ендокринология

  • Диагностика

1) лекарства, които повишават секрецията на инсулин. Те стимулират синтеза и секрецията на инсулин чрез В-клетки на панкреаса.

Такива лекарства включват сулфонилурея и несулфонилурея (глиниди);

2) лекарства, които намаляват тъканната резистентност към инсулин. Те намаляват образуването на глюкоза в черния дроб, както и увеличават използването на глюкоза от тъканите. Тази група включва бигуаниди и тиазолинии;

3) лекарства, които инхибират абсорбцията на въглехидрати в стомашно-чревния тракт. Тази група включва а-глюкозидазни инхибитори.

Препарати от сулфанилуреа, които включват глибенкламид, гликлазид, глимеперид, глипизид, гликлидон. Препарати от тази група действат върху В-клетките на панкреаса.

Показания за употреба на тези лекарства: ново диагностициран диабет тип II в комбинация с признаци на недостатъчна секреция на ендогенен инсулин; наличието на постпрандиална хипергликемия; старо и старост; непоносимост към други таблетки понижаващи захарта лекарства.

Бигуанидини. От тази група лекарства най-широко се използва метформин. Метформин намалява интензивността на глюконеогенезата в черния дроб, което води до намаляване на образуването на глюкоза.

Тиазолидиндиони или сенсибилизатори. Това е нова група от лекарства за намаляване на захарта. Тези лекарства премахват тъканната резистентност към инсулин, който е основната причина за диабет тип II.

Освен това сенсибилизаторите имат хиполипидемичен ефект.

Двете лекарства от тази група са най-широко използвани: розиглитазон и пиоглитазон.

Показания за предписване на тази група лекарства: диабет тип II наскоро диагностициран с признаци на тъканна резистентност към инсулин, ако диетата е неефективна; липса на ефект от приема на сулфонилурея и бигуанидни лекарства; непоносимост към други таблетки понижаващи захарта лекарства.

23. Етиология и патогенеза на кетоацидоза

В повечето случаи състоянието на кетоацидоза се развива в резултат на промяна в режима на лечение под формата на дълъг преход или пълно неупълномощено прекъсване на лекарствата.

Второ място сред причините за кетоацидоза са остри възпалителни заболявания, обостряне на хронични и инфекциозни заболявания.

Развитието на кетоацидоза е възможно по време на бременност, когато има повишаване на нуждата от инсулин и появата на относителна устойчивост на тъканите към него. Кетоацидоза се среща при стресови състояния като шок, сепсис, травма, хирургическа намеса.

Основната роля в патогенезата на кетоацидоза принадлежи към острия инсулинов дефицит. В резултат на това се наблюдава намаляване на поемането на глюкоза в клетките и в резултат на това се развива състояние на хипергликемия. В случай на нарушаване на усвояването на глюкозата от клетките в тъканите се развива енергиен глад.

Това води до увеличаване на освобождаването в кръвния поток на такива хормони като глюкагон, кортизол, адреналин, ACTH и GH. Тези хормони имат противоположен ефект спрямо инсулина, т.е. те предизвикват повишаване на глюконеогенезата, гликогенолизата, протеолизата и липолизата. В резултат на стимулиране на глюконеогенезата се засилва синтеза на глюкоза в черния дроб, който навлиза в кръвния поток, повишавайки съществуващата хипергликемия. Хипергликемията води до увеличаване на осмоларността на плазмата, в резултат на което течността от клетките преминава в кръвния поток. В резултат на това се развива клетъчна дехидратация, количеството на електролитите в клетката намалява рязко, преди всичко количеството калий намалява.

МЕДИЦИНСКИ МАСАЖ В ТРАВМАТИЧНИ ЩЕТИ
В момента терапевтичният масаж е ефективен терапевтичен метод, използван за нормализиране на функциите на организма с различни травматични увреждания. Той е широко използван, когато сътрудничество.

Акушерско кървене
Основните причини за кървене през първия триместър на бременността: спонтанни аборти 1. Кървене, свързано с образуване на мехури 2. Сърдечна бременност 3. Патол.

послеслов
Надявам се, че моята книга ви е дала възможност да научите нещо ново за болестта и нейните методи на лечение у дома. Срещнахте се с основните признаци на заболяването, рискови фактори.

Стимуланти за секреция на инсулин

Ако дозите метформин станат възможно най-високи, лекарят ще помисли за свързване към лечението на друго лекарство от групата на стимулантите на инсулинова секреция. На този етап лечението е сложно. Подготовката на тази група принуждава панкреаса да отделя допълнителен инсулин и следователно, ако пациентът е взел хапчето и е забравил да яде, количеството инсулин в кръвта ще надвиши необходимостта от него, нивото на глюкозата ще започне да намалява повече, отколкото трябва, и хипогликемия ще се развие. В отговор на това намаление, черният дроб ще освободи допълнителна глюкоза в кръвта, повече от необходимото, само за да продължи да работи на стабилно ниво. В резултат на това епизод на хипергликемия ще последва след няколко часа (ако беше през нощта, високата захар сутрин на празен стомах е неизбежна). Естествената реакция на пациента към високата сутрешна захар ще бъде да се увеличи дозата на стимулантите, взети сутрин, което отново ще предизвика хипогликемия - тези люлки ще се люлеет все повече и повече, което води до бързо развитие на усложнения.

Следователно, при лечението на стимуланти (това се отнася и за инсулиновата терапия) е необходимо да се спазват редица важни условия.

  1. За да започнете да приемате и променяте дозата трябва да бъде под наблюдението на лекар.
  2. Необходимо е стриктно да се спазват правилата за допускане, посочени в инструкциите за лекарството.
  1. Не можете да пропуснете нито едно хранене и трябва да преброите броя на въглехидратите, получени от храната (когато приемате хапчета - приблизително, а за лечение с инсулин - строго в съответствие с въглехидратните (хлебните) единици).
  1. Необходимо е внимателно да се контролира нивото на захарта с индивидуален глюкометър, да се анализират получените резултати.
  2. Винаги трябва да носите със себе си лесно усвоими ("леки") въглехидрати - няколко бонбони, парчета захар, торба с сладък сок или сладка (не осветена) кока-кола (за това говорихме подробно в главата за хипогликемия).

    Препарати за сулфонилна урея

    Групата стимуланти е много по-голяма от лекарствата, които подобряват чувствителността на инсулиновите рецептори. Включен в списъка на концесионните лекарства и най-често използваните производни на сулфонилуреята (виж таблица N ° 60).

непатентно

името

Продължителност на действието, h

Преди хранене за 30-40 минути, най-малко 15 минути

Преди хранене за 30-40 минути, най-малко 15 минути

модифицирано освобождаване

Независимо от храната

Глиамап Плива 1,2, 3 Glumedex 2 Meglimid 1,2, 3, 4, 6

Веднага преди хранене

Преди или по време на хранене

Преди или по време на хранене

Първоначално сулфонамидите са разработени като антибактериални агенти, като бисептол и сулфадимин, добре познати на всички днес. В процеса на изследване на средствата от тази група се забелязва способността на някои от тях да предизвикват хипогликемия, което е основа за създаване на нов клас лекарства. Вече не се използват първите лекарства от тази група, тъй като те са по-ниски от съвременните в безопасността и активността - техните „потомци” са много по-ефективни и се произвеждат в по-удобни за употреба форми.

