Последици от приема на инсулин - усложнения от инсулиновата терапия

• Анализи

Усложненията с инсулиновата терапия не са рядкост.

В някои случаи те не водят до големи промени в здравето и се регулират лесно, докато в други те могат да бъдат животозастрашаващи.

Помислете за най-често срещаните усложнения и как да ги отстраните. Как да се предотврати влошаване.

Когато лечението с инсулин се предписва на пациенти с диабет

Инсулиновата терапия е комплекс от медицински мерки, необходими за компенсиране на нарушения на метаболизма на въглехидрати чрез въвеждане на човешки инсулинови аналози в организма. Такива инжекции се предписват по здравословни причини за тези, които страдат от диабет тип 1. В някои случаи те могат да бъдат показани и в случай на патология на 2-ри тип.

Така че причината за инсулиновата терапия са следните състояния:

• диабет тип 1;
• хиперлактацидемична кома;
• кетоацидоза;
• диабетна хиперосмоларна кома;
• бременност и раждане при жени с диабет;
• мащабна декомпенсация и неефективност на други методи за лечение на патология на захар тип 2;
• бърза загуба на тегло при диабетици;
• нефропатия, дължаща се на нарушен метаболизъм на въглехидратите.

Възможни проблеми с пациенти с инсулинова терапия

Всяка терапия, при определени условия, може да доведе до влошаване и благополучие. Това се дължи както на страничните ефекти, така и на грешките при избора на лекарството и дозировката.

Рязко намаляване на кръвната захар (хипогликемия)

Хипогликемичното състояние при лечението на инсулинови препарати може да се развие поради:

• неправилни дози на хормона;
• нарушения в режима на инжектиране;
• непланирано физическо натоварване (диабетиците обикновено са наясно с факта, че трябва да намалят инсулиновата си доза или да консумират повече въглехидрати в навечерието на физическата активност) или без видима причина.

Диабетиците са способни да разпознаят симптомите на хипогликемия. Те знаят, че държавата може бързо да се подобри с бонбони, така че винаги да има бонбони с тях. Въпреки това, лекарите препоръчват диабетиците да носят специални картички или гривни, които ще съдържат информация, че човек е инсулинозависим. Това ще ускори предоставянето на подходяща помощ в случаите, когато човек се разболява извън дома.

Инсулинова резистентност

Имунологична нечувствителност към инсулин при тези, които получават лекарството повече от шест месеца, може да се развие поради появата на антитела към него.

Реакцията зависи от наследствеността.

С развитието на резистентност, необходимостта от хормон нараства до 500 IU / ден, но може да достигне 1000 IU / ден или повече.

Относно имунитета сигнализира за постепенно увеличаване на дозата до 200 IU / ден и повече. В същото време инсулин-свързващият капацитет на кръвта се увеличава.

Необходимостта от инсулин се намалява чрез употребата на преднизолон за две седмици: започвайки с 30 mg два пъти дневно и след това постепенно намалявайки нивото на лекарството, пропорционално на намаляването на необходимото количество инсулин.

Появата на алергична реакция

Местната алергия се проявява в областта на инжектирането.

Когато се лекува с лекарства, основани на кръвта на прасе или на човек, това рядко се случва. Алергията е придружена от болка и парене и скоро развива еритема, която може да продължи до няколко дни.

Реакцията на имунната система не е причина да се прекъсне лекарството, особено след като алергичните прояви често изчезват сами. Третирането с антихистамин е необходимо рядко.

Генерализираната инсулинова алергия се регистрира рядко, но може да се появи, когато терапията бъде прекъсната и след това възобновена след няколко месеца или години. Такава реакция на организма е възможна за всякакъв вид инсулинов препарат.

Симптомите на генерализирана алергия се появяват скоро след инжектирането. Те могат да бъдат:

• обрив и ангиоедем;
• сърбеж и дразнене;
• бронхо-белодробен спазъм;
• остра съдова недостатъчност.

Ако след подобрение е необходимо да се продължат инжекциите с инсулин, е необходимо да се провери кожните реакции на неговите разновидности при стационарни условия, както и да се намали чувствителността на организма към повторното въвеждане на алергена.

Образование липодистрофия

Появява се на фона на дълъг курс на хипертрофична патология.

Механизмът на развитие на тези прояви не е напълно изяснен.

Има обаче предположения, че причината е системна травма на периферните нервни процеси, с последващи локални невротрофични промени. Проблемът може да се крие във факта, че:

• Инсулинът не е достатъчно чист;
• лекарството е инжектирано неправилно, например, инжектирано е в суперохладена част на тялото, или самата тя има температура под необходимата.

Когато диабетиците имат наследствени предпоставки за липодистрофия, е необходимо стриктно да се спазват правилата на инсулиновата терапия, редувайки се всеки ден за инжекции. Една от превантивните мерки се счита за разреждане на хормона с еднакво количество новокаин (0,5%) непосредствено преди приложение.

Други усложнения при диабетици

В допълнение към горното, инсулиновите снимки могат да причинят други усложнения и странични ефекти:

• Мътна мъгла пред очите. Появява се периодично и причинява значителен дискомфорт. Причината - проблемът с пречупването на лещата. Понякога диабетиците се бъркат с ретинопатия. За да се отървете от дискомфорта помага специално лечение, което се извършва на фона на инсулиновата терапия.
• Подуване на краката. Това е временно явление, което отминава само по себе си. С настъпването на инсулиновата терапия водата се излъчва по-зле от тялото, но с течение на времето метаболизмът се възстановява в същия обем.
• Повишено кръвно налягане. Причината също се счита за задържане на течности в организма, което може да се появи в началото на лечението с инсулин.
• Бързо наддаване на тегло. Средно теглото може да се увеличи с 3-5 килограма. Това се дължи на факта, че използването на хормони увеличава апетита и насърчава образуването на мазнини. За да се избегнат излишни килограми, е необходимо да се преразгледа менюто в посока на намаляване на броя на калориите и придържане към строг режим на хранене.
• Намалена концентрация на калий в кръвта. За да се предотврати развитието на хипокалиемия ще помогне специална диета, където ще има много зеленчуци, цитрусови плодове, плодове и зелени.

Предозиране и развитие на кома

Проявява се свръхдоза инсулин:

• намаляване на мускулния тонус;
• изтръпване на езика;
• треперещи ръце;
• постоянна жажда;
• студена, лепкава пот;
• "Мъглявина" на съзнанието.

Всички тези признаци са признаци на хипогликемичен синдром, причинен от остър недостиг на захар в кръвта.

Важно е да го спрете бързо, за да се избегне превръщането в кома, защото тя представлява заплаха за живота.

Хипогликемичната кома е изключително опасно състояние. Класифицирайте 4 етапа на неговото проявление. Всеки от тях има свой собствен набор от симптоми:

1. когато първата развие хипоксия на мозъчните структури. Това се изразява от гореспоменатите явления;
2. във втория е засегната хипоталамо-хипофизната система, която се проявява чрез поведенческо разстройство и хиперхидроза;
3. на трето, страда средната мозъчна функция. Има гърчове, увеличават се учениците, както при епилептичен припадък;
4. четвъртият етап е критично състояние. Характеризира се със загуба на съзнание, сърцебиене и други заболявания. Неосигуряването на медицински грижи е опасно подуване на мозъка и смърт.

Ако в нормални ситуации състоянието на диабета се влошава след 2 часа, ако инжектирането не се извърши навреме, то след кома, след един час, лицето изпитва тревожни симптоми.

Усложнението на инсулиновата терапия, тяхната профилактика и лечение.

Липодистрофии: Промени в кожата и подкожната мастна тъкан под формата на атрофия или хипертрофични области на местата на прилагане на инсулин.

1. Смяна на местата за инжектиране на инсулин

2. Физиотерапевтично лечение: лазерна терапия за липодистрофични обекти; ултразвукова терапия за липодистрофични места - самостоятелно или редуващи се с лазерна терапия; хипербарна оксигенация.

Синдром на Somodja хронично предозиране на инсулина, гликемична хипергликемия. Развива се при пациенти с лоша DM контрол

Клиника: повишен апетит, ускорен растеж, затлъстяване (често cushingoid тип), хепатомегалия, чувствителност към кетоацидоза, явна или скрита хипогликемия (главно през нощта и рано сутрин)

Хипогликемия - състояние, причинено от абсолютен или относителен излишък на инсулин.

