Клинични препоръки "Алгоритми за специализирана медицинска помощ за пациенти със захарен диабет" (8-мо издание, 2017)
- Хипогликемия
Осмото издание съдържа осмият актуализиран брой клинични насоки за стандартизация и оптимизация на медицинските грижи за пациенти с диабет във всички региони на Русия на базата на доказателствена медицина.
Публикацията съдържа актуализирана информация в съответствие с нови данни и препоръки за лечение на пациенти със захарен диабет, както и резултатите от проведени международни и местни рандомизирани клинични изпитвания.
Новото издание запазва акцента върху персонализирания подход при избора на цели за лечение на въглехидратния контрол, кръвното налягане, актуализираните позиции за избора на глюкозо-понижаващи лекарства при лечението на диабет тип 2 и неговите съдови усложнения, добавя раздел за бариатричната хирургия като метод за лечение на диабет с болестен диабет. затлъстяване.
Изданието е предназначено за практикуващи ендокринолози, диабетолози, общопрактикуващи лекари, педиатри и специалисти по сходни специалности, както и стажанти, жители и аспиранти от съответните области.
Препоръки за пациенти с диабет
Тъй като за диабетиците е важно да знаят как да си помогнат, лекарят дава инструкции. Точните указания за лечението на пациенти със захарен диабет включват инструкции за контролиране на кръвната захар и първа помощ за пациенти. Такова ръководство трябва да обясни на пациента каква е основната диагноза, какво е то и как да осигури правилна спешна помощ.
Диагностичен алгоритъм
Пациентът трябва ежедневно да следи нивата на кръвната захар поне 4 пъти на ден. Най-малко веднъж на тримесечие кръвта се дарява за определяне на гликирания хемоглобин. На всеки шест месеца ще трябва да вземете кръв и урина за захар. Веднъж годишно пациентът дарява кръв за биохимия.
Националните насоки за лечение на диабет са в съответствие с препоръките на СЗО. Проучване на СЗО показа, че диабетът е не само национално, но и глобално явление. Организацията е приложила насоки за лечение на диабет тип 1 и тип 2 в системата на здравеопазването. Тези препоръки осигуряват типични диагностични алгоритми за захарен диабет и първа помощ за пациенти. През 2017 г. медицинският екип разработи 8-то издание на алгоритми за специализирана медицинска помощ за пациенти с диабет.
Когато диабетът е диагностициран с болест, е необходимо да се спазват клиничните препоръки на лекарите. Необходимо е да се контролират ударите на кръвното налягане. Диагностичният алгоритъм предполага постоянен престой на диабет под наблюдението на лекар. Лекарят може допълнително да предпише лекарствена терапия. За да се установи точна диагноза, трябва да се изследва. Диабетиците трябва да направят перитонеален ултразвук, електрокардиограма и мониторинг на кръвното налягане от Холтер. Пациентът трябва да посети офталмолог, кардиолог, гинеколог или уролог, невропатолог и генетик (ако има съпътстващи заболявания).
Препоръки за пациенти с диабет
Хранене с диабет
Основното правило - не пропускайте храна и яжте малко, но често (5-6 пъти на ден). Необходими са дни на поста за диабет. За инсулин-зависимите пациенти е важно нивата на инсулина да се поддържат в нормални граници. От пациента се изисква да изключи съдържащите захар продукти от диетата. В случай на захарен диабет тип 2 се наблюдава специална диета - таблица № 9. Такава диета ви позволява да нормализирате нивото на глюкозата в кръвта.
Обърнете внимание на количеството мазнини, протеини и въглехидрати в менюто. Въглехидратната храна не трябва да заема повече от 60% от консумираните храни, а протеините и мазнините - не повече от 20%. Пациентът е изключен от животински мазнини и прости въглехидрати. При деца с диабет храната може да бъде пюре. Диабетът облагодетелства зърнените култури (елда, ориз, пшеница), зеленчуците и плодовете с минимално съдържание на захар.
Вместо захар, по-добре е да се използват заместители на захарта - ксилитол и сорбитол, захарин или фруктоза. Диабетиците изчисляват калорични храни и водят дневник за храна. След хранене на диабет, само след 15 минути, може да вземе инсулин. Захарен диабет тип 1 позволява от време на време да се пие 100-150 г сухо или трапезно вино (със сила не повече от 5%). При диабет тип 2 алкохолът е противопоказан. Магазините купуват специални продукти за диабетици.