Според механизма на действие, производните на сулфонилурея стимулират производството на инсулин: те принуждават панкреаса да синтезира и отделя допълнително количество в кръвта. Тъй като те нямат ефект върху процесите, чрез които жлезата намалява производството на инсулин, тези процеси продължават, а собствената, не стимулирана функция на панкреаса продължава да намалява. С течение на времето това води до необходимостта от увеличаване на ефекта на усилване върху него. Това може да стане само чрез увеличаване на дозата на стимулантите. По този начин е необходимо да се разбере, че необходимостта от повишаване на дозата на тези лекарства е следствие от това, че въобще не се свиква с тях и появата на зависимост, а от продължаващия диабет.

Едно от свойствата на сулфонамидите е да забавят абсорбцията им след хранене, така че има едно правило за всички: приемайте ги преди или по време на хранене, но не и след това. Изключение е Diabeton MV, чието активно вещество е затворено в специална матрица, която осигурява добра абсорбция, независимо от храната.

Глини: препарати от свободен избор

В допълнение към препаратите на sulfonimourea, той стимулира отделянето на инсулин и малка група, състояща се от две средства: това са глиниди - репаглинид (NovoNorm) и натеглинид (Starlix). Те се отличават с необичайно бърз хипогликемичен ефект, така че тези лекарства могат да се приемат непосредствено преди хранене. След хранене не трябва да ги пиете, защото скоростта на абсорбция в червата се забавя значително. Те „работят“ за кратко време, така че няма смисъл предварително да приемате хапчетата. Това свойство намалява риска от хипогликемия.

Приемайте глина само преди основните хранения - закуска, обяд и вечеря. Ако една от храненията се прескочи, хапчето също става ненужно.Това позволява на лицето, страдащо от диабет, да се чувства по-свободно и да яде, когато пожелае, а не когато лекарството го изисква. Противопоказания за употребата на тези лекарства са същите, както при други захарни понижаващи хапчета тип 1, бременност и кърмене, кетоацидоза, чернодробна и бъбречна недостатъчност. Съществен недостатък на двата лекарства е значителният им разход и, уви, те не са включени в списъка на преференциалните лекарства.

Хормонални нарушения

Категории

  • Специалист ще ви помогне (15)
  • Здравни проблеми (13)
  • Косопад (3)
  • Хипертония. (1)
  • Хормони (33)
  • Диагностика на ендокринни заболявания (40) t
  • Жлези с вътрешна секреция (8) t
  • Женско безплодие (1)
  • Лечение (33)
  • Наднорменото тегло. (23)
  • Мъжко безплодие (15)
  • Медицински новини (4)
  • Патология на щитовидната жлеза (50)
  • Диабет (44)
  • Акне (3)
  • Ендокринна патология (18) t

Регулиране на инсулиновата секреция

Естеството и механизмите на регулиране на инсулиновата секреция и в момента са предмет на изследване. Поради факта, че инсулиновата функция се свързва с натрупването на енергия, стимулирането на симпатиковата нервна система (импулсите се извършват чрез неговите влакна, което води до увеличаване на метаболизма) инхибира секрецията на инсулин, а стимулирането на парасимпатиковата нервна система (с обратен ефект) стимулира инсулиновата секреция. Дневни ритми на инсулинова секреция са свързани с това.

Лекарствена терапия за диабет тип 2

Медикаментозната терапия за пациенти със захарен диабет тип 2 включва:

  • а) използването на различни лекарства, които влияят на намаляването на абсорбцията на въглехидрати в стомашно-чревния тракт (акарбоза и др.);
  • b) бигуаниди (метформин);
  • c) инсулин глитазони или сенсибилизатори (пиоглитазон);
  • г) използване на лекарства, инсулинови секретагоги: сулфонилуреи II поколение: глибурид, глипизид, гликлазид, глихидон и сулфонилурейни лекарства III поколение (глимепирид), както и лекарства, аминокиселинни производни, - репаглинид и натеглинид, които са регулатори на постпрандиалната хипергликемия или стимулатори на секрецията краткодействащ инсулин.

В случаите, когато не е възможно да се постигне компенсиране на диабета с перорални хипогликемични лекарства (при пациенти с диабет тип 2 с изразен дефект в р-клетките на панкреатичните островчета), се препоръчва използването на комбинирана терапия (орална хипогликемична терапия + инсулинотерапия, по-често с лекарства със средна продължителност). действия през нощта или 2 пъти на ден).

Сулфонилурейните лекарства са основната група лекарства, използвани за лечение на диабет тип 2. Тези лекарства принадлежат към инсулинова секреция и техният основен хипогликемичен ефект е свързан със стимулирането на образуването и освобождаването на инсулин от панкреатичните островчета. През последните години механизмът на действие на сулфонилурейните препарати върху стимулирането на инсулиновата секреция от панкреатичните β-клетки е напълно дешифриран. Тези лекарства се свързват със съответните рецептори, локализирани върху мембраните (3-клетки, променят активността на К-АТФаза, допринасят за затварянето на калиеви канали (Cdt-зависими канали) и увеличават съотношението на нивата на АТР / АДФ в цитоплазмата, което води до деполяризация на мембраната. на свой ред се насърчава откриването на зависими от напрежение Са ^ канали, повишаване на нивото на цитозолния калций и стимулирането на зависимата от Ca2 + екзоцитоза на секреторните гранули, в резултат на което съдържанието на секреторната гранула се освобождава в междинния етап Последната фаза на секреция на инсулин е под контрола на калциево-калмодулин-зависима протеин киназа I. Така че целта на действие на сулфонилурейните лекарства са АТР-чувствителни калиеви канали, които се състоят от сулфонилурейни рецептори [протеин с 140 kDa молекулно тегло (SUR) )] и специфичен протеин - (KIR6.2).

Въпреки това, всички препарати от 2-ро поколение сулфонилуреи имат определени недостатъци в по-голяма или по-малка степен, които не позволяват във всички случаи да се постигне стабилна компенсация на диабета и нормализиране на въглехидратния метаболизъм за дълъг период от време и за един ден. Последното се дължи на факта, че пикът на действие на всяко лекарство сулфонилурея и повишаването на пост-абсорбционната хипергликемия не съвпадат във времето. Това води, от една страна, до недостатъчно намаляване на нивото на глюкозата в кръвта за дълго време, а от друга, до развитието на хипогликемия с различна тежест в часовете след приема на храна, особено в случай на недостатъчно количество или пропускане на хранене. Епизоди на хипогликемия са по-чести при пациенти в напреднала възраст в резултат на нарушение на режима на хипогликемични лекарства поради увреждане на паметта. Например, когато приемате гли-бенкламид 2-3 пъти, пациентите често забравят дали са приемали лекарството сутрин. За да компенсира възможната липса на приема на лекарството преди закуска, пациентът приема двойна доза преди вечеря, което води до развитие на хипогликемия през нощта.

Изследването на молекулярните механизми на действието на сулфонилурейни лекарства ни позволи да получим данни, които хвърлят светлина върху процесите на взаимодействие на различни стимуланти на инсулиновата секреция и показаха, че инсулиновата секретация, въпреки идентичния краен ефект, проявяващ се в повишена секреция и освобождаване на инсулин от (3-клетки), осъществява това действие чрез участие в подходящия процес на различни протеинови и сигнални молекули.