Светлина (1 степен): се диагностицира при пациенти и се третира самостоятелно чрез поглъщане на захар

Умерена (степен 2): пациентът не може самостоятелно да елиминира хипогликемията, има нужда от помощ, но лечението с помощта на поглъщане на захар е успешно.

Тежка (степен 3): пациент в полусъзнание, в безсъзнание или в кома, се нуждае от парентерална терапия (глюкагон или интравенозна глюкоза)

Асимптоматична, "биохимична хипогликемия".

Спешна помощ

Лека (1 степен) и умерена хипогликемия (2 степен):

- 10-20 g "бързи" въглехидрати

- 1-2 филийки хляб

Тежка хипогликемия (степен 3):

- Извън болницата:

§ деца под 5: 0,5 mg глюкагон интрамускулно или подкожно

§ деца над 5 години: 1,0 mg глюкагон интрамускулно или подкожно

§ Ако в рамките на 10-20 минути няма ефект - проверете гликемията

- В болницата - интравенозно болюсно:

§ 20% разтвор на глюкоза (декстроза) 1 ml / kg телесно тегло (или 2 ml / kg 10% разтвор) за 3 минути, след това 10% разтвор на глюкоза 2-4 ml / kg, проверка на гликемията, ако няма възстановяване на съзнанието, инжектирайте 10-20% разтвор на глюкоза за поддържане на гликемията в диапазона 7-11 mmol / l, проверявайте гликемията на всеки 30-60 минути.

Дата на добавяне: 2014-12-03; Видян: 1386; РАБОТА ЗА ПИСАНЕ НА ПОРЪЧКА

Възможни усложнения на инсулиновата терапия

Възможни усложнения на инсулиновата терапия

Ако не спазвате определени мерки и правила за безопасност, лечението с инсулин, както и всеки друг вид лечение, може да предизвика различни усложнения. Сложността на инсулиновата терапия се състои в правилния подбор на дозата на инсулина и избора на режим на лечение, така че пациент със захарен диабет трябва да бъде особено внимателен при наблюдението на целия процес на лечение. Изглежда трудно само в началото, а след това хората обикновено свикват с нея и вършат отлична работа с всички трудности. Тъй като диабетът е диагноза през целия живот, те се учат да се справят със спринцовка като нож и вилица. Въпреки това, за разлика от други хора, пациентите с диабет не могат да си позволят дори малко почивка и „почивка” от лечението, тъй като това заплашва с усложнения.

Това усложнение се развива на местата на инжектиране в резултат на нарушено образуване и разграждане на мастната тъкан, т.е. появяват се тюлени на мястото на инжектиране (когато се увеличава мастната тъкан) или вдлъбнатини (когато мастната тъкан намалява и подкожната мазнина изчезва). Съответно това се нарича хипертрофичен и атрофичен тип липодистрофия.

Липодистрофията се развива постепенно в резултат на продължително и постоянно травматизиране на малките периферни нерви с игла спринцовка. Но това е само една от причините, макар и най-често срещаната. Друга причина за усложнението е използването на недостатъчно чист инсулин.

Обикновено това усложнение на инсулиновата терапия се появява след няколко месеца или дори години на прилагане на инсулин. Усложнението не е опасно за пациента, въпреки че води до нарушаване на абсорбцията на инсулин, а също така носи и някакъв дискомфорт. Първо, това са козметични дефекти на кожата, и второ, болка в местата на усложнения, която се увеличава с времето.

Лечението на атрофичен тип липодистрофия е използването на свински инсулин с новокаин, което спомага за възстановяване на трофичната функция на нервите. Хипертрофичният тип липодистрофия се лекува с помощта на физиотерапия: фонофореза с хидрокортизонов мехлем.

Използвайки превантивни мерки, можете да се предпазите от това усложнение.

1) редуване на местата на инжектиране;

2) въвеждане на инсулин, загряван само до телесна температура;

3) след лечение с алкохол мястото на инжектиране трябва внимателно да се втрие със стерилна кърпа или да се изчака докато алкохолът напълно изсъхне;

4) бавно и дълбоко инжектирайте инсулин под кожата;

5) използвайте само остри игли.

Това усложнение не зависи от действията на пациента, а се обяснява с наличието на чужди протеини в състава на инсулина. Има местни алергични реакции, които се появяват в и около местата на инжектиране под формата на зачервяване на кожата, уплътняване, подуване, парене и сърбеж. Много по-опасни са обичайните алергични реакции, които се проявяват като уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, стомашно-чревни нарушения, ставни болки, увеличени лимфни възли и дори анафилактичен шок.

В болницата се лекуват животозастрашаващи алергични реакции с въвеждането на хормона преднизон, останалите алергични реакции се отстраняват с антихистамини, както и с прилагането на инсулинов хормона хидрокортизон. Въпреки това, в повечето случаи е възможно да се елиминират алергии чрез прехвърляне на пациента от свински инсулин на човек.

Хронично предозиране на инсулин

Хроничното предозиране на инсулина възниква, когато нуждата от инсулин стане твърде висока, т.е. надвишава 1-1,5 IU на 1 kg телесно тегло на ден. В този случай състоянието на пациента се влошава значително. Ако такъв пациент намали дозата на инсулина, той ще се почувства много по-добре. Това е най-характерният признак на предозиране на инсулин. Други прояви на усложнения:

• тежък диабет;

• висока кръвна захар на празен стомах;

• резки колебания в нивата на кръвната захар през деня;

• големи загуби на захар с урина;

• честа флуктуация на хипо- и хипергликемия;

• чувствителност към кетоацидоза;

• повишен апетит и повишаване на теглото.

Усложненията се лекуват чрез коригиране на дозите инсулин и избор на правилния режим за прилагане на лекарството.

Хипогликемично състояние и кома

Причините за това усложнение са в неправилния подбор на инсулинова доза, която се оказа твърде висока, както и в недостатъчния прием на въглехидрати. Хипогликемия се развива 2-3 часа след прилагане на краткодействащ инсулин и по време на максималната активност на дългодействащия инсулин. Това е много опасно усложнение, тъй като концентрацията на глюкоза в кръвта може да намалее много рязко и при пациенти може да се появи хипогликемична кома.

Развитието на хипогликемични усложнения често води до продължително интензивно инсулиново лечение, придружено от повишено физическо натоварване.

Ако приемем, че нивата на кръвната захар падат под 4 mmol / l, то в отговор на по-ниски нива на кръвната захар може да настъпи рязко покачване на захарта, т.е. състояние на хипергликемия.

Профилактиката на това усложнение е да се намали дозата на инсулина, ефектът от което пада по време на падането на захарта в кръвта под 4 mmol / l.

Инсулинова резистентност (инсулинова резистентност)

Това усложнение е причинено от пристрастяване към определени дози инсулин, които с течение на времето не дават желания ефект и изискват увеличение. Инсулиновата резистентност може да бъде временна и продължителна. Ако нуждата от инсулин достигне повече от 100-200 IU на ден, но пациентът няма кетоацидоза и няма други ендокринни заболявания, тогава можем да говорим за развитието на инсулинова резистентност.

Причините за развитието на временна инсулинова резистентност включват: затлъстяване, високи нива на липиди в кръвта, дехидратация, стрес, остри и хронични инфекциозни заболявания, липса на физическа активност. Следователно, можете да се отървете от този тип усложнения, като елиминирате изброените причини.

Продължителна или имунологична инсулинова резистентност се развива в резултат на производството на антитела към инсулин, което се прилага, намаляване на броя и чувствителността на инсулиновите рецептори, както и нарушена чернодробна функция. Лечението се състои в замяна на свински инсулин с хора, както и чрез използване на хормони хидрокортизон или преднизон и нормализиране на чернодробната функция, включително с помощта на диета.

Усложнения при превенцията на инсулинотерапията

Плакати, публикувани в нашата клиника

5. Усложнения на инсулиновата терапия; тяхната превенция.

