефектът на метформин върху човешкия организъм не е напълно изяснен. Метформин се нарича още "бестселър, а не четене до края". Различни изследвания се провеждат активно и до днес, а учените откриват нови аспекти на това лекарство, разкривайки неговите допълнителни полезни свойства и странични ефекти.

Известно е, че Световната здравна организация е признала метформин за един от най-ефективните и безопасни лекарства, използвани в системата на здравеопазването.

От друга страна, въпреки че Метформин е бил открит през 1922 г., едва през 1995 г. той е бил използван в Съединените щати. А в Германия метформинът все още не е лекарство с рецепта и немските лекари не го предписват.

Механизъм на действие на метформин

Метформин активира секрецията на чернодробния ензим АМР-активирана протеин киназа (АМПК), която е отговорна за метаболизма на глюкоза и мазнини. Активирането на АМРА е необходимо за инхибиторния ефект на метформин върху глюконеогенезата в черния дроб.

В допълнение към потискане на процеса на глюконеогенеза в черния дроб, метформин повишава чувствителността на тъканите към инсулин, увеличава периферното усвояване на глюкозата, увеличава окислението на мастни киселини, като същевременно намалява абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт.

По-просто, след като храна с високо съдържание на въглехидрати влезе в тялото, панкреатичният инсулин започва да се секретира, за да поддържа нивата на кръвната захар в нормалните граници. Въглехидратите, съдържащи се в храната, се усвояват в червата и се превръщат в глюкоза, която влиза в кръвния поток. С инсулин, той се доставя до клетките и става наличен за енергия.

Черният дроб и мускулите имат способността да съхраняват излишната глюкоза, а също така е лесно да го освободите в кръвния поток, ако е необходимо (например, по време на хипогликемия, по време на физическо натоварване). В допълнение, черният дроб може да съхранява глюкоза от други хранителни вещества, например от мазнини и аминокиселини (градивни елементи на протеини).

Най-важният ефект на метформин е инхибирането (потискането) на производството на глюкоза от черния дроб, което е характерно за диабет тип 2.

Друг ефект на лекарството се изразява в забавяне на абсорбцията на глюкоза в червата, което позволява да се получат по-ниски нива на глюкоза в кръвта след хранене (постпрандиално ниво на захар в кръвта), както и да се увеличи чувствителността на клетките към инсулин (прицелните клетки започват да реагират по-бързо на инсулин, който екскретирани чрез поглъщане на глюкоза).

Забележките на д-р Р. Бърнстейн относно метформин: „Приемането на метформин има някои допълнителни положителни свойства - намалява честотата на рака и потиска хормона на глана грелин, като по този начин намалява склонността към преяждане. Въпреки това, според моя опит, не всички аналози на метформин са еднакво ефективни. Винаги предписвам Glucophage, въпреки че е малко по-скъп от колегите си ”(Diabetes Soluton, 4 издание. Стр. 249).

Колко бързо действа метформинът?

След перорално приложение таблетката Metformin се абсорбира в стомашно-чревния тракт. Действието на активното вещество започва 2,5 часа след поглъщане и след 9-12 часа се екскретира чрез бъбреците. Метформин може да се натрупва в черния дроб, бъбреците и мускулната тъкан.

доза

В началото на лечението, метформин обикновено се предписва два до три пъти дневно преди или след хранене от 500-850 mg. След 10-15-дневен курс се оценява ефективността на действието му върху нивата на кръвната захар и, ако е необходимо, дозата на лекарството се увеличава под наблюдението на лекар. Дозата на метформин може да се увеличи до 3000 mg. на ден, разделени на 3 еквивалентни дози.

Ако нивото на кръвната захар не спадне до нормалното, тогава се разглежда въпросът за назначаването на комбинирана терапия. Комбинираните продукти на метформин се предлагат на руския и украинския пазар и включват: пиоглитазон, вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин и глибенкламид. Възможно е и назначаването на комбинирано инсулиново лечение.

Дългодействащ метформин и неговите аналози

За да се отървете от стомашно-чревни нарушения и да подобрите качеството на живот на пациентите, във Франция, метформин е разработен за продължително действие. Glyukofazh Long - лекарство с бавна абсорбция на активното вещество, което може да се приема само 1 път на ден. Тази процедура предотвратява появата на пикови концентрации на метформин в кръвта, има благоприятен ефект върху поносимостта на метформин и намалява появата на проблеми с храносмилането.

Абсорбцията на удължения метформин се наблюдава в горната част на храносмилателния тракт. Учените са разработили система за гел дифузия GelShield ("гел в гела"), която помага на метформин постепенно и равномерно освобождава от формата на таблетката.

Аналози на метформин

Оригиналният наркотик е френският Glyukofazh. Има много аналози (генерични) на метформин. Сред тях са руски лекарства Глиформин, Новоформин, Форметин и Метформин-Рихтер, Немски Метфохамма и Сиофор, Хърватска Форминова плива, Аржентински Багомет, Израелски метформин-Тева, Словашки метформин Зентива.

Аналози на метформин с продължително действие и тяхната цена

Странични ефекти на метформин

• Доста често (в повече от 10% от случаите) възникват проблеми със стомашно-чревния тракт (повръщане, гадене, диария, подуване, коремна болка). В такива случаи метформин трябва да се приема с храна, за да не се дразни по-добре храносмилателния тракт. При остри стомашно-чревни нарушения, метформин трябва да се спре.
• Силно понижение на кръвната захар (хипогликемия) може да настъпи след прекомерен прием на алкохол по време на лечение с метформин (алкохолът намалява нивата на кръвната захар).
• Дефицитът на витамин В12 се наблюдава при около 5% от всички хора, приемащи метформин, което е около два пъти по-високо от нормалното. Рискът от дефицит на витамин В12 се увеличава при продължителна употреба на лекарството - при 30% от пациентите, приемащи метформин в продължение на 10-12 години, има известно ниво на дефицит на този витамин. Затова се препоръчва допълнителен прием на витамин В12.
• Промяна на вкуса.
• При продължителна употреба, както и при приемането на лекарството, заедно с големи дози алкохол, може да има високо ниво на млечна киселина в кръвта (лактатна ацидоза).