АТФ-чувствителните калиеви канали са първичните структури, които взаимодействат с различни инсулинови секрети. АТФ-чувствителни калиеви канали са комплекс, който включва белтък рецептор на сулфонилурея 1 с молекулно тегло 140,000 (SUR1) и специфичен протеин - така нареченото вътрешно почистващо средство за калиев канал или коригиращата субединица KIR6.2. Генът, кодиращ SUR1 рецептора е локализиран върху хромозома 1 lpl 5.1 и принадлежи към семейството на АТР-свързващи касетъчни протеини (ABC протеини), което има 17 трансмембранни домена (TMD), в които има два нуклеотид-свързващи региона - NBF-1 и NBF-2, специфично комплексиране с Mg ^ ADP / АТР. ATP-чувствителните канали са като два протеина, SUR1 и KIR6.2, които съвместно изразяват заедно. Локусът KIR6.2 е разположен в гена SUR1, т.е. на същата 11 p 15.1 хромозома.

По този начин, АТР-чувствителните калиеви канали се "сглобяват-конструират" от две различни субединици: сулфонилурейния рецептор, който принадлежи към семейството на АТР-свързващи касети, и калиеви канални субединици (CSBhs), образуващи пори и регулаторна субединица. Клонирани са три изоформи на рецептора на сулфонилуреята: SUR1 - рецептор с висок афинитет и SUR2, SUR2B - рецептори с нисък афинитет. Структурно, калиевите канали в различни тъкани не са идентични в съставните субединици. Така, в р-клетките на панкреатичните островчета и глюкозо-чувствителните неврони на хипоталамуса, те се състоят от SUR1 / KIR6.2; в сърдечния мускул, от SUR2A / KIR6.2 и в съдовите гладкомускулни клетки, от SUR2B / KIR6.1 (или KIR6.2). Показано е, че способността на различни лекарства (глибенкламид, глипизид, толбутамид и меглитинид) да инхибират калиевите канали (SUR1 / KIR6.2 и SUR2B / KIR6.2) е 3-6 пъти по-висока от техния афинитет за агрегация с тези рецептори. За да се затвори калиевия канал, е необходимо да се свърже едно от четирите свързващи места на сулфонилурея в "каналния комплекс", който е представен от октометрична структура (SUR / KIR6x) 4.

Ключът към разбирането на механизма на действие на различните сулфонилурейни лекарства е изследване, при което е показано, че последните са комбинирани с определени области на ТМД. Следователно, глибенкламид е комплексно с 1–5 TMD-сайта и толбутамид от 12-17 TMD, което показва модулна структурна и функционална организация на АТФ-чувствителни калиеви канали. Глибенкламид в резултат на конформационни промени нарушава взаимодействието между NBF 1 и SUR1 2 в области с TMD 12-17 и особено TMD 1-5. Това от своя страна предизвиква движението на комплекса TMD2KSH6.2, който е в пряк контакт с TMD 1-5 SUR1, за да предизвика състояние на "затворени калиеви канали". Такъв механизъм изисква целостта на амино терминалния край на KIR6.2. Така, свързването на сулфонилуреята към SUR1 определено причинява латентно намаляване на необходимата сила на свързване между SUR1 и KIR6.2, което е необходимо, за да остане KIR6.2 поне частично отворен.

Откриването и затварянето на АТР-чувствителни калиеви канали, и следователно, инициирането на инсулинова секреция и неговото инхибиране се осигурява от интегрирането на АТР с различни субединици на калиеви канали. Свързването на АТР към карбокси-терминалния домен KIR6.2 стабилизира дисоциацията на SUR1 и KIR6.2, причинена от глибенкламид, и спомага за затварянето на калиеви канали. Интегрирането на АТР с NBF-1 и Mg2 + ADP с NBF-2 върху SUR1 предизвиква отваряне на калиеви канали.

Въпреки че глибенкламид и глимепирид имат стимулиращ ефект върху секрецията на инсулин чрез затваряне на АТФ-чувствителни калиеви канали, механизмът на това влияние има определени разлики. Установено е, че при глимепирид константи на скоростта на асоцииране са 2,2-3 пъти, а скоростите на дисоциация са 8–10 пъти по-високи от тези на глибенкламид. Тези данни показват, че афинитетът на глимепирид към рецептора на сулфонилуреята е 2-3 пъти по-нисък от този на глибенкламид. В допълнение, глибенкламид е комплексиран с рецепторен полипептид с молекулно тегло от 140 kDa, докато глимепирид с полипептид от същия рецептор, но притежаващ молекулно тегло от 65 kDa, който е означен като SURX. Допълнителни проучвания показват, че глибенкламид, в допълнение към основното комплексообразуване с 140 kDa полипептид, също специфично комплекси с протеини с молекулна маса от 40 и 65 kDa, което прави възможно да се предположи, че глибенкламид може да бъде комбиниран със SURX протеин, въпреки че афинитет за такова комплексоване той е значително по-нисък от глимепирид. Всичко гореизложено предполага, че целевите протеини на рецептора на сулфонилуреята за глибенкламид и глимепирид са различни: за глибенкламид - SUR1, за глимепирид - SURX. И двата протеина взаимодействат помежду си и контролират, чрез KIR6.2, отварянето и затварянето на калиевите канали и, следователно, процесите на синтез и освобождаване на инсулин в панкреатичната 3-клетка.

Тъй като употребата на сулфонилурейни лекарства за лечение на диабет тип 2, дискусиите за екстрапанкреатичния (периферния) ефект на сулфонилурейните лекарства не са спрени. В продължение на много години изследванията в тази посока се извършват в лабораторията, ръководена от G.Muller. Изследвайки in vitro и in vivo ефекта на глимепирид, глипицид, глибенкламид и гликлазид върху максималното намаление на кръвната захар и минималното повишаване на секрецията на инсулин в рамките на 36 часа след приема на тези лекарства, беше установено, че глимепирид в доза от 90 µg / kg причинява максимално намаляване на глюкозата в кръвта с минимална инсулинова секреция; Глипизид в доза от 180 µg / kg има най-ниска глюкозо-понижаваща активност и причинява максимално повишаване на инсулиновата секреция; Глибенкламид в доза от 90 mcg / kg и гликлазид в доза от 1.8 mg / kg са били междинни между два крайни показателя. Кривите на динамиката на концентрацията на инсулин и глюкоза в кръвта при използване на тези лекарства сулфонилуреи са почти идентични. Въпреки това, при определяне на коефициента (средното увеличение на плазмения инсулин до средния спад на кръвната глюкоза), тези показатели са неравномерни (глимепирид - 0.03; гликлазид - 0.07; глипизид - 0.11 и глибенкламид - 0.16). Тази разлика се дължи на по-ниска инсулинова секреция: при глимепирид средното ниво на инсулин в плазмата е 0,6 μED / ml, в гликлазид - 1,3; за глипизид, 1.6 и глибенкламид, 3.3 μED / ml (G.Muller, 2000). Най-малко стимулиращият ефект на глимепирид върху инсулиновата секреция осигурява по-нисък риск от хипогликемия.

Резултатите от тези проучвания показват, че сулфонилурейните лекарства имат периферен ефект в различна степен на тежест, но този ефект е по-изразен при глимепирид. Периферното действие на глимепирид се дължи на активирането на GLUT-4 транслокация (в по-малка степен GLUT-2) и увеличаване на синтеза на мазнини и гликоген съответно в мастната и мускулната тъкан. В плазмената мембрана на адипоцитите под влияние на глимепирид, количеството на GLUT-4 е 3-3,5 пъти, а инсулинът е 7-8 пъти по-висок. В допълнение, глимепирид причинява депотерилация на GLUT-4, което е задължително условие за стимулиране на ключови ензими на липогенеза (глицерол-3-фосфат ацилтрансфераза) и гликогенеза (гликоген синтетаза). Глимепирид, подобно на глибенкламид, увеличава съотношението на активност на гликоген синтетазата до 45-5096 от максималния ефект на инсулина. В същото време активността на глицерол-3-фосфат ацилтрансферазата се увеличава до 35-40% от максималния ефект на инсулина. Глимепирид инхибира активността на протеин киназа А и липолизата чрез активиране на сАМР-специфичната фосфодиестераза.