Инсулинова резистентност.
Често пациентите се нуждаят от инсулин, който надвишава физиологичните нужди на здрав човек (50 - 60 U). Такива пациенти се наричат ​​инсулин-резистентни, те са извън състояние на кетоацидоза или наличието на коинфекция трябва да въведе големи дози инсулин. Те не са отбелязали отсъствието на реакцията на организма към инжектирания инсулин, но намалена чувствителност към това лекарство. Причините за развитието на инсулинова резистентност са образуването на голям брой инсулинови антагонисти, антитела към този хормон в организма, разрушаването на инсулина от инсулин, инсулиновата абсорбция на подкожната тъкан.

При някои пациенти с диабет увеличението на инсулиновата доза не само не предизвиква очаквания ефект, а, напротив, има парадоксален ефект, проявяващ се в влошаването на метаболизма, включително въглехидратите. Подобно действие при различни пациенти продължава по различно време. Нарича се „антимодулационен синдром“. Той се появява при 10% от пациентите с диабет при лечение с инсулин.

С въвеждането на инсулин постоянно на едно и също място на тази част на тялото могат да се появят така наречените липоатрофии - малки депресии в кожата, причинени от намаляване на подкожния мастен слой. А понякога, напротив, диабетни забележки на „любимата” част на тялото за инжекции, странни тюлени, подуване на кожата - това са липоми. И двете се наричат ​​липодистрофии. Те не представляват сериозна опасност за здравето, но изискват определена корекция при прилагането на инжекции.
Какво да правите, ако има липодистрофии?
Най-добре липомите да се оставят сами - да се правят инжекции на инсулин на други места и да бъдат търпеливи в продължение на няколко месеца, докато липомите сами изчезнат постепенно.
Липоатрофиите могат да се появят, като правило, когато се използва инсулин, получен от жлези на едър рогат добитък, което означава, че ако се появят, човек трябва да премине към високо пречистен свинско или „човешки” инсулин. С това усложнение лекарят може да препоръча мястото на липоатрофията да бъде пробито от свински или краткодействащ човешки инсулин. Инжекциите трябва да се направят в здрава тъкан на самата граница със засегнатата област на липоатрофия на кожата. Чинговането се извършва по часовниковата стрелка с интервал от 1 cm.
Понякога сърбеж или кожни промени могат да се появят на места, където се инжектира инсулин - мехури, зачервяване. Незабавно кажете на лекаря за това! Може би така се проявява алергичната реакция на тялото към инжектирания наркотик. За да се елиминира това явление, е необходимо да се промени серията инсулин.
Хипогликемичните реакции, понякога усложняващи инсулиновата терапия, могат да бъдат проява на лабилния курс на диабета. Но най-често те са причинени от нарушение на диетичния режим, неадекватно физическо натоварване, предозиране на инсулин, едновременно приемане на алкохол или някои лекарства, които увеличават хипогликемичния ефект на инсулиновите препарати. Хипогликемия се появява скоро след прилагане на инсулин (не по-късно от 6-7 часа след приложението). Признаците се развиват бързо едно след друго и се изразяват в проявление на тревожност, вълнение, глад, обща слабост, сърцебиене, треперене на ръцете и цялото тяло, изпотяване.
В тези случаи пациентът трябва да яде веднага 1 - 3 парчета захар, една супена лъжица сладко, малко хляб и бисквити. Обикновено, след поглъщане на въглехидратни вещества, след 2 до 5 минути, всички признаци на хипогликемия изчезват. Също така, това може да бъде елиминирано в / в въвеждането на 40% глюкоза 20ml. Ако пациентът не получи необходимото лечение, тогава състоянието му се влошава, пациентът губи съзнание. Заместващата инсулинова терапия, особено с еднократна доза от лекарството с пиково действие през нощта, допринася за развитието на нощна хиперинсулинемия. В същото време в организма има периоди на дефицит и излишен хормон.
Синдром, характеризиращ се с редуване на хипо-и хипергликемични състояния и съответното нарушение на метаболитните процеси, свързани с прекомерното прилагане на инсулин, се нарича "синдром на Somogyi" или хронично предозиране на инсулин. В отговор на хипогликемията настъпва защитна реакция на тялото: в резултат на това има своеобразно освобождаване на противоположни хормони (адреналин, глюкагон, кортизол), които повишават кръвната захар по директен начин.
Сутрешната хипергликемия на гладно може да бъде свързана с предишна нощна хипогликемия, която отчасти се дължи на неадекватното действие на удължения инсулин. Погрешното увеличаване на дозата допринася за по-нататъшно намаляване на нощната гликемия, докато сутрешната хипергликемия остава непроменена. Следователно, неадекватната инсулинова терапия и тъканната свръхчувствителност към ендогенни контраинсулинови хормони са фактори за развитието на компенсаторна хипергликемия и формирането на синдрома на хронична бъбречна недостатъчност.
Профилактиката на синдрома се свежда до спазване на всички принципи на лечение на диабета, назначаването на оптимални дози на лекарството с максимално сближаване с физиологичните ритми на секрецията.

Възможни усложнения на инсулиновата терапия

Неспазването на правилата на инсулиновата терапия води до различни усложнения. Помислете за най-често срещаните:

1. Алергичните реакции - най-често се появяват на местата на инжектиране, но могат да се проявят като генерализирана уртикария, анафилактичен шок. Техният външен вид е свързан с нарушение на инжекционната техника, използването на дебели игли или тяхното многократно използване. При въвеждане на твърде студен разтвор или при избор на неправилно място на инжектиране се появява болезнено състояние. Също така, появата на алергии допринася за прекъсване на лечението в продължение на няколко седмици или месеци. За да го предотвратите след прекъсване на лечението, трябва да използвате само човешкия хормон.
2. Хипогликемията е понижение на концентрацията на кръвната захар. Това усложнение е придружено от характерни симптоми: прекомерно изпотяване, тремор на крайниците, бързо сърцебиене, глад. Хипогликемия се развива с предозиране на лекарства или при продължително гладуване. Усложнението може да се случи на фона на емоционален стрес, стрес, след физическо претоварване.
3. Липодистрофия - развива се в областта на честите повторни инжекции. Това води до разрушаване на мастната тъкан и образуването на печат (липохипертрофия) или назъбване (липоатрофия) на мястото на лезията.
4. Увеличаването на телесното тегло - това усложнение е свързано с увеличаване на приема на калории и повишен апетит поради чувството на глад, когато стимулира липогенезата чрез инсулин. Като правило, наддаване на тегло е 2-6 кг, но ако следвате всички правила за добро хранене, този проблем може да се избегне.
5. Зрителното увреждане е временно усложнение, което възниква в началото на въвеждането на хормона. Vision се възстановява самостоятелно след 2-3 седмици.
6. Задържането на натрий и вода в тялото - подуване на долните крайници, както и повишаване на кръвното налягане, са свързани с задържане на течности в организма и са временни.

За да се намали риска от горните патологични състояния, трябва внимателно да се избере мястото за инжектиране и да се следват всички правила на инсулиновата терапия.

Липодистрофия с инсулинова терапия

Една от редките усложнения на инсулиновата терапия, която се проявява при продължителна и редовна травматизация на малките периферни нерви и съдове с игла, е липодистрофия. Болезненото състояние се развива не само поради приложението на лекарството, но и при използване на недостатъчно чисти разтвори.

Опасността от усложнения е, че нарушава абсорбцията на инжектирания хормон, причинява болка и козметични дефекти на кожата. Има такива видове липодистрофия:

Поради изчезването на подкожната тъкан на мястото на инжектиране се образува ямка. Външният му вид е свързан с имунологичната реакция на организма към слабо пречистени препарати от животински произход. Лечението на този проблем се състои в използването на малки дози инжекции в високо пречистен хормон по периферията на засегнатите области.

Това е образуването на кожни инфилтрати, т.е. Това се случва в нарушение на техниката на приложение на лекарството, както и след локалния анаболен ефект на инжектирането. Характеризира се с козметичен дефект и нарушена абсорбция на лекарството. За да се предотврати тази патология, трябва редовно да се сменят местата на инжектиране, а когато се използва една област, да се остави разстояние между пробивите поне 1 см. Физическите процедури на фонофорезата с хидрокортизонова мазта имат терапевтичен ефект.