Лактатна ацидоза и метформин

Лактатна ацидоза (лактицидемия, млечна кома, лактатна ацидоза, лактатна ацидоза) е рядко, но много опасно заболяване, често фатално. Тялото се подкислява с млечна киселина, блокира се механизмът на усвояване на лактата от черния дроб и мускулите. Половината от случаите на тежка лактатна ацидоза са при пациенти с диабет тип 2.

Рискът от лактатна ацидоза се увеличава с комбинация от прием на метформин с голямо количество алкохол. Ето защо приемането на метформин е противопоказано при пациенти с алкохолизъм.

Пациентите, приемащи метформин или негови аналози, рядко могат да пият алкохол в умерени количества с храна, съдържаща въглехидрати.

В риск от развитие на лактатна ацидоза са пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция. Съществуват и рискове за заболявания, при които има тъканна хипоксия (сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, инфаркт, шокови състояния).

Противопоказания

Метформин е противопоказан в следните случаи: t

• При абсолютен инсулинов дефицит - със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза или диабетна кома, метформин е напълно неприемлив (противопоказан).
• При тежко бъбречно заболяване (остър нефрит, нефросклероза) и бъбречна недостатъчност.
• При чернодробна недостатъчност.
• Когато алкохолизъм, защото Алкохолът предизвиква подкисляване на организма с млечна киселина, така че съществува риск от лактатна ацидоза.
• При нестабилна сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, сърдечна (кардиогенен шок).
• При тежка инфекция на тялото.
• Ако подозирате, че наличието на емфизем при пациент увеличава риска от лактатна ацидоза.
• Преди операция, когато се планира анестезия или анестезия, преди медицински преглед с интраваскуларно инжектиране на контрастни вещества през кръвта, метформин трябва да бъде спрян 24-48 часа преди началото на лечението поради риск от развитие на ацидоза на кръвта.

Как метформин влияе върху черния дроб и бъбреците?

Метформин може да има странични ефекти върху черния дроб и бъбреците, така че е забранено да се приема при пациенти с хронични заболявания (с хронична бъбречна недостатъчност, хепатит, цироза и др.).

Метформин трябва да се избягва при пациенти с цироза на черния дроб, тъй като действието на лекарството се появява директно в черния дроб и може да причини промени в него или да доведе до тежка хипогликемия, блокирайки синтеза на глюконеогенезата. Може би образуването на затлъстяване на черния дроб.

Въпреки това, в някои случаи, метформин има положителен ефект върху чернодробното заболяване, така че състоянието на черния дроб, когато се приема това лекарство, трябва да се следи внимателно.

При хроничен хепатит, метформин трябва да бъде изоставен, тъй като чернодробно заболяване. В този случай е препоръчително да се прибегне до инсулинова терапия, защото Инсулинът влиза директно в кръвта, заобикаляйки черния дроб или предписва лечение със сулфонилуреи.

Не са открити странични ефекти на метформин върху здрав черен дроб.

Можете да прочетете повече на нашия уебсайт за приемането на метформин за бъбречно заболяване.

Как действа метформин върху бременни жени с гестационен диабет?

Назначаването на метформин при бременни жени не е абсолютно противопоказание, некомпенсираният гестационен диабет е много по-вреден за детето. Въпреки това, инсулинът е по-често предписван за лечение на гестационен диабет. Това се обяснява с противоречивите резултати от изследванията за ефектите на метформин върху бременни пациенти.

Едно от проучванията, проведени в САЩ, показва, че метформин е безопасен по време на бременност. Жени с гестационен диабет, които са приемали метформин, са имали по-ниско тегло по време на бременност, отколкото инсулиновите пациенти. Децата, родени от жени, които са получили метформин, имат по-малко увеличение на висцералната мазнина, което ги прави по-малко податливи на инсулинова резистентност в по-късен период от живота.

При опити с животни не се наблюдава неблагоприятен ефект на метформин върху феталното развитие на плода.

Въпреки това, в някои страни метформин не се препоръчва на бременни жени. Например, в Германия официално е забранено предписването на това лекарство по време на бременност и гестационен диабет, а пациентите, които желаят да го вземат, поемат всички рискове и сами плащат за него. Според немски лекари, метформин може да има вредно въздействие върху плода и формира предразположението му към инсулинова резистентност.

Когато кърменето трябва да се откаже от метформин, защото той попада в кърмата. Кърменето с метформин трябва да се преустанови.

Как се получава метформин върху яйчниците?

Метформинът се използва най-често за лечение на диабет тип 2, но се предписва и за синдром на поликистозни яйчници (PCOS) поради взаимовръзката между тези заболявания, тъй като поликистозният яйчников синдром често се свързва с инсулинова резистентност.

Клиничните проучвания, извършени през 2006—2007 г., стигнаха до заключението, че ефикасността на метформин в поликистозната болест на яйчниците не е по-добра от плацебо и че метформин в комбинация с кломифен не е по-добър от приемането само на кломифен.

В Обединеното кралство не се препоръчва предписването на метформин като първа линия на лечение на синдром на поликистозни яйчници. Като препоръка се посочва кломифен и се подчертава необходимостта от промени в начина на живот, независимо от лекарствената терапия.

Метформин за женско безплодие

Редица клинични проучвания показват ефективността на метформин при безплодие, заедно с кломифен. Метформин трябва да се използва като лекарство от втора линия, ако лечението с кломифен е доказано неефективно.

Друго проучване препоръчва метформин да се предписва без резерви като основна възможност за лечение, тъй като има положителен ефект не само върху ановулацията, но и върху инсулиновата резистентност, хирзутизма и затлъстяването, което често се наблюдава при СПКЯ.

Предиабет и метформин

Метформин може да се прилага в преддиабет (хора с риск от развитие на диабет тип 2), което намалява шансовете им за развитие на заболяването, въпреки че за тази цел са за предпочитане интензивни упражнения и диета с ограничена въглехидрати.

В Съединените щати е проведено проучване, според което една група пациенти е получила метформин, а другата е била за спорт и е следвала диета. В резултат на това, в групата на здравословния начин на живот, честотата на диабета е с 31% по-малка от тази на преддиабетиците, приемащи метформин.