Диабетните продукти - подсладители, бонбони, млечни заместители - са подходящи за двата вида диабетици. Те позволяват да се разнообрази диабетичното меню.
Дневен режим на диабет
Ръководство за диабет тип 2 включва спазването на ежедневната практика от пациента. Дневната практика ще ви позволи да се събирате, да не преяждате и да бъдете физически активни през целия ден. Станете и си лягайте едновременно. Храната се изчислява болна с равни интервали между тях. Човек с диабет не може да умствено и физически преуморява. Сутрин е полезно да се отпуснете активно или да отидете във фитнес залата. В следобедните часове, и е по-добре преди лягане, е полезно да се ходи, да получите чист въздух. Наблюдавайки режим, диабетикът може да води нормален живот възможно най-близо до ежедневието на здравия човек и не е по-различен.
Диабетни обувки
Насоките за диабет тип 2 гласят, че здравето на диабет зависи от избора на обувки. Носете удобни обувки. Тъй като пациент със захарен диабет има слабо място, стегнатите обувки увеличават риска от нараняване на долните крайници. Краката трябва да бъдат защитени, защото има нервни окончания и малки кръвоносни съдове. При притискане на краката с близки обувки има нарушение в кръвоснабдяването на краката. По този начин, кракът става нечувствителен, по-често се уврежда и раните лекуват дълго време. На краката от системното носене на стегнати обувки се появяват язви. Той заплашва с гангрена и ампутация на долните крайници. Пациентът може да използва прости съвети, за да избегне проблеми с долните крайници:
- преди блясък, за да изследва обувките;
- Всеки ден проверявайте краката пред огледалото;
- избягвайте тесните обувки или тези, които търкат мазоли;
- ежедневен масаж или гимнастически упражнения за краката;
- изрежете внимателно ноктите, без да отрязвате ъглите на нокътната плоча;
- не използвайте чужди обувки;
- сухи мокри обувки, така че гъбата да не се разпространи;
- гъбичките на ноктите, лекувани навреме;
- Ако имате болки в краката си, трябва да посетите лекар.
Диабетът е противопоказан за носене на висок ток. Изключение правят пациентите с невропатия, забранено им е да носят обувки на ниска скорост. При избора на обувки има такива препоръки за диабетици, които трябва да се следват:
- опитвайте обувките няколко пъти;
- разходка в новите обувки в магазина.
- Стелките върху подметката избират гладка, а не травматична кожа на краката.
Спорт и физическа активност
При диагностициране на диабет тип 1 трябва да се следват препоръки за спорт. Физическата активност не е забранена, но се счита за допълнителна терапия. При спортуване при диабетици тип 1 се наблюдава намаляване на инсулиновата резистентност. При инсулинозависим диабет консумираната доза инсулин се намалява. Умереното натоварване спомага за подобряване на функционирането на вътрешните органи. За диабетици, оформяне, ходене и фитнес се считат за по-полезни. По-добре е да се занимавате с зала с треньор. Той ще избере специален набор от упражнения или ще ги разработи специално за човека. Спортът е противопоказан при пациенти със съпътстващи заболявания. Така че, с ретинопатия упражнения обострят проблеми с съдове в краката, влошава състоянието. Той е противопоказан за упражнения при пациенти с неконтролирани прояви на заболяването.
Правила за подпомагане при атаката
Хипогликемична атака, предизвикана от глад. Това състояние е опасно за диабет. Роднините на пациента трябва да знаят важните моменти за подпомагане на пациента - важна процедура. При хипогликемична атака трябва да се дава диабетик на инсулин. Ако имате диабет, трябва да имате “комплект за първа помощ” - 10 бр. рафинирана захар, половин литър буркан "Лимонада", 100 г сладки бисквити, 1 ябълка, 2 сандвича. На диабетик се нуждаят спешно бързо усвоими въглехидрати (мед, захар). Можете да разреждате ампула с 5% глюкоза в 50 g вода. При тежка хипогликемия е по-добре диабетикът да лежи на едната страна, в устната кухина не трябва да има нищо. 40% разтвор на глюкоза (до 100 грама) трябва да се прилага интравенозно на пациента. Ако тази процедура не помогна да се възстанови, на пациента се дава интравенозно вливане и се инжектира още 10% разтвор на глюкоза. Диабетиците ще се нуждаят от хоспитализация.