Предотвратяване на липодистрофията се свежда до спазване на такива правила: редуване на местата на инжектиране, въвеждане на инсулин, загрят до телесна температура, бавно и дълбоко въвеждане на лекарството под кожата, използване само на остри игли, внимателно лечение на мястото на инжектиране с алкохол или друг антисептик.

MED24INfO

Rudnitsky L.V., Диабет. Лечение и профилактика. Препоръки на специалистите, 2009

Усложнения на инсулиновата терапия

Феноменът на Сомоджи. 3.

Алергични реакции. 4.

Хипогликемия се отнася до остри състояния (до загуба на съзнание), свързани с инсулиново предозиране, диетични нарушения, тежки физически натоварвания и нередовен прием на храна. По-рядко, хипогликемия възниква при преминаване към друг тип инсулин, пиене на алкохол.

Феноменът Somodji се отнася до състояние, при което пациент с диабет, дължащ се на хронично предозиране на инсулин, замества хипогликемичните (предимно през нощта) и хипергликемичните (увеличаване на захарта) състояния. Подобно усложнение е възможно при дози инсулин над 60 единици на ден.

Алергичните реакции към инсулин могат да бъдат общи (слабост, сърбеж, кожен обрив, треска, оток или стомашно-чревни нарушения) или локални (зачервяване и удебеляване на мястото на прилагане на инсулин).

Развитието на липодистрофия се характеризира с пълната липса на мазнини в подкожната тъкан. Появата на това усложнение е свързана с увреждания, дължащи се на многократно дразнене на нервните окончания по време на инжекции, както и с имунни реакции в отговор на въвеждането на чужди протеини и киселинното рН на инсулиновите препарати.

Интензивна инсулинова терапия и профилактика на диабетни усложнения

Интензивното инсулиново лечение, което е най-близко до физиологичната секреция на инсулин, осигурява стабилна компенсация на диабета за дълго време, което се доказва от нормализирането на нивата на гликозилираните кръвни протеини. Дългосрочното поддържане на гликемията, близка до нормалното, допринася за предотвратяването, стабилизирането и дори регресията на диабетните микроангиопатии. Това беше убедително доказано от дълго, перспективно, мащабно проучване за контрола на заболяването и неговите усложнения (контрол на диабета и проучване на усложненията - DCCT). Проучването е проведено от 1985 до 1994 г. в 29 града в САЩ и Канада. Група от 1441 пациенти е била под наблюдение. В резултат на проучването е даден положителен отговор на дълго обсъждания въпрос дали стриктният контрол на нивото на кръвната захар и поддържането му в границите на нормалното може да предотврати или забави развитието на диабетни съдови лезии.

При интензивната инсулинова терапия при изследваните пациенти рискът от ретинопатия е намалял с 34-76%, а честотата на пролиферация - с 45%, микроалбуминурията - с 35-56%. При традиционната терапия представянето беше значително по-лошо. Безспорно интензивната инсулинова терапия може да се разглежда като едно от значимите постижения на диабетологията през последните десетилетия. Очевидно е, че д-р Оскар Крофорд, ръководител на изследователския отдел в Националния институт по диабет на САЩ, е прав: "Докато лечението на пациенти с диабет не е отворено, интензивното лечение е най-добрият начин да се избегне развитието на усложнения от диабет."

В същото време успехът на интензивното инсулиново лечение изисква определени условия:

• Пациентът трябва да бъде снабден с инсулин и средствата за неговото въвеждане.
• На пациента трябва да бъдат осигурени средства за самоконтрол.
• Пациентът трябва да бъде обучен и мотивиран да провежда интензивна инсулинова терапия.

Естествено, колкото по-близо до нормалната кръвна захар се поддържа, толкова по-голям е рискът от хипогликемични реакции. В проучването DCCT, трикратно увеличение на честотата на тежка хипогликемия (това е в условията на внимателен контрол!) Се наблюдава на фона на интензивна инсулинова терапия. Не можем да се съгласим с мнението на авторите, че хипогликемията не е причина за късни усложнения на диабета. Хипогликемията е толкова опасна, колкото и нивото на кръвната захар, дори ако следваме логиката на авторите, че хипогликемията „служи не като причина, а като фактор, предизвикващ хемофталмия”. Въз основа на нашия 30-годишен клиничен опит, може да се продължи, че хипогликемията може да бъде "спусък", понякога фатален, провокиращ фактор на тежка енцефалопатия, обостряне на коронарна болест на сърцето, миокарден инфаркт и инсулт с фатален изход.

В творбите на чуждестранни автори, публикувани след публикуваните резултати от DCCT, се дава информация, че интензивната инсулинова терапия, извършвана без подходящ контрол, не може да се нарече интензифицирана, тя е просто многократно прилагане на инсулин и в този случай няма предимства пред традиционната.

Във връзка с горното считаме за целесъобразно и реалистично провеждането на интензивна инсулинова терапия в следните ситуации:

• В условията на специализирани болници при първоначалното назначаване на инсулинова терапия при пациенти с диагностициран диабет тип 1.
• Когато се отстранява от състоянието на кетоза и кетоацидоза.
• При пациенти с тежък захарен диабет, при които с помощта на традиционната инсулинова терапия не може да се постигне компенсация за заболяването.
• При бременни жени с диабет. Употребата на интензивна инсулинова терапия при тези категории пациенти позволява бързо да се постигне стабилна компенсация на захарния диабет и след това (ако има подходящи условия) да се продължи или да се премине към традиционна инсулинова терапия.

При стабилния характер на заболяването със стабилна компенсация не е необходимо постоянно да се провежда интензивна терапия, включително при деца, за които повторните инжекции за цялата им безболезненост не са безразлични. Интензивното инсулиново лечение на пръв поглед изглежда прекалено обременително за пациента. захарния диабет, колко големи са неговите ползи, колко значимо е плащането за липсата на компенсация за заболяването в бъдеще. възможност да живеят по-свободен начин на живот, манипулиране диета и ежедневие Ако пациентът се получава и снабдена с подходящи методи за контрол, интензивна инсулинова терапия е лечение на избор при пациенти с диабет тип 1.

Преминаването от един режим на инсулин към друг е желателно да се извърши в болница, особено ако пациентът е в състояние на декомпенсация. Ако пациентът е в състояние на компенсация и дневната доза инсулин не надвишава 0,6 U / kg, докато той е добре обучен и има способността да контролира нивото на гликемията у дома, не е необходима хоспитализация, още по-добре е да се прекара в режим на инсулинова терапия в амбулаторни условия, в домашни условия. режим на работа и хранене, консултирайте се с Вашия лекар.

Усложнения на инсулиновата терапия

Хипогликемията. Хипогликемия е състояние, характеризиращо се с ниски нива на кръвната захар, които могат да навредят на детето. Хипогликемията е най-честата остра усложнение от тип 1 захарен диабет и най-важният фактор, ограничаващ способността за постигане на нормогликемия при използване на инсулинова заместителна терапия. В детството, според нашите наблюдения, хипогликемични състояния в различна степен се срещат при повече от 90% от пациентите. Хипогликемията е важен рисков фактор за увеличаване на смъртността при пациенти с диабет.

Хипогликемия се развива в резултат на несъответствие между дозата инсулин, консумирана от храната и физическата активност. От голямо значение при инсулинозаместителната терапия е несъответствието между физиологичната нужда от инсулин, както базална, така и прандиална, и профила на действието на съвременния човешки инсулин. Употребата на интензивен режим на прилагане на инсулин едновременно с понижаване на нивото на гликирания хемоглобин първоначално предизвиква значително увеличение на честотата на хипогликемията при юноши.

Въпреки това, с натрупването на опит в интензивното лечение и подобряването на съвременната терапия, включително използването на инсулинови аналози и инсулиновите помпи, честотата на тежка хипогликемия е намаляла значително, през последните години, 8-30 епизода на 100 пациенти от курса на диабет.

Рискови фактори за тежка хипогликемия: немодулирани (независимо от външни обстоятелства) - възраст (ранно детство) и голяма продължителност на захарния диабет; модулирани фактори (подлежат на корекция) - ниска HbAlc и висока доза инсулин. Причини за възникване на хипогликемия в реална клинична практика: инсулинови инжекции без контрол - по "сляп" метод; изразени отклонения в храненето без корекция на дозата инсулин; непроменена доза инсулин по време на тренировка.