Ето какво пишат за предиабет и метформин в един научен преглед, публикуван в PubMed, база данни на медицински и биологични публикации на английски език (PMC4498279):

„Хората с повишени нива на кръвната захар, които не са диабетици, са изложени на риск от развитие на диабет тип 2, т.нар.„ Преддиабет ”. Терминът„ диабет “обикновено се прилага за плазмена глюкоза на гладно (гладно) и / или плазмената глюкоза, доставена 2 часа след оралния тест за глюкозен толеранс със 75 g захар (нарушена глюкозна толерантност) В САЩ дори горното гранично ниво на гликирания хемоглобин (HbA1c) започва да се счита за преддиабет.
Хората с пред-диабет имат повишен риск от микроваскуларни увреждания и развитие на макро-съдови усложнения, подобни на дългосрочните усложнения на диабета. Суспендирането или реверсирането на прогресията на намалената инсулинова чувствителност и нарушаването на функцията на β-клетките е ключът към постигането на превенция на диабет тип 2.

Разработени са много мерки за намаляване на теглото: фармакологично лечение (метформин, тиазолидиндиони, акарбоза, базални инсулинови инжекции и лекарства за отслабване), както и бариатрична хирургия. Тези мерки са насочени към намаляване на риска от развитие на диабет тип 2 при хора с преддиабет, въпреки че не винаги се постигат положителни резултати.

Метформин повишава действието на инсулина в черния дроб и скелетния мускул и неговата ефективност при забавяне или предотвратяване на появата на диабет е доказана в различни големи, добре планирани, рандомизирани проучвания,

включително програми за превенция на диабета. Десетилетия на клинична употреба показват, че метформин обикновено се понася добре и е безопасен.

Мога ли да приемам Метформин за отслабване? Резултати от изследванията

Според изследвания, метформин може да помогне на някои хора да отслабнат. Все още обаче не е ясно как метформин води до загуба на тегло.

Една от теориите е, че метформин намалява апетита, поради което се получава загуба на тегло. Въпреки факта, че метформин помага да отслабнете, това лекарство не е пряко предназначено за тази цел.

Според рандомизирано дългосрочно проучване (виж: PubMed, PMCID: PMC3308305), загубата на тегло от използването на метформин се проявява постепенно, за период от една до две години. Броят на спадените килограми също варира при различните хора и се свързва с много други фактори - конституирането на тялото, броя на консумираните калории дневно и начина на живот. Според проучването, пациентите са загубили средно 1,8 до 3,1 kg след две или повече години прием на метформин. В сравнение с други методи за намаляване на теглото (диети с ниско съдържание на въглехидрати, висока физическа активност, глад), това е повече от скромен резултат.

Безсмислените медикаменти без спазване на други аспекти на здравословния начин на живот не водят до загуба на тегло. Хората, които следват здравословна диета и упражнения, като приемат метформин, губят повече тегло. Това се дължи на факта, че метформин увеличава скоростта на изгаряне на калории по време на тренировка. Ако не спортувате, вероятно няма да имате това предимство.

Освен това, всяка загуба на тегло ще продължи, докато приемате лекарството. Това означава, че ако спрете приема на метформин, има много шансове да се върнете към първоначалното тегло. И дори когато все още приемате лекарството, можете бавно да започнете да наддавате на тегло. С други думи, метформинът не е „вълшебно хапче“ за загуба на тегло, противно на очакванията на някои хора. Прочетете повече за това в нашия материал: Приложение на метформин за загуба на тегло: прегледи, изследвания, инструкции

Предписан ли е метформин за деца?

Приемливостта на метформин при деца и юноши над 10 години е допустима - това е потвърдено от различни клинични проучвания. Те не показват никакви специфични странични ефекти, свързани с развитието на детето, но лечението трябва да се извършва под наблюдението на лекар.

данни

• Метформин намалява производството на глюкоза в черния дроб (глюконеогенеза) и повишава чувствителността на телесните тъкани към инсулина.
• Въпреки високата продаваемост на лекарството в света, механизмът му на действие не е напълно изяснен и много проучвания си противоречат.
• Приемането на метформин в повече от 10% от случаите причинява чревни проблеми. За решаването на този проблем е разработен дългосрочен метформин (оригиналът е Long Glucophage), който забавя абсорбцията на активното вещество и я прави по-нежна върху стомаха.
• Метформин не трябва да се приема при тежки чернодробни заболявания (хроничен хепатит, цироза) и бъбреци (хронична бъбречна недостатъчност, остър нефрит).
• В комбинация с алкохол, метформин може да причини смъртоносна болест на млечната ацидоза, така че е строго забранено за алкохолиците да я приемат, когато пият големи количества алкохол.
• Дългосрочното приложение на метформин причинява липса на витамин В12, така че е препоръчително да се приемат добавки от този витамин.
• Прилагането на метформин не се препоръчва по време на бременност и гестационен диабет, както и по време на кърмене прониква в млякото.
• Метформин не е „вълшебно хапче“ за загуба на тегло. Отслабването е по-добро при здравословна диета (включително ограничаване на въглехидратите), както и при физическа активност.

източници:

1. Петунина Н.А., Кузина И.А. Аналози на удължено действие на метформин // лекуващия лекар. 2012. №3.
2. Причинява ли метформин лактатна ацидоза? / Кокранов систематичен преглед: Основи // Медицински и фармацевтични новини. 2011. №11-12.
3. Дългосрочна безопасност, поносимост и загуба на тегло, свързани с приемането на метформин в профилактиката на захарен диабет (проучване) / дългосрочна безопасност, поносимост и лечение на диабета. 2012 апр; 35 (4): 731-737. PMCID: PMC3308305.

Метформин (метформин)

Съдържанието

Структурна формула

Руско име

Името на латинското вещество метформин

Химично наименование

N, N-диметилимид дикарбоимид диамид (като хидрохлорид)

Брутна формула

Фармакологична група на веществото Метформин

Нозологична класификация (МКБ-10)

CAS код

Характеристики на веществото Метформин

Метформин хидрохлорид е бял или безцветен кристален прах. Разтворим във вода и практически неразтворим в ацетон, етер и хлороформ. Молекулно тегло 165.63.