Най-ефективното лекарство от групата на сулфанилурейните лекарства е глибенкламид, който е въведен в клиничната практика през 1969 г. Биологичният полуживот е 5 часа, а хипогликемичното действие продължава до 24 часа. метаболит, единият от които се екскретира в урината, а вторият се екскретира през стомашно-чревния тракт. Дневната доза е 1,25-20 mg (максимална дневна доза - 20-25 mg), която се предписва в 2, по-рядко в 3 дози за 30-60 минути преди хранене. Глибенкламидът има най-изразения хипогликемичен ефект сред цялата група сулфонилурейни лекарства и в това отношение се счита за "златен стандарт". На вътрешния пазар, глибенкламид е представен в таблетки по 5; 3.5; и 1.75 mg. Освен това, последните две лекарствени форми са микронизирана форма, която позволява при по-ниска доза от лекарството да поддържа своята терапевтична концентрация в кръвта, т.е. с по-ниска доза от лекарството може да постигне по-висока ефективност на неговото действие. Ако бионаличността на глибенкламид в таблетки от 5 mg е 29-69%, тогава неговите микронизирани форми - 100%. Глибенкламид (5 mg) се препоръчва да се приема 30-40 минути преди хранене, а микронизираните му форми - 7-8 минути. Максималният ефект на микронизирания глибенкламид почти напълно съвпада с пост-адсорбционната хипергликемия, следователно пациентите, получаващи микронизирани форми на лекарството, са по-малко склонни да изпитват хипогликемични състояния и ако се развият, те продължават в лека форма.

Глипизид се използва за лечение на диабет тип 2 от 1971 г. и, поради силата на неговото хипогликемично действие, той почти съответства на глибенкламид. Той се абсорбира бързо и напълно от стомашно-чревния тракт. Биологичният полуживот в плазмата е 2-4 часа, хипогликемичният ефект трае от 6 до 12 часа, а неговата забавена форма има продължителност на действие 24 часа.

Наред с това са получени дозирани форми на известни лекарства (гликлазид и глипизид) с удължено действие. Удължаването на действието на тези лекарства се дължи на използването на технологии, които позволяват забавяне на абсорбцията на лекарството от червата.

Gliklazide е предложен като хипогликемично лекарство през 1970 г. Gliklazide е също лекарство от второ поколение, дневната му доза е 30-120 mg (налична в таблетки от 30 mg). Нашите проучвания показват, че пациентите с лечение с гликлазид показват значително намаляване на тромбоцитната агрегация, значително повишаване на индекса на относителната дезагрегация, повишаване на хепариновата и фибринолитичната активност, повишаване на поносимостта към хепарин, което ни позволява да говорим за нормализиращия ефект на гликлазид върху функционалното състояние на кръвните пластини. Налице е значителна тенденция за подобряване на агрегиращата функция на червените кръвни клетки, както и намаляване на вискозитета на кръвта при ниски напречни напрежения. Факторите на коагулацията на кръвта на кръвосъсирването, фибринолизата, показателите за протеиновия и липидния метаболизъм също се нормализират. Той стабилизира хода на микроангиопатията и дори предизвиква обратно развитие в някои случаи.

Glykvidon е също производно на сулфонилурея и се нарича също лекарства от второ поколение. Както и при гликлазид, според неговите характеристики, той не притежава напълно всички характеристики, приложими за тази група. Лекарството се предлага в таблетки от 30 mg, а дневната доза е 30-120 mg. Гликвидонът се различава от тази група лекарства по това, че 95% от лекарството, приемано през устата, се екскретира през стомашно-чревния тракт и само 5% през бъбреците, докато почти 100% хлорпропамид и 50% глибенкламид се екскретират с урината. Понижаващият глюкозата ефект на гликовидон е по-слаб в сравнение с изброените лекарства.

Освен това, за голямото удовлетворение на ендокринолозите през втората половина на 90-те години, е предложен глимепирид за лечение на диабет тип 2. Това е първото лекарство за сулфонилурея, което има удължен ефект и ниска терапевтична доза (1-4 mg дневно) в сравнение с други лекарства за сулфонилурея. Тези разлики позволяват да се припише глимепирид към третото поколение препарати на сулфонилурея.

Глимепирид е първото лекарство за сулфонилуреа, което има удължен ефект и ниска терапевтична доза (1-4 mg дневно) в сравнение с други лекарства за сулфонилурея. Тези различия позволяват да се отнесе към третото поколение (генериране) на сулфонилурейни лекарства. Времето на полуживот на глимо-пирид е по-дълго (повече от 5 часа) в сравнение с други лекарства от тази група, което осигурява неговата терапевтична ефикасност през деня. Лекарството се прилага веднъж дневно в доза 1-4 mg, максималната препоръчвана доза е 6 mg. Глимепирид се метаболизира напълно в черния дроб до метаболитно неактивни продукти.

В продължение на много години различни фармацевтични компании провеждат изследвания за намиране на нови перорални лекарства за понижаване на глюкозата. Едно от тези разработки е синтеза на ново перорално вещество, понижаващо захарта - репаглинид, който е производно на бензоена киселина. Репаглинид структурно се отнася до меглитинид, в който присъства несулфурирана част от глибенкламид и подобно на сулфа-уреа препарати стимулира инсулиновата секреция чрез механизма, описан за сулфонилурейни препарати.

Бигуанидини. Втората група перорални хипогликемични средства включват бигуанидите, които са фенетилбигуанид (фенформин), N, N-диметилбигуанид (метформин) и L-бутилбигуанид (буформин).

Разликата в химическата структура на тези лекарства има малък ефект върху техния фармакодинамичен ефект, причинявайки само малка разлика в проявлението на хипогликемичната активност на всяка от тях. Въпреки това, метформин не се метаболизира в организма и се екскретира от бъбреците непроменен, докато фенформин е само 50% екскретиран непроменен, а останалата част се метаболизира в черния дроб. Тези лекарства не променят секрецията на инсулин и не дават ефект при негово отсъствие. В присъствието на инсулин бигуанидите увеличават периферното използване на глюкоза, намаляват глюконеогенезата, увеличават усвояването на глюкозата от червата, което се проявява чрез намаляване на нивото на глюкозата в кръвта, изтичаща от червата; както и намаляване на повишените нива на серумния инсулин при пациенти със затлъстяване и диабет тип 2. Тяхната продължителна употреба има положителен ефект върху липидния метаболизъм (понижаване на холестерола, триглицеридите). Бигуанидите увеличават количеството на GLUT-4, което се проявява в подобрен транспорт на глюкоза през клетъчната мембрана. Този ефект обяснява техния потенциращ ефект върху действието на инсулина. Мястото на действие на бигуанидите е вероятно и митохондриалната мембрана. Чрез потискане на глюконеогенезата, бигуанидите стимулират увеличаването на съдържанието на лактат, пируват, аланин, т.е. вещества, които са прекурсори на глюкоза в процеса на глюконеогенеза. Поради факта, че под действието на бигуанидите количеството на увеличаващия се лактат надвишава образуването на пируват, това може да бъде основа за развитието на лактатна ацидоза (лактатна ацидоза).