Патогенеза. При хората основната роля за предотвратяване на хипогликемията принадлежи на глюкагон, който при пациенти със захарен диабет стимулира гликогенолизата и глюконеогенезата, а при здравите хора, освен това, инхибира секрецията на инсулин.

Важна роля в борбата срещу хипогликемията играе нервната система - чрез симпатична стимулация, медиирана от епинефрин (адреналин). Обикновено епинефринът регулира глюкагоновия отговор и когато се прилагат b-блокери, секрецията на глюкагон се увеличава в отговор на хипогликемия.

При пациенти с диабет, дефект в отговора на епинефрина е една от причините за развитието на хипогликемия. Нарушаването на неговата секреция често се наблюдава при автономна невропатия, но може да бъде и без нея. След 5 или повече години след проявата на захарен диабет тип 1 се развива недостатъчна секреция на глюкагон в отговор на хипогликемия, чиято точна причина все още не е установена. За да се обясни този феномен, са предложени няколко хипотези: развиващ се дефект на а-клетъчния глюкозен сензор; зависимостта на глюкагоновата секреция от остатъчната функция на В-клетките; ефект на ендогенни простагландини. Нарушената секреция на глюкагон и епинефрин не се възстановява дори с подобрен метаболитен контрол. Наличието на антитела към инсулина може също да бъде една от причините за хипогликемия.

Вероятно, антитела към инсулина могат да доведат до намаляване на скоростта на нейното разграждане и повишено натрупване в организма. Освобождаването на инсулин от комплекса с антитялото може да доведе до хипогликемия.

Нарушената функция на черния дроб и бъбреците може също да причини тежка хипогликемия, дължаща се на нарушена инсулинова деградация в тези органи. Някои лекарства (тетрациклин и окситетрациклин, сулфониламиди, ацетилсалицилова киселина, b-блокери, анаболни стероиди и др.) Могат да допринесат за развитието на хипогликемия, усилвайки действието на инсулина. При юноши, тежките хипогликемични състояния могат да възникнат във връзка с приема на алкохол, който потиска чернодробната глюконеогенеза, инхибирайки окислението на нукотинамид аденин нуклеотид. В резултат на това, нуклеотидът на никотинамид аденин се изчерпва, което е необходимо като прекурсор за образуването на глюкоза. При алкохолна интоксикация намаляването на критиката, хипогликемията и бдителността и контрола върху състоянието на човека не позволяват в много случаи да се диагностицира навреме и да се вземат превантивни мерки, а токсичният ефект на алкохола върху централната нервна система влошава енергийния глад на мозъка поради ниското съдържание на глюкоза.

Лабораторни данни. Хипогликемия е концентрацията на глюкоза в кръвта от 2.2-2.8 mmol / l, при новородени - по-малко от 1.7 mmol / l, при недоносени - по-малко от 1.1 mmol / l. В повечето случаи, съдържанието на глюкоза в кръвта, което се наблюдава влошаване на здравето, варира от 2,6 до 3,5 mmol / l (в плазмата - 3,1-4,0 mmol / l). За клинична употреба, нивото на гликемията под 3.6 mmol / l се използва най-често при оценяване на хипогликемичното състояние в педиатричната практика. Нивото на глюкоза в кръвта, при което има симптоми на хипогликемия, при много пациенти със захарен диабет е по-високо, отколкото при здрави хора (около 4.0 mmol / l). В научни проучвания за унифициран подход при оценката на честотата на хипогликемията нивото на гликемията е под 4 mmol / l при пациенти от всички възрастови групи. При хронична декомпенсация на захарен диабет при значителна част от пациентите може да се наблюдава влошаване на благосъстоянието при гликемичен индекс от около 6-7 mmol / l. Причината за това е, че при декомпенсация на захарен диабет чувствителността към инсулин е значително намалена поради намаляване на активността на инсулиновите рецептори в условията на постоянна хипергликемия. С намаляване на глюкозата в кръвта, неактивните рецептори не позволяват достатъчно преминаване на глюкозата в клетките. Случаи, при които типичните симптоми на хипогликемия се появяват, когато нивото на глюкоза в кръвта е над 3,9 mmol / l и изчезват, докато приемат лесно смилаеми въглехидрати, се наричат ​​относителна хипогликемия. Адаптацията на организма към по-ниско ниво на гликемия настъпва постепенно, за период от няколко седмици или дори месеци, в зависимост от степента и продължителността на предишната декомпенсация. Същите прояви могат да се наблюдават при бързо спадане на нивото на гликемията. Счита се, че рискът от неврогликозна лезия при относителна хипогликемия липсва.

Клиничната картина на хипогликемичните състояния е свързана с енергийния глад на централната нервна система. При хипогликемия скоростта на консумация на глюкоза се намалява 2-3 пъти. Въпреки това, компенсаторното увеличение на мозъчния кръвен поток осигурява на мозъка почти нормална консумация на кислород. Поради това, промените в централната нервна система са до голяма степен обратими, но при често повтаряща се или тежка хипогликемия се развива енцефалопатия, която води до психологическа астения, загуба на паметта, вискозитет или инхибиране в поведението. В развитието на хипогликемия има неврогликопен, автономни поведенчески и неспецифични симптоми.

Неврогликопенични симптоми: намалена интелектуална активност (затруднено концентриране, проблеми с краткотрайна памет, липса на самочувствие, обърканост, сънливост, сънливост), замаяност, нарушена координация на движенията, замаяност при ходене, парастезия, диплопия, преден поглед, нарушен цвят зрение, проблеми със слуха, сънливост, задръствания, хемиплегия, парези, гърчове, нарушено съзнание, кома. Те са резултат от негативните ефекти върху централната нервна система с ниски нива на глюкоза.

Автономни симптоми, тремор, студена пот, бледност на кожата, тахикардия, повишено кръвно налягане, тревожност и страх. Автономните симптоми се дължат на повишената активност на автономната нервна система и (или) на влиянието на циркулиращия епинефрин. Палпитации и тремор - резултат от влиянието на адренергичната система, изпотяване - холинергичната нервна система. Поведенчески симптоми, раздразнителност, кошмари, неподходящо поведение, неутешими ридания. Неспецифични симптоми (могат да се наблюдават при ниско, високо и нормално ниво на гликемия): главоболие, глад, гадене, слабост.

Праговете на гликемия за активиране на автономните симптоми, свързани с активирането на контрарегулационните хормони, са по-високи при деца, отколкото при възрастни и пряко зависят от степента на компенсация за диабета. Грикемичните прагове за появата на клинични симптоми могат да бъдат повлияни от предишно хипогликемия или хипергликемия. След епизод на хипогликемия, интензивността на хипогликемичните симптоми и чувствителността към предстоящата хипогликемия могат да намалят в рамките на 24 часа. Ниското или умерено ниво на физическа активност може да доведе до намаляване на хормоналната контрарегулация и намаляване на клиничните прояви на следващия ден. Гликемичните прагове също са намалени по време на сън.

Гликемичните прагове за появата на неврогликопения не зависят от степента на компенсация за диабет или предишна хипогликемия. Следователно, неврогликопенията може да се развие до автономни прояви и това състояние се проявява под формата на намалена чувствителност към предстоящата хипогликемия. Като правило симптомите на неврогликопения се появяват преди автономните симптоми, но често остават незабележими за болни деца и техните родители. Така че основните симптоми на хипогликемия, повечето пациенти се чувстват глад, изпотяване, тремор на ръцете и вътрешен тремор, сърцебиене. При малките деца клиничната картина е доминирана от немотивирано поведение, неразумни капризи, често отказ за ядене, включително сладкиши, изразена сънливост. В първите години от живота, ефектът от хипогликемията върху състоянието на незрялата, развиваща се централна нервна система е особено неблагоприятен.

Тежестта на хипогликемичните състояния:
• 1-ва степен - лесно. Едно дете или тийнейджър е добре запознато с неговото състояние и освобождава самостоятелно хипогликемията. Децата на възраст под 5-6 години в повечето случаи не могат да си помогнат;
• 2-ра степен - средна. Децата или юношите не могат да спрат самостоятелно хипогликемията и се нуждаят от помощ, но са в състояние да приемат въглехидрати перо;
• 3-та степен - тежка. Деца или юноши са в полу-безсъзнание или в безсъзнание или в коматозно състояние, често в комбинация с конвулсии и изискват парентерално лечение (интрамускулно глюкагон или интравенозно).