фармакология

Намалява концентрацията на глюкоза (гладно и след хранене) в кръвта и нивото на гликирания хемоглобин, повишава глюкозния толеранс. Намалява чревната абсорбция на глюкозата, нейното производство в черния дроб, усилва инсулиновата чувствителност на периферните тъкани (абсорбцията на глюкоза и нейният метаболизъм се увеличава). Не променя секрецията на инсулин от бета-клетките на панкреатичните острови (нивото на инсулина, измерено на празен стомах, и дневната инсулинова реакция може дори да намалее). Нормализира липидния профил на кръвната плазма при пациенти с неинсулинозависим захарен диабет: намалява съдържанието на триглицериди, холестерол и LDL (определени на празен стомах) и не променя нивата на липопротеините с друга плътност. Стабилизира или намалява телесното тегло.

Експериментални проучвания върху животни в дози, които са 3 пъти по-високи от MRDC по отношение на телесната повърхност, не са показали мутагенни, канцерогенни, тератогенни свойства и ефекти върху плодовитостта.

Бързо се абсорбира от храносмилателния тракт. Абсолютната бионаличност (гладно) е 50–60%. C_макс в плазмата се достига след 2 часа_макс 40% и забавя постиженията й за 35 минути. Равновесната концентрация на метформин в кръвта се достига в рамките на 24-48 часа и не надвишава 1 μg / ml. Обемът на разпределение (за единична доза от 850 mg) е (654 ± 358) литра. Леко се свързва с плазмените протеини, способни да се натрупват в слюнчените жлези, черния дроб и бъбреците. Екскретира се чрез бъбреците (главно чрез каналикулярна секреция) непроменен (90% на ден). Бъбречен Cl - 350–550 ml / min. T_1/2 е 6,2 часа (плазма) и 17,6 h (кръв) (разликата се обяснява със способността да се натрупват в червените кръвни клетки). По-стари продължителни Т_1/2 и увеличава С_макс. В случай на нарушена бъбречна функция Т се удължава_1/2 и намален бъбречен клирънс.

Употреба на веществото Метформин

Захарен диабет тип 2 (особено в случаи на затлъстяване) с неефективност на корекцията на хипергликемията чрез диетична терапия, включително в комбинация със сулфонилуреи.

Противопоказания

Свръхчувствителност, бъбречно заболяване или бъбречна недостатъчност (нивото на креатинин е по-голямо от 0,132 mmol / l при мъже и 0,123 mmol / l при жени), изразено нарушение на чернодробната функция; състояния, придружени от хипоксия (включително сърдечна и дихателна недостатъчност, остра фаза на миокарден инфаркт, остра мозъчно-съдова недостатъчност, анемия); дехидратация, инфекциозни заболявания, екстензивни операции и наранявания, хроничен алкохолизъм, остра или хронична метаболитна ацидоза, включително диабетна кетоацидоза със или без кома, история на лактатна ацидоза, нискокалорична диета (по-малко от 1000 kcal / ден), изследвания с използване на радиоактивни йодни изотопи бременност, кърмене.

Ограничения за използването на. T

Възраст на децата (ефикасност и безопасност при употреба при деца не са дефинирани), възраст (над 65 години) възраст (поради бавен метаболизъм е необходимо да се оцени съотношението полза / риск). Не назначавайте хора, извършващи тежка физическа работа (повишен риск от лактатна ацидоза).

Употреба по време на бременност и кърмене

При бременност е възможно, ако очакваният ефект от терапията надвишава потенциалния риск за плода (не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания за употребата по време на бременност).

Категория на действие върху плода от FDA - B.

По време на лечението трябва да спрете кърменето.

Странични ефекти на метформин

От страна на стомашно-чревния тракт: в началото на курса на лечение - анорексия, диария, гадене, повръщане, метеоризъм, коремна болка (намалена, когато се приема по време на хранене); метален вкус в устата (3%).

Тъй като сърдечно-съдовата система и кръвта (хемопоеза, хемостаза): в отделни случаи - мегалобластна анемия (в резултат на нарушение на абсорбцията на витамин В)₁₂ и фолиева киселина).

Метаболизъм: хипогликемия; в редки случаи - лактатна ацидоза (слабост, сънливост, хипотония, резистентна брадиаритмия, респираторни нарушения, коремна болка, миалгия, хипотермия).

За кожата: обрив, дерматит.

взаимодействие

Ефектът на метформин е отслабен от тиазидните и други диуретици, кортикостероидите, фенотиазините, глюкагона, тироидните хормони, естрогените, вкл. като част от орални контрацептиви, фенитоин, никотинова киселина, симпатикомиметици, калциеви антагонисти, изониазид. При еднократна доза при здрави доброволци нифедипин повишава абсорбцията, С_макс (с 20%), AUC (с 9%) на метформин, Т_макс и t_1/2 не се промени. Хипогликемичният ефект се засилва от инсулин, производни на сулфонилурея, акарбоза, НСПВС, инхибитори на МАО, окситетрациклин, АСЕ инхибитори, производни на клофибрат, циклофосфамид, бета-блокери.

Проучване за взаимодействие при единична доза при здрави доброволци показва, че фуроземидът увеличава С_макс (с 22%) и AUC (с 15%) на метформин (без значителни промени в бъбречния клирънс на метформин); метформин намалява С_макс (31%), AUC (с 12%) и T_1/2 фуроземид (без значителни промени в бъбречния клирънс на фуроземид). Няма данни за взаимодействието на метформин и фуроземид при продължителна употреба. Лекарствата (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен и ванкомицин), секретирани в тубулите, се конкурират за тубуларни транспортни системи и при продължително лечение може да повишат C_макс метформин при 60%. Циметидин забавя елиминирането на метформин, което води до повишен риск от лактатна ацидоза. Несъвместим с алкохол (повишен риск от лактатна ацидоза).

свръх доза

Лечение: хемодиализа, симптоматична терапия.

Начин на приложение

Предпазни мерки вещества метформин

Бъбречната функция, гломерулната филтрация, нивата на кръвната захар трябва да се проследяват непрекъснато. Особено внимателно проследяване на кръвната захар е необходимо, когато се използва метформин в комбинация със сулфонилурея или инсулин (риск от хипогликемия). Комбинираното лечение с метформин и инсулин трябва да се извършва в болница, за да се установи адекватна доза от всяко лекарство. При пациенти, които продължават лечението с метформин, е необходимо да се определи съдържанието на витамин В веднъж годишно.₁₂ поради възможното намаляване на неговата абсорбция. Необходимо е да се определи нивото на лактат в плазмата поне 2 пъти годишно, както и появата на миалгия. С увеличаване на съдържанието на лактат лекарството се отменя. Да не се прилага преди хирургични операции и 2 дни след прилагането им, както и 2 дни преди и след извършване на диагностични изследвания (в / в урография, ангиография и др.).