В Русия, както и във всички страни по света, от групата бигуаниди се използва само метформин. Времето на полуживот на метформин е 1,5-3 часа, лекарството е налично в таблетки от 0,5 и 0,85 г. Терапевтичните дози са 1-2 g дневно (до максимум 2,55-3 g на ден).

Редуциращият захарта ефект на метформин се дължи на няколко механизма. Намаляването на нивото на глюкозата в кръвта, изтичащо от черния дроб, показва намаляване както на скоростта, така и на общото количество глюкоза, произвеждана от черния дроб, което е следствие от инхибирането на глюконеогенезата чрез инхибиране на липидното окисление. Под влияние на метформин, използването на глюкоза се увеличава в периферията, поради активирането на пост-рецепторните механизми на инсулиновото действие, по-специално тирозин киназа и фосфотирозин фосфатаза. В допълнение, периферните ефекти на действието на метформин също се медиират от неговия специфичен ефект върху синтеза и пула на глюкозните транспортери в клетката. Увеличава се използването на глюкоза на чревната лигавица. Броят на глюкозните транспортери (GLUT-1, GLUT-3 и GLUT-4) се увеличава под влиянието на метформин в плазмената мембрана на адипоцитите и моноцитите. Глюкозният транспорт се увеличава в ендотелиума и съдовия гладък мускул, както и в сърдечния мускул. Именно този ефект обяснява намаляването на инсулиновата резистентност при пациенти с диабет тип 2 под влияние на метформин. Увеличаването на чувствителността към инсулин не се придружава от увеличаване на секрецията му от панкреаса. В този случай, на фона на понижение на инсулиновата резистентност, базовото ниво на инсулин в кръвния серум намалява. При пациенти, лекувани с метформин, има намаляване на телесното тегло, за разлика от това, което може да се наблюдава при предозиране на сулфонилурейни лекарства и инсулин. Освен това загубата на тегло се дължи главно на намаляването на мастната тъкан. В допълнение, метформин спомага за намаляване на серумните липиди. Това намалява концентрацията на общия холестерол, триглицеридите, липопротеините с ниска и много ниска плътност и, вероятно, повишава нивото на липопротеините с висока плътност, което има положителен ефект върху хода на макроангиопатията.

През последните години е установено, че под влиянието на метформин се увеличава фибринолизата, която се намалява при пациенти с диабет тип 2 и е допълнителен фактор за образуване на тромби и съдови усложнения при диабет. Основният механизъм на действие на метформин върху повишаването на фибринолизата е да се намали нивото на инхибитора на плазминогенния активатор, което се наблюдава при пациенти с диабет тип 2, независимо от дозата му. В допълнение към намаляването на активността на инхибитор на инхибитор на плазминогенния активатор 1, метформин също така намалява пролиферацията на гладките мускулни клетки в съдовата стена in vitro и скоростта на атерогенеза при животните.

Метформин не понижава нивото на кръвната захар под нормалното си ниво, поради което липсват хипогликемични състояния при лечението на пациенти с диабет с това лекарство.

По-горе беше отбелязано, че сулфонилурейните лекарства стимулират инсулиновата секреция и метформин стимулира използването на глюкоза от периферните тъкани, т.е. лекарства, влияещи върху различни механизми, насърчават най-доброто компенсиране на диабета. Комбинираната терапия със сулфонилурейни лекарства и метформин е използвана дълго време и с добър ефект. Ето защо, някои фирми вече са усвоили производството на лекарства от комбинирано действие.

Алфа-глюкозидазните инхибитори (акарбоза) са третата група перорални хипогликемични лекарства, които се използват широко за лечение на диабет през последните 8-10 години за намаляване на абсорбцията на въглехидрати от червата и основният ефект от които е свързан с инхибирането на активността на ензимите, участващи в усвояването на въглехидрати. Известно е, че въглехидратите в храните, повече от 60% от които са нишесте, първо се хидролизират в стомашно-чревния тракт чрез специфични ензими (гликозидази: бета-глюкуронидаза, бета-глюкозаминидаза, алфа-глюкозидаза и др.) И след това се дезинтегрират в монозахариди. Последните се абсорбират през чревната лигавица и влизат в централната циркулация. Напоследък е доказано, че в допълнение към основното действие, инхибирането на глюкозидазите, алфа-глюкозидазните инхибитори подобряват периферното използване на глюкоза чрез увеличаване на експресията на GLUT-4 гена. Лекарството се понася добре от пациентите и може да се използва за лечение на пациенти с диабет тип 2 в случаите, когато не е възможно да се постигне компенсация на въглехидратния метаболизъм само на диета и адекватно физическо натоварване.

Обичайните дози акарбоза са от 50 mg на ден с постепенно увеличаване до 50 mg 3 пъти дневно, а след това до 100 mg 3 пъти дневно. В този случай е възможно да се избегнат такива нежелани явления като дискомфорт в стомашно-чревния тракт, метеоризъм и хлабави изпражнения. Лекарството трябва да се приема с първата глътка храна (т.е. с храна). При монотерапия с акарбоза липсва хипогликемия.

Потенциращите (или сенсибилизаторите) на инсулиновото действие увеличават чувствителността на периферните тъкани към инсулина. Лекарствата от тази група включват глитазони или тиазолидиндиони - пиоглитазон и розигдитазон.

Перорални хипогликемични средства

Д-р, проф. Лобанова Е.Г. Чекалина Н.Д.

Хипогликемични или антидиабетни лекарства са лекарства, които намаляват нивото на глюкозата в кръвта и се използват за лечение на диабет.

Заедно с инсулина, чиито препарати са подходящи само за парентерална употреба, съществуват редица синтетични съединения, които имат хипогликемичен ефект и са ефективни, когато се приемат орално. Тези лекарства имат основно приложение при захарен диабет тип 2.

Пероралните хипогликемични (хипогликемични) средства се класифицират според основния механизъм на хипогликемично действие:

Лекарства, които повишават секрецията на инсулин:

- производни на сулфонилурея (глибенкламид, глицидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид);

- меглитиниди (натеглинид, репаглинид).

Лекарства, основно увеличаващи чувствителността на периферните тъкани към инсулин (сенсибилизатори):

- бигуаниди (буформин, метформин, фенформин);

- тиазолидиндиони (пиоглитазон, розиглитазон, циглитазон, енглитазон, троглитазон).

Лекарства, които пречат на усвояването на въглехидрати в червата:

- инхибитори на алфа-глюкозидаза (акарбоза, миглитол).

Хипогликемични свойства на производни на сулфонилурея са открити случайно. Способността на съединенията от тази група да имат хипогликемичен ефект е открита през 50-те години на миналия век, когато е наблюдавано понижение на кръвната глюкоза при пациенти, които получават антибактериални сулфаниламидни препарати за лечение на инфекциозни заболявания. В тази връзка започна търсенето на деривати на сулфонамид с изразено хипогликемично действие и на синтеза на първите сулфонилурейни производни, които могат да се използват за лечение на захарен диабет. Първите такива лекарства са карбутамид (Германия, 1955) и толбутамид (САЩ, 1956). В същото време тези производни на сулфонилуреята започват да се прилагат в клиничната практика. През 60-70-те години XX век. Появиха се сулфонилурейни препарати от II поколение. Първият представител на второто поколение сулфонилурейни лекарства - глибенкламид - започва да се използва за лечение на диабет през 1969 г., а през 1970 г. започва да използва глибронурид, от 1972 г. - глипизид. Почти едновременно с това се появяват гликладид и гликлидон.