По препоръка на ISPAD, първа и втора степен могат да бъдат комбинирани в една група - лека / умерена хипогликемия, като се има предвид, че няма клинично значими причини за разделянето им на 2 групи. При наличие на симптоми на хипогликемия и при гликемично ниво под 4,0 mmol / l, ADA предлага да се използва терминът "документирана симптоматична хипогликемия" и при същото ниво на гликемия, особено с гликемия при 3,6 mmol / l, и при липса на клинични симптоми, "асимптоматична хипогликемия ". Важността на изолирането на асимптоматичната хипогликемия е от клинично значение, тъй като, от една страна, е необходимо да се знае тяхното разпространение, а от друга страна, трябва да сте в състояние да ги диагностицирате, тъй като нарушената чувствителност към предстоящата хипогликемия е рисков фактор за развитието на тежка хипогликемия.

Рискови фактори за хипогликемия:
• нарушение на режима на лечение: повишаване на дозата на инсулина, намаляване на количеството храна, упражнения;
• деца от първите години от живота;
• ниско ниво на гликиран хемоглобин;
• намалена чувствителност към автономни симптоми;
• нощно време;
• прием на алкохол;
• съпътстващи заболявания - цьолиакия (поради нарушена абсорбция) и хипокортицизъм (поради намаляване на нивото на противоположните хормони).

Алкохолът потиска глюконеогенезата, драматично увеличава инсулиновата чувствителност и може да доведе до нечувствителност към предстоящата хипогликемия. В комбинация с физическа активност, приема на алкохол може да доведе до развитие на хипогликемия 10-12 часа след тренировка или прием на алкохол.

Упражненията увеличават риска от хипогликемия по време и веднага след и в рамките на 2-12 часа след тренировка. Този ефект варира в зависимост от предишното ниво на гликемия, интензивността и продължителността на натоварването, вида на инсулина и мястото на въвеждането му. При продължителни физически упражнения, приемът на 15 g въглехидрати повишава нивото на гликемията с около 1 mmol / l при дете с тегло 50 kg. Следователно, за предотвратяване на хипогликемия при дете с тегло 50 кг, ще се изискват 50-75 г въглехидрати и с тегло 30 кг - 30-45 г. Рискът от хипогликемия е особено висок, ако физическата активност се проявява по време на максимално инсулиново действие. Рискът от хипогликемия намалява с намаляване на дозата на инсулина, чието максимално време съвпада с физическата активност или ако физическата активност попада в периода на намаляване на действието на инсулина. За профилактика на отдалечена нощна хипогликемия при редица пациенти е необходимо намаляване на дозата на нощния инсулин или на допълнителния прием на удължени въглехидрати преди лягане.

Нощната хипогликемия често е безсимптомна, може да бъде доста дълга и не винаги предсказуема въз основа на проучване на нивото на гликемия преди лягане. Приемането на бавно абсорбирания комплекс от въглехидрати, въглехидрати с протеини или мазнини преди лягане може да бъде полезно след интензивно физическо натоварване през деня или вечерта, но то трябва да се контролира, така че да не причинява прекомерна хипергликемия през нощта. Използването на аналози на ултракоротко действие, включително използването на помпа терапия, и удължени базални аналози намаляват риска от нощна хипогликемия, а използването на система за дългосрочен гликемичен мониторинг ви позволява да изберете най-подходящата доза от нощния инсулин, включително различни жизнени ситуации. Нощна хипогликемия при пациенти със захарен диабет може да бъде причина за внезапна смърт в съня, включително в педиатричната практика, като правило, с потвърдено нарушение на механизма на хормонална контрарегулация.

Нечувствителността към предстоящата хипогликемия (латентна, асимптоматична хипогликемия) се характеризира с липсата на класически автономни (адренергични) симптоми на хипогликемия с понижаване на нивото на гликемия под 4 mmol / l и обикновено преминава незабелязано. При по-тежки случаи може да се развият заблуди и кома. Внезапното прекратяване на съзнанието и (или) припадъците изискват електроенцефалографски преглед и консултация с невропатолог, за да се изключи еписиндром или повишено конвулсивно настроение, което може да бъде предизвикано от хипогликемия. Честотата на асимптоматичната хипогликемия е 36% от всички случаи на хипогликемични състояния. Рискови фактори са тежка или често повтаряща се умерена хипогликемия в анамнезата, нощна хипогликемия, дълъг период на диабет, прекомерно желание за нормогликемия. Предполага се, че самата хипогликемия може да отслаби реакцията на организма към последваща хипогликемия - хипотезата за хипогликемичен порочен кръг. Нечувствителността към хипогликемия е свързана с намалено освобождаване на глюкагон и (или) адреналин, което осигурява автономни адренергични симптоми. В допълнение към участието на нервната система, изчерпването на тези механизми в резултат на повтаряща се хипогликемия, или с увеличаване на продължителността на диабета, е в основата на развитието на този симптомен комплекс. Нечувствителността към предстоящата хипогликемия се наблюдава по-често при пациенти, търсещи ниски нива на гликемия. Въпреки това, дори един епизод на хипогликемия може да доведе до неговото развитие. Нарушаването на чувствителността на хипогликемията може да бъде обратимо, ако се избегне развитието на хипогликемия в рамките на 2-3 седмици. В този случай трябва да се увеличат мишените на гликирания хемоглобин.

Хипогликемична кома. Хипогликемична кома се появява, ако не се вземе време за облекчаване на тежко хипогликемично състояние. Това е причината за 3-4% от смъртните случаи при пациенти с диабет тип 1. През последните години, поради разширяването на мрежата от самоконтролни училища и широкото въвеждане на средства за самоконтрол, броят на тежките хипогликемични реакции, завършващи с кома, е значително намален.

В детска възраст хипогликемичната кома е по-често срещана през нощта или в ранните сутрешни часове. Най-честите причини са: неправилно избрана доза инсулин, често прекомерно увеличаване на дозата на удължен инсулин преди лягане при дете с явление на зората, за да се облекчи сутрешната хипергликемия; грешки при дозиране при прилагане на инсулин преди лягане; неконтролирано ниско ниво на кръвната захар преди лягане; Упражнение през деня или вечер. Всички тези фактори причиняват намаляване на кръвната захар през нощта, когато детето е най-малко на разположение за наблюдение.

Сред другите причини за тежки хипогликемични реакции, водещи до развитие на кома, е необходимо да се подчертае следното:
• липса на лесно смилаеми въглехидрати при дете по време на игри, спортове, ходене, както и недостатъчен контрол върху малките деца; хипогликемията често се влошава от продължително физическо натоварване при липса на оток с ниска захар;
• юноши, които получават алкохолни напитки и липса на познания относно влиянието на алкохола върху въглехидратния метаболизъм;
• асимптоматична хипогликемия поради наличието на автономна невропатия или енцефалопатия след предишни тежки хипогликемични състояния;
• интеркурентни заболявания, придружени от повръщане, включително токсикоинфекция с храна;
• умишлено предизвикана от големи дози екзогенно прилагана инсулинова хипогликемия.

Клинични прояви. Първите симптоми на хипогликемични състояния са резултат от неврогликопения (намалена интелектуална активност, объркване, дезориентация, сънливост, сънливост, или, обратно, агресивност, немотивирани действия, еуфория, както и главоболие, замаяност, "мъгла" или трептящи "предни прицели" пред очите; глад или - при малки деца - категоричен отказ да се яде). Проявите на хиперкатехоламинемия (тахикардия, повишено кръвно налягане, изпотяване, бледност на кожата, тремор на крайниците и усещане за вътрешен тремор, тревожност и страх) много бързо се присъединяват към тях.