метформин

Орално хипогликемично лекарство

Белите ентерично покрити таблетки са кръгли, двойно изпъкнали.

1 метформин хидрохлорид 500 mg

Помощни вещества: Повидон К90, царевично нишесте, кросповидон, магнезиев стеарат, талк.

Съставът на черупката: метакрилова киселина и съполимер на метилметакрилат (Eudragit L 100-55), макрогол 6000, титанов диоксид, талк.

10 бр. - блистери (3) - опаковки от картон.

Метформин инхибира глюконеогенезата в черния дроб, намалява абсорбцията на глюкоза от червата, увеличава периферното използване на глюкоза и също така повишава чувствителността на тъканите към инсулина. Той няма ефект върху секрецията на инсулин от бета-клетките на панкреаса, не предизвиква хипогликемични реакции. Намалява триглицеридите и линопротеините с ниска плътност в кръвта. Стабилизира или намалява телесното тегло. Той има фибринолитичен ефект, дължащ се на потискане на тъканния инхибитор на плазминогенния активатор.

След перорално приложение метформин се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Бионаличността след приемане на стандартната доза е 50-60%. C_макс в кръвната плазма се достига 2,5 часа след поглъщане. На практика не се свързва с плазмените протеини. Натрупва се в слюнчените жлези, мускулите, черния дроб и бъбреците. Екскретира непроменен с бъбреците. T_1/2 В случай на нарушена бъбречна функция, лекарството може да се натрупва.

- захарен диабет тип 2 без тенденция към кетоацидоза (особено при пациенти със затлъстяване) с неефективност на диетата;

- в комбинация с инсулин - със захарен диабет тип 2, особено с изразена степен на затлъстяване, придружен от вторична инсулинова резистентност.

- диабетна кетоацидоза, диабетна прекома, кома;

- нарушена бъбречна функция;

- остри заболявания с риск от развитие на бъбречна дисфункция: дехидратация (с диария, повръщане), повишена температура, тежки инфекциозни заболявания, хипоксия (шок, сепсис, бъбречни инфекции, бронхо-белодробни заболявания);

- клинично изразени прояви на остри и хронични заболявания, които могат да доведат до развитие на тъканна хипоксия (сърдечна или дихателна недостатъчност, остър миокарден инфаркт);

- тежки операции и наранявания (когато се посочва инсулинова терапия);

- нарушена чернодробна функция;

- хроничен алкохолизъм, остро алкохолно отравяне;

- употреба най-малко 2 дни преди и в рамките на 2 дни след провеждане на радиоизотопни или рентгенови изследвания с въвеждане на йод-съдържащ контраст;

- лактатна ацидоза (включително анамнеза);

- съответствие с нискокалорична диета (по-малко от 1000 калории на ден);

- Свръхчувствителност към лекарството.

Не се препоръчва употребата на лекарството при лица над 60 години, които извършват тежка физическа работа, което е свързано с повишен риск от развитие на лактатна ацидоза в тях.

Дозата на лекарството се определя от лекаря индивидуално, в зависимост от нивото на глюкоза в кръвта.

Началната доза е 500-1000 mg / ден (1-2 таб.). След 10-15 дни е възможно допълнително постепенно увеличаване на дозата в зависимост от нивото на кръвната захар.

Поддържащата доза на лекарството обикновено е 1500-2000 mg / ден. (3-4 таб.) Максималната доза - 3000 mg / ден (6 таблетки).

При пациенти в напреднала възраст препоръчителната дневна доза не трябва да надвишава 1 g (2 таб.).

Таблетките метформин трябва да се приемат цели по време на или веднага след хранене, измити с малко количество течност (чаша вода). За да се намалят страничните ефекти от стомашно-чревния тракт, дневната доза трябва да се раздели на 2-3 дози.

Поради повишения риск от лактатна ацидоза, дозата на лекарството трябва да се намали в случай на тежки метаболитни нарушения.

От страна на храносмилателната система: гадене, повръщане, метален вкус в устата, липса на апетит, диария, метеоризъм, коремна болка. Тези симптоми са особено чести в началото на лечението и, като правило, изчезват сами. Тези симптоми могат да бъдат намалени чрез предписване на антоцити, атропинови производни или спазмолитици.

Метаболизъм: в редки случаи - лактацидоза (изисква преустановяване на лечението); с продължително лечение - хиповитаминоза В₁₂ (нарушена абсорбция).

От страна на кръвотворните органи: в някои случаи - мегалобластна анемия.

От страна на ендокринната система: хипогликемия.

Алергични реакции: кожен обрив.

При предозиране на лекарството метформин може да развие лактатна ацидоза с фатален изход. Причината за лактатна ацидоза може да бъде и натрупването на лекарството поради бъбречна дисфункция.

Симптомите на лактатна ацидоза: гадене, повръщане, диария, намаляване на телесната температура, болки в корема, мускулни болки, в бъдеще може да бъде увеличено дишане, замаяност, нарушено съзнание и развитие на кома.

Лечение: ако има признаци на лактатна ацидоза, лечението с метформин трябва незабавно да бъде спряно, пациентът трябва да бъде спешно хоспитализиран и след определяне на концентрацията на лактат диагнозата трябва да се потвърди. Хемодиализата е най-ефективната мярка за отстраняване на лактат и метформин от организма. Извършва се също и симптоматично лечение.

При комбинирана терапия с метформин сулфонилурейни лекарства може да се развие хипогликемия.

Не се препоръчва едновременното приемане на даназол, за да се избегне хипергликемичното действие на последния. Ако е необходимо, лечението с даназол и след прекратяване на последното изисква коригиране на дозата на метформин йодния гликемичен контрол.

Комбинации, които изискват специални грижи: хлорпромазин - когато се приема в големи дози (100 mg / ден) повишава нивата на кръвната захар, намалявайки отделянето на инсулин.

При лечение на невролептици и след преустановяване на последното е необходимо коригиране на дозата на метформин под контрола на нивото на гликемията.