През 1997 г. е разрешен репаглинид (група меглитиниди) за лечение на диабет.

Историята на приложението на бигуанидите датира от Средновековието, когато растението Galega officinalis (френска лилия) е било използвано за лечение на диабет. В началото на 19-ти век алкалоидът галегин (изоамиленгуанидин) се изолира от това растение, но в чист вид се оказва много токсичен. През 1918-1920 Разработени са първите лекарства - гуанидинови производни - бигуаниди. Впоследствие, поради откриването на инсулин, опитите за лечение на захарен диабет с бигуаниди избледняват на заден план. Бигуанидите (фенформин, буформин, метформин) бяха въведени в клиничната практика едва през 1957-1958. след производни на сулфонилуреята от първото поколение. Първото лекарство от тази група е фенформин (поради силно изразена нежелана реакция - развитието на лактатна ацидоза - е извън употреба). Буформин, който има относително слаб хипогликемичен ефект и потенциална опасност от лактатна ацидоза, също е преустановен. Понастоящем от бигуанидната група се използва само метформин.

Тиазолидиндионите (глитазони) също влизат в клиничната практика през 1997 г. Троглитазон е първият лекарствен продукт, одобрен за употреба като хипогликемичен агент, но през 2000 г. неговата употреба е забранена поради високата си хепатотоксичност. Към днешна дата в тази група се използват две лекарства - пиоглитазон и розиглитазон.

ефект производни на сулфонилурея свързани предимно със стимулирането на бета-клетките на панкреаса, придружени от мобилизация и повишено освобождаване на ендогенен инсулин. Основната предпоставка за проявлението на техния ефект е наличието на функционално активни бета-клетки в панкреаса. На мембраната на бета клетки сулфонилурейните производни са свързани със специфични рецептори, свързани с АТР-зависими калиеви канали. Генът на рецептора на сулфонилурея е клониран. Установено е, че класическият високо афинитетен рецептор на сулфонилурея (SUR-1) е протеин с молекулно тегло от 177 kDa. За разлика от други производни на сулфонилурея, глимепирид се свързва с друг протеин, конюгиран с АТР-зависими калиеви канали и има молекулно тегло 65 kDa (SUR-X). В допълнение, каналът К 6.2 съдържа интрамембранна субединица Kir 6.2 (протеин с молекулна маса 43 kDa), който е отговорен за транспортирането на калиеви йони. Смята се, че в резултат на това взаимодействие настъпва "затварянето" на калиевите канали на бета клетките. Увеличаването на концентрацията на K + йони вътре в клетката допринася за деполяризацията на мембраната, отварянето на потенциално зависими Ca2 + канали и увеличаване на вътреклетъчното съдържание на калциеви йони. Резултатът е освобождаване на инсулин от бета клетки.

При продължително лечение със сулфонилурейни производни, техният първоначален стимулиращ ефект върху инсулиновата секреция изчезва. Смята се, че това се дължи на намаляване на броя на рецепторите на бета клетките. След прекъсване на лечението, реакцията на бета-клетките към приема на лекарства в тази група се възстановява.

Някои сулфонилурейни лекарства също имат екстра-панкреатичен ефект. Екстрапанкреатичните ефекти нямат голямо клинично значение, те включват повишаване на чувствителността на инсулин-зависимите тъкани към ендогенния инсулин и намаляване на образуването на глюкоза в черния дроб. Механизмът на развитие на тези ефекти се дължи на факта, че тези лекарства (особено глимепирид) увеличават броя на инсулин-чувствителните рецептори върху клетките-мишени, подобряват инсулин-рецепторното взаимодействие, възстановяват трансдукцията на пост-рецепторния сигнал.

Освен това, има доказателства, че производните на сулфонилурея стимулират освобождаването на соматостатин и по този начин инхибират секрецията на глюкагон.

I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, ацетохексамид, хлорпропамид.

II поколение: глибенкламид, глизоксепид, глиборурил, гликлидон, гликлазид, глипизид.

III поколение: глимепирид.

Понастоящем в Русия практически не се използват препарати от сулфонилурея с поколение I.

Основната разлика между лекарствата от второ поколение и сулфонилурейните производни от първо поколение е по-голямата им активност (50-100 пъти), което им позволява да се използват в по-ниски дози и съответно намаляват вероятността от странични ефекти. Отделни представители на хипогликемични сулфонилурейни производни от първото и второто поколение се различават по активност и поносимост. Така, дневната доза от лекарства от първото поколение - толбутамид и хлорпропамид - съответно 2 и 0,75 g; и препарати от II поколение - глибенкламид - 0.02 g; глицвидон - 0.06–0.12 г. Препаратите от второ поколение обикновено се понасят по-добре от пациентите.

Sulfonylurea лекарства имат различна тежест и продължителност на действие, което определя избора на лекарства за назначението. Най-изразеният хипогликемичен ефект на всички сулфонилурейни производни е глибенкламид. Той се използва като референция за оценка на хипогликемичния ефект на ново синтезирани лекарства. Силният хипогликемичен ефект на глибенкламид се дължи на факта, че той има най-висок афинитет към АТР-зависимите калиеви канали на панкреатичните бета-клетки. Понастоящем, глибенкламид се произвежда както под формата на традиционна лекарствена форма, така и под формата на микронизирана форма - специално смачкана форма на глибенкламид, която осигурява оптимален фармакокинетичен и фармакодинамичен профил, дължащ се на бърза и пълна абсорбция (бионаличност от около 100%) и позволяваща използването на по-малки дози.

Гликлазид е вторият най-често предписван орален хипогликемичен агент след глибенкламид. В допълнение към факта, че гликладид има хипогликемичен ефект, той подобрява хематологичните параметри, реологичните свойства на кръвта и има положителен ефект върху хемостазата и микроциркулационната система; предотвратява развитието на микроваскулити, вкл. лезия на ретината; инхибира тромбоцитната агрегация, значително повишава индекса на относителната дезагрегация, увеличава хепариновата и фибринолитичната активност, повишава толерантността към хепарин и също проявява антиоксидантни свойства.

Glikvidon е лекарство, което може да се предписва на пациенти с умерено тежко бъбречно увреждане, защото само 5% от метаболитите се елиминират през бъбреците, а останалите (95%) през червата.

Глипизид, имащ изразен ефект, е минимален по отношение на хипогликемичните реакции, тъй като не се натрупва и няма активни метаболити.

Пероралните антидиабетни лекарства са основните лекарства за лечение на захарен диабет тип 2 (неинсулинозависими) и обикновено се предписват на пациенти над 35 години без кетоацидоза, хранителни дефицити, усложнения или съпътстващи заболявания, изискващи незабавна инсулинова терапия.

Сулфонилурейните лекарства не се препоръчват за пациенти, които с правилна диета имат дневна нужда от инсулин повече от 40 U. Те също не се предписват на пациенти с тежки форми на захарен диабет (с тежък дефицит на бета-клетки), с анамнеза за кетоза или диабетна кома, с хипергликемия над 13,9 mmol / l (250 mg%) на празен стомах и висока глюкозурия на фона на диетата.

Преминаване към лечение със сулфонилурея пациенти със захарен диабет, които са на инсулинова терапия, е възможно, ако нарушенията на въглехидратния метаболизъм се компенсират при дози инсулин, по-малки от 40 U / ден. При дози инсулин до 10 IU / ден можете незабавно да преминете към лечение със сулфонилуреи.