При липса на навременна помощ, детето може да развие объркано съзнание, трисизъм, гърчове, изчерпване на последните енергийни резерви в централната нервна система, кома. Симптомите на хипогликемията могат да се развият много бързо, а клиничната картина може да доведе до "безсъзнание", според родителите, загуба на съзнание. Всички случаи на внезапна загуба на съзнание при дете с диабет изискват спешно изследване на кръвната захар. В състояние на сън, тежката хипогликемия при дете може да се подозира от наличието на изпотяване, стенещо дишане, хипертония и конвулсивно мускулно потрепване. При продължителна кома се развиват симптоми на поражение на мозъчния ствол - нарушение на дихателния ритъм и нестабилна сърдечна дейност. Диференциалната диагноза на хипогликемична и кетокиселинна кома обикновено не създава значителни затруднения поради ясно определени клинични симптоми.

При липса на ясна клинична картина и невъзможност за провеждане на бързо проучване на лабораторните параметри, приоритетните терапевтични мерки трябва да се провеждат както при хипогликемична кома, като се има предвид по-голямата опасност от енергиен глад за централната нервна система. Неврологични ефекти на хипогликемията. Дори епизоди на лека или умерено изразена хипогликемия, особено при деца на първите години от живота, и особено асимптоматична хипогликемия, водят до нарушена когнитивна функция на мозъка, намалена чувствителност към ниска гликемия, страх от възможно развитие на хипогликемия, докато се появят пристъпи на паника. Последното често причинява умишлено намаляване на дозата на инсулина под адекватното и влошаване на степента на метаболитна компенсация.

Тежка хипогликемия с развитието на гърчове при малки деца води, както и тежка хипергликемия, до необратими промени в бялото и сивото вещество на развиващия се мозък, проявяващо се клинично под формата на значително намаляване на вербалната способност, паметта, способността за систематизиране и възстановяване на информацията. Ефектът от тежка хипогликемия върху дългосрочните психологически функции зависи от възрастта. Тежка хипогликемия може да доведе до повишена възбудимост, нарушен сън, намалено качество на живот.

Лечението на хипогликемията се състои в незабавното поглъщане на бързо абсорбиращи въглехидрати - сок, глюкозни таблетки, захар, мед, конфитюр, карамел, а при леки симптоми - плодове, сладки бисквити, кекс. Не използвайте шоколад, шоколадови бонбони, сладолед, поради бавно засмукване. Необходимото количество въглехидрати зависи от телесното тегло на детето, вида на инсулиновата терапия и времето на върховата му активност, предходното упражнение. Средно около 10 g глюкоза е необходимо за дете с тегло 30 kg, а за маса от 45 kg - 15 g, за да се повишат нивата на кръвната захар с 3-4 mmol / l; когато се използва фруктоза или захароза, това количество леко се увеличава. Провежда се контролно изследване на гликемията за 10-15 минути и ако е необходимо, приемането на въглехидрати се повтаря. Често подобрението на клиничните симптоми се забавя в сравнение с нормализирането на гликемията. Когато се подобрява благосъстоянието или нормализирането на нивата на кръвната захар, трябва да се вземат сложни въглехидрати (плодове, хляб, мляко) за предотвратяване на рецидив на хипогликемия с гликемичен контрол за 20-30 минути. В случай на объркано съзнание, сложете парче захар или таблетка глюкоза върху бузата, инжектирайте интрамускулно глюкагон или интравенозно глюкозен разтвор. С развитието на тежка хипогликемия, когато пациентът е в безсъзнание, понякога със спазми и повръщане, са необходими спешни мерки.
В случай на трисизъм, трябва да се отворят челюстите и да се фиксира езикът, за да се избегне неговото срутване и задушаване.

Прогнозата за последващото функциониране на централната нервна система е по-добра, колкото по-малко време е детето в безсъзнание.

Предотвратяване на хипогликемия. Всеки случай на хипогликемия трябва да бъде анализиран, а ако има обективни причини, трябва да се вземат мерки за минимизиране на тези фактори. В случай на повтаряща се хипогликемия, която не е свързана с нарушение на продължаващата инсулинова терапия, е необходимо да се преразгледа дозата инсулин. Пациентите с честа хипогликемия трябва да имат по-високи целеви нива на въглехидратния метаболизъм, както и по-често наблюдение на глюкозата.

Синдром на нарушена контрарегулация. Често, при хипогликемия, хиперергичната реакция на противо-изолационната система не само премахва тялото от хипогликемичното състояние, но и води до тежка дългосрочна хипергликемия. Този синдром често се развива при добре компенсирани или субкомпенсирани деца няколко години след началото на заболяването.

Клиничната картина на нарушения контрарегулационен синдром е много характерна: на фона на добър метаболизъм на въглехидратите, неочаквано се появява тежка хипергликемия, която се отличава с високо ниво (16-20mmol / l и по-висока) и продължителна инсулинова резистентност, която, въпреки повишаването на дозата на инсулина, продължава няколко часа, и понякога 1-2 дни. Такава хипергликемия може да се появи скоро след хипогликемия или няколко часа по-късно. Тяхната забавена поява предполага по-голяма част от кортизола и хормона на растежа при условия на намален глюкагои и епинефринов отговор към хипогликемия. Удължената инсулинова резистентност може да бъде свързана с факта, че глюкокортикостероидите, в допълнение към стимулирането на глюконеогенезата и протеолизата, намаляват чувствителността на мускулната и мастната тъкан към инсулиновото действие. HGH също така намалява усвояването на глюкозата от мускулната тъкан. При пациенти с асимптоматична хипогликемия, тази ситуация може да се появи без видима причина. Появата на нарушен коригиращ синдром значително усложнява хода на диабет тип 1. Развитието на синдром на нарушена корекция може да доведе до развитие на синдром на Somoggia.

Хронично предозиране на инсулин (синдром на Сомоджи). Някои деца с лошо регулиран въглехидратен метаболизъм имат хронично предозиране на инсулин, наречено синдром на Сомоджи, което влошава декомпенсацията на диабет тип 1.

Патогенеза. Инсулин-индуцираната хипогликемия причинява отделянето на противоположни хормони (епинефрин и глюкагон), което се счита за причина за хипергликемичен отговор. Незнанието на тази причина за хипергликемия и повишаването на дозата инсулин водят до още по-тежка хипогликемия. Хипогликемията по време на сън може да е непризната причина за повишаване на концентрациите на кръвната захар на гладно и високи нужди от инсулин по време на дневните часове; в този случай, намаляването на дозата на продължителния вечерен инсулин ви позволява да регулирате сутрешната и дневната хипергликемия. Така, в основата на развитието на хронично предозиране на инсулин е неразпознат синдром на нарушена контрарегулация.

Липодистрофия. Липодистрофии - промени в подкожната тъкан на местата на инжектиране на инсулин под формата на атрофия (атрофична форма) или хипертрофия (хипертрофична форма).

Преди преминаването към човешки инсулини се наблюдава основно развитие на липоатрофии, които са клинично изразени от липсата на мастна тъкан в местата на инжектиране на инсулин, а понякога и в други области на тялото, които не са свързани с инжекции. Често липоатрофиите са под формата на дълбоки спадове в подкожната мастна тъкан, което е основен козметичен проблем. Липоатрофиите са най-чести при малки деца, както и при пациенти с локална алергична реакция към инсулин. Основната роля в появата на липоатрофия се играе от локални автоимунни реакции. Основният метод на лечение е прехвърлянето на пациента на човешки инсулин. Засегнатата мастна тъкан се възстановява в рамките на няколко години.

В местата на многократно инжектиране на инсулин могат да се образуват израстъци на мастна тъкан - липохипертрофия. Тези области на кожата обикновено се характеризират с по-малка чувствителност към болка и поради това често се използват от пациенти за инжектиране. Понякога на това място се развива влакнеста тъкан. Абсорбцията на инсулин от мястото на хипертрофия може да се влоши значително, което води до декомпенсация на въглехидратния метаболизъм. Предполага се, че липохипертрофиите са резултат от директното действие на инсулина върху подкожната тъкан, което причинява липогенеза и не са свързани с имунологични нарушения. Тя се развива при половината пациенти с диабет и се свързва с по-високи нива на HbAlc, голям брой инжекции и голяма продължителност на заболяването и не е свързана с дължината на иглата. Лечението се състои в спиране на инжектирането на инсулин в местата на липохипертрофия. Превенцията се състои в постоянна смяна на местата на инжектиране според схемата.