При едновременна употреба със сулфонилурейни производни, акарбоза, инсулин, НСПВС, инхибитори на МАО, окситетрациклин, АСЕ инхибитори, производни на клофибрат, циклофосфамид, бета-адренергични блокери, хипогликемичният ефект на метформин може да бъде повишен.

При едновременна употреба с GCS, перорални контрацептиви, епинефрин, симпатикомиметици, глюкагон, тироидни хормони, тиазидни и бримкови диуретици, фенотиазинови производни, производни на никотинова киселина, е възможно да се намали хипогликемичният ефект на метформин.

Циметидин забавя елиминирането на метформин, което води до повишен риск от лактатна ацидоза.

Метформин може да отслаби ефекта на антикоагуланти (кумаринови производни).

Консумацията на алкохол увеличава риска от лактатна ацидоза по време на остра алкохолна интоксикация, особено в случаи на глад или нискокалорични диети, както и при чернодробна недостатъчност.

По време на лечението е необходимо да се следи бъбречната функция. Най-малко 2 пъти в годината, както и появата на миалгия трябва да се определи съдържанието на лактат в плазмата. В допълнение, 1 път през 6 месеца е необходим контрол на нивото на серумния креатинин (особено при пациенти в напреднала възраст). Метформин не трябва да се прилага, ако нивото на креатинин в кръвта е по-високо от 135 µmol / L при мъжете и 110 µmol / L при жени.

Може би използването на лекарството Метформин в комбинация с производни на сулфонилурея. В този случай е необходим особено внимателен контрол на нивото на кръвната захар.

48 часа преди и в рамките на 48 часа след рентгеноконтрастната (урография, в / в ангиография) трябва да спрете приема на метформин.

Когато пациентът има бронхопулмонарна инфекция или инфекция на пикочните органи, трябва незабавно да информирате лекуващия лекар.

По време на лечението трябва да се въздържате от приема на алкохол и лекарства, съдържащи етанол.,

Влияние върху способността за задвижване на моторния транспорт и механизмите за управление

Използването на лекарството в монотерапия не влияе върху способността за шофиране и работа с механизми.

Когато метформин се комбинира с други хипогликемични средства (производни на сулфонилурея, инсулин), могат да се развият хипогликемични състояния, които нарушават способността за контролиране на превозните средства и участват в други потенциално опасни дейности, които изискват повишено внимание и бързи психомоторни реакции.

Когато планирате бременност, както и в случай на настъпване на бременност, докато приемате Метформин, тя трябва да бъде отменена и да се предпише инсулинова терапия. Тъй като няма данни за проникването в кърмата, това лекарство е противопоказано по време на кърмене. Ако е необходимо, употребата на метформин по време на кърмене, кърменето трябва да се преустанови.

Удължава ли метформинът живота и може ли да се използва за отслабване?

При прогресиращ захарен диабет, когато повишената гликемия, наречена хипергликемия, продължава дълго време, лекарите имат спешна нужда да въведат медикаменти, както и физическа терапия и диета в основния паралел на лечението.

В по-голямата си част тази нужда възниква по вина на самите пациенти, тъй като много от тях не са склонни да се отрекат от сладка, течна, мазна, силно изсушена храна. Такива многобройни забрани, които се налагат на повечето хранителни продукти, които преди това се използват без страх или ограничение, сега са забранени. Освен това някои от нас са способни да възприемат храната под формата на лекарство. Храната за човек е по-забавна!

Ето защо, ако диабет и нарушава диетата, тогава, като правило, с една мисъл или думите: “Аз живея веднъж! Само още малко! ”И все пак, това е само малко повече и държи наклонена черта на невъзвръщането, когато дори малко количество продукти от червения списък е достатъчно, за да спечелят множество здравословни проблеми, които само напредват в нашата слабости.

Това е типичен проблем за пациенти с диабет тип 2, които или имат малка или никаква диета или понякога имат свобода.

Рано или късно те идват при лекаря с оплаквания за влошаващо се здравословно състояние и ендокринологът няма друг избор освен да напише рецепта за редица стандартни лекарства за намаляване на захарта след кръвни тестове за захар, гликиран хемоглобин, холестерол, рН, общ билирубин, креатинин, урея, и OAM (изследване на урината) за кетонни тела.

Този списък включва метформин, вече познат на много диабетици.

Какво е метформин и какъв е механизмът на неговото въздействие

Ние отбелязваме предварително, че всяко лекарство, предписано за диабет, има редица сериозни противопоказания и странични ефекти.

Ако е възможно да се контролира диабет без хапчета, най-добре е да се направи всичко възможно и невъзможно да се забави преходът към медицинско лечение!

Описаното от нас вещество също не е безопасно, но ще разкажем за това малко по-късно.

Той принадлежи към хипогликемични лекарства (клас бигуанид), т.е. тези, които са в състояние да потискат, намаляват нивото на глюкозата в кръвта.

Какво прави това?

Както се оказа по-късно, въздействието му върху тялото е доста широко:

• Основното му предимство е, че пряко засяга инсулиновата резистентност.

Този ефект се наблюдава почти веднага след приема на лекарства, съдържащи метформин хидрохлорид. Това се случва, защото повишава чувствителността на клетките към инсулина и консумацията, усвояването на глюкозата се увеличава значително. Разбира се, при редица пациенти, заедно с това, се наблюдава повишаване на оползотворяването на захарта (в някои случаи около 50%).

• Когато се приемат орални хапчета (т.е. погълнати с вода), лекарството се абсорбира (абсорбира или абсорбира) от стомашно-чревния тракт и съвместната абсорбция на глюкозата от червата е малко по-бавна.

Следователно, той има благоприятен ефект върху постпрандиалната гликемия без остри скокове (т.е. нивата на кръвната захар след хранене). Този ефект трябва да се има предвид от тези, които се придържат към инсулиновата терапия и заедно с това приемат лекарства, съдържащи метформин. Ако въведете повишена (не адаптирана за този случай) доза на къс инсулин, тогава вероятността от хипогликемия се увеличава, което бързо се превръща в хипогликемична кома.

• Инхибира глюконеогенезата в черния дроб - метаболитният процес на възстановяване на глюкозата от алтернативни енергийни източници, които не съдържат въглехидратни съединения, което се случва на фона на дълго, бързо ограничаване на въглехидратите или прекомерно упражнение.