Продължителната употреба на сулфонилурейни производни може да предизвика развитие на резистентност, която може да бъде преодоляна чрез комбинирана терапия с инсулинови препарати. При захарен диабет тип 1, комбинацията от инсулинови препарати със сулфонилурейни производни позволява да се намали дневната нужда от инсулин и допринася за подобряване на хода на заболяването, включително забавяне на развитието на ретинопатия, което до известна степен е свързано с ангиопротективната активност на сулфонилурейните производни (особено II поколение). Има обаче индикации за възможния им атерогенен ефект.

В допълнение, сулфонилурейните производни се комбинират с инсулин (тази комбинация се счита за подходяща, ако състоянието на пациента не се подобрява с назначаването на повече от 100 IU инсулин на ден), понякога се комбинират с бигуаниди и акарбоза.

Когато се използват сулфонамидни хипогликемични лекарства, трябва да се има предвид, че антибактериалните сулфонамиди, индиректните антикоагуланти, бутадион, салицилати, етионамид, тетрациклини, левомицетин, циклофосфамид инхибират техния метаболизъм и повишават ефикасността (може да се развие хипогликемия). Когато се комбинират производни на сулфонилурея с тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид и др.) И ВРС (нифедипин, дилтиазем и др.), Антагонизмът се появява в големи дози - тиазидите влияят на ефекта на сулфонилурейните производни поради отварянето на калиеви канали и нарушават притока на калциеви йони в сърцето. жлеза.

Дериватите на сулфонилуреята увеличават ефекта и непоносимостта на алкохола, вероятно поради забавеното окисление на ацеталдехида. Възможни са реакции, подобни на Antabus.

Всички сулфонамидни хипогликемични лекарства се препоръчват да се приемат 1 час преди хранене, което допринася за по-изразено намаляване на постпрандиалната (след хранене) гликемия. В случай на тежки прояви на диспептични явления се препоръчва тези лекарства да се прилагат след хранене.

Нежеланите ефекти на сулфонилурейните производни, в допълнение към хипогликемията, са диспептични нарушения (включително гадене, повръщане, диария), холестатична жълтеница, повишена телесна маса, обратима левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза, апластична и хемолитична анемия, алергични, алергични, алергични, алергични. сърбеж, еритема, дерматит).

Употребата на сулфонилуреи по време на бременност не се препоръчва, защото повечето от тях принадлежат към клас C от FDA (Администрация по храните и лекарствата, САЩ), вместо това им се предписва инсулинова терапия.

Пациенти в напреднала възраст не се препоръчва употребата на дългодействащи лекарства (глибенкламид) поради повишен риск от хипогликемия. В тази възраст е за предпочитане да се използват производни на къси разстояния - гликлазид, гликвидон.

меглитиниди - Прандиални регулатори (репаглинид, натеглинид).

Репаглинид е производно на бензоена киселина. Въпреки разликата в химичната структура на производните на сулфонилуреята, тя също така блокира АТР-зависимите калиеви канали в мембраните на функционално активните бета-клетки на апарат за панкреатични островчета, причинява тяхната деполяризация и отварянето на калциевите канали, като по този начин предизвиква инсулинова инкреция. Инсулинотропният отговор към приема на храна се развива в рамките на 30 минути след приложението и се съпровожда от намаляване на нивата на кръвната захар по време на периода на хранене (концентрацията на инсулин не се увеличава между храненията). Както и при производните на сулфонилурея, основният страничен ефект е хипогликемия. С повишено внимание, репаглинид се предписва на пациенти с чернодробна и / или бъбречна недостатъчност.

Натеглинид е производно на D-фенилаланин. За разлика от други перорални хипогликемични средства, ефектът на натеглинид върху инсулиновата секреция е по-бърз, но по-малко устойчив. Натеглинид се използва главно за намаляване на постпрандиалната хипергликемия при диабет тип 2.

бигваниди, които започват да се използват за лечение на захарен диабет тип 2 през 70-те години на 20-ти век, не стимулират секрецията на инсулин от бета-клетките на панкреаса. Тяхното действие се определя главно от потискането на глюконеогенезата в черния дроб (включително гликогенолиза) и увеличаването на усвояването на глюкозата от периферните тъкани. Те също така инхибират инактивирането на инсулина и подобряват неговото свързване с инсулиновите рецептори (това увеличава абсорбцията на глюкоза и неговия метаболизъм).

Бигуанидите (за разлика от сулфонилурейните производни) не намаляват нивата на кръвната глюкоза при здрави хора и при пациенти с диабет тип 2 след бърза нощ, но значително ограничават неговото увеличение след хранене, без да причиняват хипогликемия.

Хипогликемични бигуаниди - метформин и други - се използват и за захарен диабет тип 2. В допълнение към захарното действие, бигуанидите с продължителна употреба имат положителен ефект върху липидния метаболизъм. Препаратите от тази група инхибират липогенезата (процесът, чрез който глюкозата и другите вещества се превръщат в мастни киселини в организма), активират липолизата (процесът на разделяне на липидите, особено триглицеридите, съдържащи се в мазнините, в техните мастни киселини под действието на ензимната липаза), намалява апетита, стимулира загуба на тегло. В някои случаи използването им е съпроводено с намаляване на съдържанието на триглицериди, холестерол и LDL (определени на празен стомах) в кръвния серум. При захарен диабет тип 2, нарушенията на въглехидратния метаболизъм се съчетават с изразени промени в липидния метаболизъм. Така 85-90% от пациентите с захарен диабет тип 2 имат повишено телесно тегло. Следователно, при комбинация от наднормено тегло и захарен диабет тип 2, са показани лекарства, нормализиращи липидния метаболизъм.

Показанието за предписване на бигуанид е захарен диабет тип 2 (особено в случаи на затлъстяване) с неефективност на диетата, както и с неефективността на сулфонилурейните лекарства.

В отсъствието на инсулин, ефектът на бигуанидите не се проявява.

Бигуанидите могат да се използват в комбинация с инсулин в присъствието на резистентност към него. Комбинацията от тези лекарства със сулфонамидни производни е показана в случаите, когато последните не осигуряват пълна корекция на метаболитни нарушения. Бигуанидите могат да причинят развитие на лактатна ацидоза (лактатна ацидоза), което ограничава употребата на наркотици в тази група.

Бигуанидите могат да се използват в комбинация с инсулин в присъствието на резистентност към него. Комбинацията от тези лекарства със сулфонамидни производни е показана в случаите, когато последните не осигуряват пълна корекция на метаболитни нарушения. Бигуанидите могат да причинят развитие на лактатна ацидоза (лактатна ацидоза), което ограничава употребата на някои лекарства в тази група.

Бигуанидите са противопоказани при наличие на ацидоза и склонност към него (провокират и увеличават натрупването на лактат), при състояния, придружени от хипоксия (включително сърдечна и дихателна недостатъчност, остра фаза на миокарден инфаркт, остра недостатъчност на мозъчно кръвообращение, анемия) и др.

Страничните ефекти на бигуанидите са по-чести от тези на сулфонилурейните производни (20% спрямо 4%), преди всичко това са странични реакции от стомашно-чревния тракт: метален вкус в устата, диспептични явления и др. За разлика от сулфонилурейните производни, хипогликемия при използване на бигуаниди (например метформин) а) се среща много рядко.