Подуване на инсулин. При пациенти с тежка декомпенсация на захарен диабет тип 1 с бързо намаляване на гликемията понякога се развива периферен оток. Те се наблюдават при пациенти с ново диагностициран захарен диабет тип 1 и висока хипергликемия в началото на инсулиновата терапия, или при пациенти с продължителна хронична хипергликемия, често изчерпвана, които са започнали по-интензивно лечение с инсулин. В повечето случаи подуването е локално (крак, глезенни стави, по-рядко достигащи сакрума и перинеума). За разлика от възрастните анасарка, периорбитален оток, излив в коремната, плевралната и перикардната кухини, развитието на сърдечна недостатъчност при деца не е типично. В повечето случаи дори изразеният оток не се съпровожда от дисфункция на вътрешните органи. През последното десетилетие, на фона на подобряване на общата ситуация с компенсация на диабета, отокът на инсулин е изключително рядък.

Патогенезата на инсулиновия оток включва много фактори. При слабо контролиран диабет тип 1 повишената осмотична диуреза и хиповолемията причиняват компенсаторно увеличение на производството на антидиуретичен хормон, което води до задържане на течности в организма. Инсулинът може да има пряко въздействие върху бъбреците, като намалява отделянето на натрий и по този начин допринася за задържането на вода. Увеличаването на глюкагона, характерно за слабо регулирания метаболизъм на въглехидратите, инхибира ефекта на циркулиращия алдостерон. В резултат на това, на фона на корекция на хипергликемията, повишаването на нивото на глюкагон може да доведе до задържане на течности. Нарушената пропускливост на капилярните стени при хронична хипергликемия също може да допринесе за развитието на периферни отоци. Една от причините за намаляване на екскрецията на натрий и задържането на течности може да бъде диета с ниско съдържание на въглехидрати.

Лечение. В повечето случаи отокът на инсулин след няколко дни се отнема самостоятелно, не се изисква специално лечение, с изключение на временна суспензия при добавяне на доза инсулин. В редки случаи се предписват диуретици за облекчаване на симптомите.

Алергията към инсулиновите препарати през последните години се наблюдава изключително рядко поради прехода към висококачествени човешки инсулини и техните аналози. Най-честата причина за алергии са вещества, които забавят абсорбцията и удължават действието на инсулин - протамин, цинк и др., Така че понастоящем се среща най-честата алергия към продължителни инсулинови препарати. Въпреки това, в някои случаи, алергичните реакции се появяват на прост (човешки) инсулин, който вероятно е отражение на общата алергизация на тялото, включително и на други лекарства, като например антибиотици.

Симптомите на инсулиновата алергия обикновено се появяват не по-малко от 7 дни след началото на инсулиновото лечение, най-често след 6 месеца от началото на инсулиновата терапия, особено при пациенти, които получават инсулин по една или друга причина, но не е постоянен. Има местни алергични реакции към инсулин и генерализирани генерализирани алергии. Местната алергична реакция се проявява под формата на подуване на кожата, хиперемия, уплътняване, сърбеж и понякога болка на мястото на инжектиране на инсулина.

Клинични възможности. Разграничават се три типа алергични кожни реакции към инсулин: реакция от незабавен тип, забавена реакция и локална анафилактична реакция (феномен на Arthus). Реакцията на непосредствения тип възниква най-често и се появява непосредствено след инжектирането на инсулин под формата на парене, неустоим сърбеж, зачервяване, подуване и удебеляване на кожата. Тези симптоми се увеличават през следващите 6 часа и продължават няколко дни. Понякога местните алергии могат да се появят в по-лека форма под формата на малки подкожни възли, невидими за окото, но определени от палпация. В основата на реакцията е неспецифично серозно ексудативно възпаление, развитието на което се осъществява от хуморален имунитет - имуноглобулини от класа IgE и IgG. Локалната реакция на забавения тип се наблюдава много по-рядко и се проявява със същите симптоми като реакцията на непосредствения тип, но след 6-12 часа, достига максимум след 24-48 часа и продължава дълго време като гъст инфилтрат. Това е силно специфична реакция на свръхчувствителност към антигена, инжектиран с активиране на клетъчния имунитет. Клетъчната основа на инфилтрата се състои от лимфоцити, моноцити и макрофаги.

Феноменът на Артъс е изключително рядък и е междинна хиперергична реакция, основана на ексудативно хеморагично възпаление. Клинично се проявява в рамките на 1-8 часа след инжектиране на оток, уплътняване и остра хиперемия на кожата, която постепенно придобива пурпурно-черен цвят. След няколко часа процесът може да започне да се обръща, или прогресията му до некроза на засегнатата област на кожата, последвана от белези. Разработена в повечето случаи с интрадермален прием на инсулин.

Лечение. В някои случаи това спомага за назначаването на антихистамини, както и за локално приложение на глюкокортикостероидни лекарства. Не можете да въведете антихистамини в една и съща спринцовка с инсулин поради тяхната несъвместимост. Местните инжекции на глюкокортикостероиди в малки дози заедно с инсулин в малка част от пациентите дават положителен антиалергичен ефект. Генерализираната алергична реакция към инсулин почти не се наблюдава при деца.

Клиничната картина, в зависимост от тежестта, може да бъде представена от различни симптоми, вариращи от алергичен кожен обрив, тежка слабост, треска, сърцебиене и завършващи с васкуларен оток и бронхоспазъм. Остър анафилактичен шок с респираторен и съдов колапс може да се наблюдава като крайна степен на генерализирана алергия. В някои случаи клиничната картина е подобна на проявите на серумна болест: артралгия, миалгия, треска, главоболие, стомашно-чревни симптоми. В същото време могат да се наблюдават автоимунна тромбоцитопенична пурпура, а също и хемолитична анемия.

Лечение на генерализирана реакция. Ако възникне генерализирана алергична реакция, е необходимо създаването на антиген, който не е задължително да бъде инсулин. Ако е необходимо, може да се извърши интрадермален тест с инсулин. В същото време, пречистени говежди, свински и човешки инсулин се прилагат на пациентите в началната доза от 0,001 U в 0,02 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, в отсъствие на локална реакция - 0,1 U, след това 1 U. При липса на отговор може да се заключи, че друг алерген, но не и инсулин, предизвиква симптоматика. В тежки случаи е необходима спешна хоспитализация за десенсибилизираща терапия.

Десенсибилизацията се извършва или чрез специално подготвени комплекти за тази цел, или чрез самостоятелно приготвяне на разтвори на човешки инсулин, така че първата доза е 0,001 U в 0,1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, след това с интервал от 30 минути: 0,002-0,004-0,01-0, 02-0.04-0.1-0.2-0.4-1-2-8 ED. Първите две дози се инжектират вътрешно, а останалите - подкожно. Ако се появи локална алергична реакция, е необходимо да се върнат две разреждания и да продължат по същия начин. Ако пациентът има реакция към първата инжекция, е необходимо да започне десенсибилизация с разреждане от 0,0001 U. Тази процедура дава резултати при 94% от пациентите. По време на десенсибилизация не трябва да се прилагат глюкокортикостероиди или антихистамини, тъй като те могат да маскират локалната алергична реакция. Тези агенти и адреналин в готова за консумация форма обаче трябва да са близо до развитието на анафилактични реакции. Пациенти, при които десенсибилизацията е невъзможна или не води до желания ефект, се лекуват с перорални антихистамини или глюкокортикостероидни препарати, или и двете в комбинация.

Алергичните реакции към инсулин могат да бъдат придружени от влошаване на въглехидратния метаболизъм и повишаване на инсулиновите нужди. След 1-3 месеца алергичните реакции към инсулин в повечето случаи изчезват спонтанно. Въпреки това, когато се появят, трябва да се опитате да вземете друг инсулин, към който няма алергия. При избора на лекарството може да се използва интрадермален тест за свръхчувствителност с различни инсулин. В случай на алергия към продължителен инсулин е препоръчително да се замени с инсулин с други удължени съединения. Възможно е временно прехвърляне на фракционен инсулин само с кратко действие. През последните години, в случай на алергична реакция към човешки инсулини, транслацията в техните аналози се прилага успешно и в отговор на базалните аналози се превежда в инсулинова помпа.