предотвратяване
В случай на диабетно заболяване пациентът е длъжен да знае как да извърши профилактиката на заболяването. Когато диагностицирате диабет тип 2, фитотерапията ще помогне на пациента. За диабетици тип 2 се приготвят отвари и лечебни разтвори. Можете да използвате листа от брусница, цветя на метличина, листа от коприва. Инфузиите ще подобрят функционирането на бъбреците и ще обогатят организма с витамини. За да се подготви инфузията се нуждаете от 2-3 супени лъжици натрошени растения, залейте с нея вряща вода и оставете бульона да кипне. Вземете лекарства за 1-2 супени лъжици. л. 3 пъти на ден. Диабетът никога не трябва да преяжда или да гладува. За предотвратяване на проблеми с краката, диабетиците правят бани с лайка.
Препоръки за диабетици
Основните фактори при лечението на захарен диабет са обучението на пациенти за самоконтрол на нивата на кръвната захар, препоръчва се режим на инсулинова терапия, стриктно използване на диетата и индивидуално упражнение.
Важно е да се наблюдава при ендокринолога дълго време за възможността за оценка на лечението, коригиране, обсъждане на проблеми и намиране на техните решения. Пациентите, които започват инсулинова терапия за първи път, се нуждаят от контакт с лекар всеки ден, за да постигнат целевите нива на глюкоза и да премахнат риска от хипогликемия.
След първоначалното определяне на диагнозата диабет е необходимо да се потвърди чрез многократен лабораторен анализ, направен след няколко дни. В допълнение към опциите с несъмнена хипергликемия или безспорни доказателствени симптоми.
Изборът на индивидуалното лечение се влияе от вида на диабета, възрастта на пациента, наличието на усложнения, начина му на живот и възможните лоши навици.
Общи препоръки
- Ако има усложнения при диабета, задължително е да се лекуват, предотвратявайки по-нататъшното развитие;
- Няма единна диета за всички видове диабет. Професионален диетолог заедно с ендокринолог ще ви помогне да изберете индивидуална диета, която е най-подходяща за нормално здравословно състояние;
- Ако диагнозата не е поставена, но има рискови фактори, препоръчително е да се правят кръвни изследвания за захар на всеки шест месеца;
- Да се откажат от всички лоши навици, да се занимават с физически упражнения, да следват режима на работа и почивка.
Сила за диабет тип 1
Препоръчва се максимална граница на храни, съдържащи големи количества глюкоза. Забранени са всички сладкиши (сладкиши, сладкиши, сладкиши, сладки плодове (особено банани и грозде), бял хляб и грис. Препоръчителни продукти, съдържащи сложни въглехидрати, тъй като те се абсорбират в стомаха по-дълго, което означава по-малък риск от повишаване на кръвната захар.
За пациенти с диабет тип 1 всички продукти са разделени в 3 категории:
- категория продукти, които могат да се използват с задължително изчисляване на XE (елда, бобови растения, млечни продукти);
- храни с категория консумирани почти без ограничения (зеленчуци, зеленчуци, боб);
- категория забранени храни (бонбони), с изключение на пристъпи на хипогликемия.
Препоръчителната дневна диета за диабет тип 1 е приблизително 1900-2300 kcal.
Сила за диабет тип 2
Препоръчват се нискокалорични ястия. С наднормено тегло не повече от 1200 ккал на ден. Мазнините в храните са по-добри от растенията и в ограничени количества; въглехидрати по отношение на XE, фракционни порции; протеините са разрешени в разумни количества, тъй като те нямат почти никакъв ефект върху кръвната захар. Всички брашнени продукти са ограничени, храни с високо съдържание на мазнини са забранени. Препоръчителни вегетариански супи, продукти без нишесте, не сладки плодове, зеленчуци, бобови растения.
Витамини при диабет
Многобройни проучвания показват неефективност при използването на изкуствени витамини за диабетици. Всички реални витамини са базирани на естествена молекулна основа, заместителите имат синтетична основа. Затова се препоръчват пресни зеленчуци, а не сладки плодове вместо витамини. Изключение е силен витаминен дефицит, когато е просто физически невъзможно да се яде правилното количество плодове, за да се елиминира недостига на витамини.