В нашия случай е налице бавно производство на глюкоза от техния лактат (от млечна киселина). Това може да причини сериозни усложнения, водещи до кома.

• Засяга апетита и го намалява.

Поради това най-често се предписва на диабетици със затлъстяване. Поради способността му да влияе на апетита, човек започва да консумира по-малко храна, но за да постигне реални резултати за загуба на тегло (стабилизиране на телесното тегло или намаляване на теглото) е необходимо да го вземете в рамките на 6 месеца и да комбинирате приема с правилното физическо натоварване.

• Също така, лекарството има благоприятен ефект върху холестерола в кръвта

Поради това дислипидемията се намалява, тъй като нивото на триглицеридите, липопротеините с ниска плътност намалява.

• Потиска процеса на мастна пероксидация.

Ако процесът на окисление на липидите се ускори, това води до растеж на молекули на свободните радикали, които причиняват рак.

Странични ефекти (възможна вреда)

Наред с описаните по-горе ползи от метформин, не се изключва вероятността от причиняване на сериозно увреждане на нашето тяло от приемането на тези хапчета.

Основната опасност на лекарството е да уважава основния стил на поведение на диабетиците, когато те са принудени да контролират нивата на кръвната захар, като ограничават въглехидратните храни и увеличават физическата активност.

Без въглехидрати е невъзможно нормалното функциониране на всички вътрешни органи на човека, особено на мозъка, който се използва за консумация само на чиста енергия, глюкоза. Ако драстично намалите предлагането на захар, то нивото му в кръвта ще спадне до критични нива, което ще доведе до кома.

Но в нашето тяло има резервни лостове за регулиране на такива неуспехи, които могат да компенсират прекомерно острата липса на нещо. Един от тези лостове за излагане на риск от хипогликемия е чернодробната глюконеогенеза, когато глюкагонът започва да обръща производството на глюкоза от чернодробните резерви, които преди това са били съхранявани, но когато приемате това лекарство, този процес се забавя значително!

В същото време, това лекарство може да предизвика лактатна ацидоза, ако голямо количество от него се натрупва в организма (в редки случаи, тъй като заедно с подобни лекарства, черният дроб запазва способността да синтезира самостоятелно глюкозата).

Лактатна ацидоза (или лактатна ацидоза, млечнокисела кома) се развива много по-бързо при съществуващи проблеми с бъбреците (с прогресираща диабетна нефропатия, която се развива в хронична форма на бъбречна недостатъчност), тъй като метформин хидрохлоридът се натрупва в тъканите на слюнчените жлези, мускулите, черния дроб и бъбреците, и се екскретира изключително чрез бъбреците. В случай на нарушение на тяхната работа, 90% от това лекарство остава непроменено в човешкото тяло. Но с всичко това, не по-малко опасно усложнение на диабета - кетоацидоза, като правило, не се развива.

Ето защо е опасно да се приемат лекарства, съдържащи метформин в случай на остра бъбречна недостатъчност или някакви проблеми с бъбреците, но много ендокринолози все още го предписват мотивиращо с факта, че намаляването на гликемията и борбата с инсулиновата резистентност са от първостепенно значение, тъй като при повишено ниво на захар в кръвта се развиват множество усложнения, които причинява повишена смъртност на диабетиците.

В международната практика лекарствата, съдържащи метформин, се предписват веднага след поставянето на диагнозата и наистина е полезно да се удължи живота на диабетиците. В Русия обикновено се предписва вече в напреднал стадий на заболяването, когато метформин се превръща в друга допълнителна причина за влошаването на състоянието на пациентите, в допълнение към увеличаването на диабетните усложнения в момент, когато ранното му умерено (в малки дози) прием може да подобри здравето и забавяне. неизбежно. При лека форма на диабет доминира инсулинозависимата тъканна резистентност, поради което основното лечение е да се намали инсулиновата резистентност. С което нашият герой лесно се справя дори и в малки дози, които не могат да навредят на човешкото тяло.

Въпреки това, можете лесно да подобрите здравето си без хапчета! Достатъчно е да следвате специална диета (например, таблица 9) и да разнообразите живота си с чести колоездачни пътувания, всякаква полезна физическа активност!

Но за съжаление, резервите на инсулинова секреция при диабет тип 2 са изчерпани (т.е. инсулинът не се произвежда самостоятелно в необходимото количество), след което лекарите трябва да добавят инсулинови секретагове към терапията - това са сулфонамиди. Впоследствие, ако те се окажат неефективни, инсулиновите препарати обикновено се включват в лечението, обикновено в комбинация с лекарства, които повишават чувствителността на инсулин-зависимите тъкани към инсулина (това е нашият главен герой с вас).

Другите странични ефекти включват:

• проблеми с храносмилателния тракт (гадене, повръщане, абдоминално раздуване, газ, диария)
• анорексия
• нарушение на вкуса (например метален вкус при консумираните храни)
• липса на витамин В12 (затова се препоръчва добавяне на витамини при диабет)
• анемия
• хипогликемия

Как да приемате (дозировка)

В инструкциите за употреба на метформин е показана началната доза на лекарството (удължено действие), която не трябва да надвишава обем от 500 до 850 mg / ден. Струва си да се вземе по време на най-голямото хранене. След това лечението е леко ревизирано в зависимост от здравословното състояние, ако е необходимо, увеличено до максимално допустимите стойности от 2500 mg / ден.

Това се прави постепенно и след 1 седмица се добавя 1 таблетка.

Стандартният режим на лечение е от 800 до 1000 mg / ден. Много по-добре е тази доза да се раздели на няколко дози (2 пъти дневно, сутрин и вечер).

Лекарството с удължено действие се предписва в обем от 500 mg веднъж дневно с максимално количество взета храна. След това дозата се коригира, за да се постигне максимална ефективност поради еднократно добавяне (една таблетка) седмично. Дозата не трябва да надвишава 2000 mg на ден, взети вечер.

Таблетките се приемат по време на или след хранене, не се дъвчат и се измиват с много вода.