Лактатна ацидоза, която понякога се появява при приемане на метформин, се счита за сериозно усложнение, така че метформин не трябва да се предписва за бъбречна недостатъчност и състояния, които предразполагат към неговото развитие - нарушена бъбречна функция и / или черния дроб, сърдечна недостатъчност и белодробна патология.

Бигуанидите не трябва да се прилагат едновременно с циметидин, тъй като те се конкурират помежду си в процеса на тубулна секреция в бъбреците, което може да доведе до кумулиране на бигуаниди, а освен това циметидинът намалява биотрансформацията на бигуанидите в черния дроб.

Комбинацията от глибенкламид (второ поколение сулфонилурейно производно) и метформин (бигуанид) оптимално комбинира техните свойства, което ви позволява да постигнете желания хипогликемичен ефект с по-ниска доза от всяко от лекарствата и да намалите риска от странични ефекти.

От 1997 г. клиничната практика включва тиазолидиндиони (глитазони), Химическата структура на която се основава на тиазолидинов пръстен. Тази нова група антидиабетни средства включва пиоглитазон и розиглитазон. Лекарствата от тази група увеличават чувствителността на прицелните тъкани (мускули, мастна тъкан, черния дроб) към инсулин, по-нисък липиден синтез в мускулни и мастни клетки. Тиазолидиндионите са селективни PPARy рецепторни агонисти (пероксизомен пролифератор-активиран рецептор-гама). При хората тези рецептори се намират в "прицелните тъкани", които са от съществено значение за инсулиновото действие: в мастната тъкан, скелетните мускули и черния дроб. PPARy ядрените рецептори регулират транскрипцията на инсулин-отговорни гени, участващи в контрола на производството, транспорта и използването на глюкоза. В допълнение, PPARy-чувствителните гени участват в метаболизма на мастни киселини.

За да има ефект тиазолидиндионите, е необходимо присъствието на инсулин. Тези лекарства намаляват инсулиновата резистентност на периферните тъкани и черния дроб, увеличават консумацията на инсулин-зависима глюкоза и намаляват освобождаването на глюкоза от черния дроб; намаляване на средните нива на триглицеридите, повишаване на концентрацията на HDL и холестерол; предотвратява хипергликемията на празен стомах и след хранене, както и гликозилиране на хемоглобин.

Инхибитори на алфа глюкозидаза (акарбоза, миглитол) инхибират разграждането на поли- и олигозахариди, като намаляват образуването и абсорбцията на глюкоза в червата и така предотвратяват развитието на постпрандиална хипергликемия. Непроменените въглехидрати, приемани с храна, влизат в долните участъци на тънките и дебелите черва, а абсорбцията на монозахаридите се удължава до 3-4 часа, за разлика от сулфонамидните хипогликемични средства, те не увеличават отделянето на инсулин и следователно не предизвикват хипогликемия.

Важна роля за положителния ефект на акарбоза върху метаболизма на глюкозата принадлежи на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1), който се синтезира в червата (за разлика от глюкагона, синтезиран от панкреатични клетки) и се освобождава в кръвта в отговор на приема на храна.

Доказано е, че продължителната терапия с акарбоза е съпроводена със значително намаляване на риска от развитие на сърдечни усложнения с атеросклеротичен характер. Алфа-глюкозидазните инхибитори се използват като монотерапия или в комбинация с други перорални хипогликемични средства. Началната доза е 25-50 mg непосредствено преди хранене или по време на хранене и впоследствие може постепенно да се увеличава (максимална дневна доза от 600 mg).

Показания за назначаването на алфа-глюкозидазни инхибитори са захарен диабет тип 2 с неефективност на диетичната терапия (хода на който трябва да бъде поне 6 месеца), както и захарен диабет тип 1 (като част от комбинираната терапия).

Препаратите от тази група могат да причинят диспептични явления, причинени от нарушено храносмилане и абсорбция на въглехидрати, които се метаболизират в дебелото черво до образуване на мастни киселини, въглероден диоксид и водород. Ето защо, назначаването на инхибитори на алфа-глюкозидаза изисква стриктно спазване на диета с ограничено съдържание на сложни въглехидрати, включително захароза.

Акарбоза може да се комбинира с други антидиабетни средства. Неомицин и Колестирамин увеличават ефекта на акарбозата, като същевременно увеличават честотата и тежестта на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт. В комбинация с антиациди, адсорбенти и ензими, които подобряват храносмилателния процес, ефективността на акарбозата намалява.

Така, групата на хипогликемичните средства включва редица ефективни лекарства. Те имат различен механизъм на действие, се различават по фармакокинетични и фармакодинамични параметри. Познаването на тези характеристики позволява на лекаря да направи най-индивидуалния и правилен избор на терапия.

Аметов А.С. Регулиране на инсулиновата секреция при нормални и захарен диабет тип 2: ролята на инкретините // пр. Хр. - Т. 14.- № 26.- С.18867-1871.

Aronov D.M. Двойно практичен ефект на инхибитор на акарбоза - алфа-глюкозидаза // Farmateka.- 2004.- № 5, стр.39-43.

Основна и клинична фармакология / Ed. B. G. Katstsunga - 1998. - T.2.- стр. 194-201.

Демидова Т.Ю., Ерохина Е.Н., Аметов А.С. Ролята и мястото на Авандиа в профилактиката на захарен диабет тип 2 // пр. Хр. - 2006.- Т.14.- № 26.- С.17878-1883.

Янашия П.Х., Мирина Е.Ю. Лечение на захарен диабет тип 2 // BC., 2005.- Т.13.- № 26.- С.1761-1766.

Янашия П.Х., Мирина Е.Ю. Таблетки за лечение на захарен диабет тип 2 // пр. Хр. - 2006.- Т.14.- № 26.- С.1950-1953.

Клинична фармакология от Goodman и Gilman / Общо. Ед. AG Gilman, ed. J. Hardman и L. Limberd. Транс. от английски.- М.: Практика, 2006. - стр. 1305-1310.

Д-р Машковски Лекарства: в 2 т. - 14-то изд. - М.: Нова Волна, 2000. - т. 2.- С. 17-25.

Д-р Машковски Наркотиците на ХХ век. - 1998.- стр. 72, 73.

Михайлов И.Б. Наръчникът на лекаря по клинична фармакология: ръководство за лекари - SPb.: Foliant, 2001.- с. 570-575.

Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Метформинът е единственият бигуанид с широк спектър от действия, препоръчани от IDF като лекарство от първия ред на избор // BC - 2006.- T.14.- № 27.- P.1991-1996.

Рационална фармакотерапия при заболявания на ендокринната система и метаболизма: Ръце. за практикуващите / I.I. Dedov, G.A. Мелниченко Е.Н. Андреева, С.Д. Арапова и др.; общо Ед. II Dedova, G.A. Мелниченко. - М.: Litterra, 2006. - стр. 40-59.- (Рационална фармакотерапия: Ser. Ръководство за практикуващите; V. 12).

Регистър на лекарствените продукти на Русия Радарни пациенти / Ed. GL Vyshkovskogo.- M.: 2005. - Vol. 5.- стр. 72-76.

Фармакология с формула: Учебник за медицински и фармацевтични училища и колежи / Ed. VM Виноградов, 4-то изд., Corr..- SPb.: SpecLit., 2006.- с. 693-697.

Федерални указания за употреба на лекарства (формулярна система) / Ed. AG Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. VII.-М.: ECHO, 2006. - стр. 360-365.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. ed., pererab. и допълнително.. - М.: Geotar-Med, 2002. - стр. 433-443.