Таблетки метформин (аналози - генерични и оригинални)

• Багомет (Bagomet) - удължен
• Gliformin (Glif0rmin)
• Глюкофаг (Glucophage)
• Glukofazh Long (Glucophage Log) - удължено действие
• Siofor (Siofor)
• Formetin (Formetin)
• Metfogamma (Metfogamma)
• Bagomet (Bagomet)
• Метформин-Рихтер (метформин-Рихтер)
• Метформин Canon (Metformit Kanon)
• Новоформин (Новоформин)
• Vero-метформин (Vero-метформин)
• Гликомет (Гликомет)
• Glyukovans (глюкованс)
• Glyminfor (Gliminfor)
• Глифорин Пролонг (Глифорин Пролонг)
• Dianormet (Dianormet)
• Diafor (Diafor)
• Diformin (Diformin)
• Diaformin OD (Diformin Od)
• Langerin (Landgerin)
• Metadien (Метадиен)
• Metospanin (Metospanin)
• Метформина хидрохлорид (Metformina Gidrohlorid)
• Метформин-BMS (метформин-ВМС)
• Nova Met (Нова Мет)
• Orabet (Orabet)
• Гликон (гликон)
• Софамет (Софамет)
• Формин Плива (Формин Плива)

Първоначалното лекарство, което се продава в Русия, е Glucophage. Разбира се, цената му ще бъде по-висока от цената на подобни лекарства от категорията на генеричните продукти.

Какво представляват генеричните лекарства?

Това е специална група лекарства, които, като правило, са кръстени на самата активна субстанция.

Ако не знаете кое е по-добре, да речем, Formetin или Metformin-Richter, обърнете внимание на цената и помощните вещества, съдържащи се в таблетките. Колкото по-малко са "екстра" стабилизиращи агенти в хапчето, толкова по-добре за здравето!

Нашият герой с вас е международното непатентно име на лекарството, което се основава на активната съставка - метформин хидрохлорид само с една разлика. Други ексципиенти ще бъдат добавени към по-евтини хапчета (обикновено те са много по-евтини в по-евтини аналози, отколкото при по-скъпите лекарства, следователно с едно хапче ще консумирате по-малко ненужни "мръсотии" под формата на багрила, стабилизатори, сгъстители, талк и други неща),

Тъй като нашият герой с вас е основното лекарство, което използваме при лечението на диабет тип 2, всяка фармацевтична компания няма да пропусне шанса да спечели допълнителни пари за нашите рани и болести. Следователно на съвременния пазар на подобни лекарства има голямо разнообразие и списъкът, посочен по-горе, далеч не е завършен.

За съжаление, ако не знаете името на по-евтиния партньор, тогава ще ви бъдат предложени най-популярните (по-точно скъпи) лекарства, налични в асортимента, но няма да говорите за най-евтините по очевидни причини, ограничавайки клиентите правото им да избират.

Ето защо има причина да се търси името на генеричните препарати. Ако знаете някакви други лекарства, ще се радваме, ако разкажете за тях в рамките на коментара към тази статия.

Що се отнася до цената на метформина, ние ще разгледаме само част от изброените по-горе, за да получите обща представа за ценовото разнообразие.

• Glucophage 1000 mg, 60 tab. - от 274 рубли.
• Glucophage Long-prolonged action 750mg, 60 табл. - от 496 рубли.
• Метформин -Тева 850mg, 60 таблица. - от 196 рубли.
• Metformin 1000 mg, 60 tab. - от 221 рубли.
• Метформин-Canon 1000mg, 60 таб. - от 235 рубли.
• Метформин-Рихтер 850 mg, 60 tab. - от 204 рубли.
• Siofor 1000mg, 60 tab. - от 385 рубли.

Противопоказания

• остра или хронична ацидоза
• алергична свръхчувствителност
• сърдечна недостатъчност
• бъбречни проблеми (хронична или остра бъбречна недостатъчност)
• миокарден инфаркт
• възраст над 80 години
• хипоксия
• алкохолизъм
• чернодробна недостатъчност
• дехидратация срещу инфекциозни заболявания
• нискокалорична диета
• прекомерно упражнение
• непосредствено преди предстоящите рентгенологични изследвания, като се използват контрастни вещества или преди операция

Хипогликемичното лекарство засяга стомашната лигавица и с пептична язва или други проблеми със стомашно-чревния тракт не може да се използва.

В допълнение, това антидиабетно средство е напълно несъвместимо с алкохола, тъй като тяхната симбиоза може да предизвика ацидоза - сериозно нарушение на киселинно-алкалния баланс (при рН на кръвта 2, лечението с метформин е противопоказано!

свидетелство

• метаболитен синдром
• преддиабет (в тези два случая лечението с метформин не принадлежи към стандартната конвенционална медикаментозна терапия, а по-скоро е експериментален разтвор).
• затлъстяване (не повече от 6 месеца)
• Диабет тип 2
• поликистозен яйчник

Съвместимост с други лекарства и средства

Тъй като веществото се елиминира от тялото непроменено в размер на 90% от бъбреците, и малка част от него се натрупва в мускулите, слюнката и черния дроб, трудно е за бъбречни проблеми. Натрупването му става причина за сериозни усложнения с нарушено рН на кръвта. Това води до кома, за която писахме по-рано в подраздел за вредата от метформин.

Трябва да се помни обаче, че хипогликемичният му ефект може да бъде засилен от други лекарства, взети заедно с него.

Това е особено вярно за тези, които, в допълнение към глюкозо-понижаващите лекарства, се придържат към инсулиновата терапия и имат нужда от точно калибриране на инсулиновата доза. При съвместното въвеждане на инсулин и приемането на метформин, ефектът от последното се увеличава.

Освен това, подобно на инсулина, хипогликемичният ефект се засилва при приемане на следните лекарства:

• производни на сулфонилурея
• акарбоза
• НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства)
• МАО инхибитори (моноаминооксидаза - антидепресанти)
• окситетрациклин
• АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращ ензим) t
• производни на клофибрат
• циклофосфамид
• бета-блокери

• диуретици
• кортикостероиди
• аналози на самостанин
• тиреоидни хормони
• фенитоин
• глюкагон
• тиреоидни хормони
• естрогени (включително орални контрацептиви)
• никотинова киселина
• симпатикомиметици
• калциеви антагонисти
• изониазид

Циметидин е способен да забави отделянето на вещества от организма, така че рискът от развитие на лактатна ацидоза се увеличава значително.