Сол с диабет
Препоръчва се ограничаване на сол в продуктите до 1500 mg на ден. Всички заместители са опасни за хора с бъбречни заболявания и страдат от често повишаване на кръвното налягане.
Диабетни продукти
За разнообразни диети за диабетици от тип 1 и тип 2 се приготвят специални диабетни продукти, които могат да бъдат закупени в специални диети или аптеки: диабетичен чай, смлян цикорий, сладки, бисквити, соеви продукти и много други.
Смята се, че такива продукти се приготвят, като се вземат предвид тези съставки, които са разрешени за диабетици. Продуктите от брашното обаче трябва да бъдат преброени на HE, така че те съдържат нишесте. На някои опаковки вече са преброени ВЕ и калории. Въпреки факта, че продуктите са предназначени за хора с диабет, все още трябва да се запази умереността при употребата им, тъй като производителите не са отговорни за човешкото здраве.
Билкови лекарства за пациенти с диабет
Препоръчително е да се комбинира с основното лечение и със съветите на лекуващия лекар.
При диабета най-полезни са глухарче, корен от репей, амарант, земна круша, семена за посев, шипка, издънки и боровинки, дафинов лист, коприва, стевия.
рецепти:
W чл. лъжици корени от глухарче за 2 чаши вряща вода, ври 10 минути. Нека го варят, прецеждайте. Вземайте два пъти дневно чаша половин час преди хранене.
1 супена лъжица. лъжица плодник излее чаша вряща вода. Оставете да се вари в продължение на 20 минути. Препоръчително е да се вземе 1 супена лъжица. лъжица 3 пъти на ден.
1 супена лъжица. лъжица коприва се налива чаша вряща вода. Оставете го да вари в продължение на половин час. Вземете 2-3 пъти дневно в супена лъжица 20 минути преди хранене.
Физическа активност при диабет
Физическата активност се препоръчва при пациенти с диабет като важно допълнение към лечението. Те опростяват използването на захарта от мускулите. Във връзка с това инсулиновата резистентност намалява при захарен диабет тип 2. Дозата на инсулин се намалява при захарен диабет тип 1.
Физическата активност подобрява работата на всички органи и органи, укрепва здравето, намалява възможното развитие на съпътстващи заболявания при диабет. Това е особено вярно за сърдечно-съдовата система, при която циркулацията на мозъка и сърцето се подобрява значително по време на физически упражнения. Най-полезни аеробни упражнения (оформяне, бързо ходене, фитнес).
Всяка физическа активност се препоръчва да се координира с Вашия лекар, за да се избегнат усложнения. Това е особено вярно за упражнения с висок интензитет. Например, те не са подходящи за пациенти с ретинопатия, тъй като те могат да влошат състоянието на съдовете в краката. Също така, интензивно упражнение е противопоказано при пациенти с неконтролиран диабет.
Най-приемливи са индивидуално избрани физически упражнения, физическа рехабилитация.
Други препоръки за диабет
С потвърдена диагноза диабет препоръчва се допълнителен преглед: електрокардиограма на сърцето, абдоминален ултразвук, Холтер мониторинг на кръвното налягане.
Проверка на следните специалисти: офталмолог, кардиолог, гинеколог (жени), уролог, невропатолог, според свидетелски показания, генетик.
заключение
Европейски насоки за превенция на диабет тип 2 Проведени са проучвания, които показват, че намаляването на излишното телесно тегло и физическата активност, особено когато седите, предотвратява прогресирането на диабета, забавяйки нарушенията на метаболизма на глюкозата. Ето защо са толкова важни обяснения за това как да се промени обичайният начин на живот на хората, изложени на риск в развитието на това заболяване.
Европейската асоциация подчертава, че консумацията на достатъчно количество зеленчуци и плодове, пълнозърнести зърнени храни, ниско съдържание на мазнини в храните е много по-важно от точните енергийни изчисления, използващи макроелементи. Препоръчителното намаляване на солта остава важно.
Разглеждат се приоритетни препоръки. чрез премахване на наситените транс-мазнини от диетата и ограничаване на алкохолните напитки. Увеличаване на диетата на храни, съдържащи диетични фибри. За любителите на мазни храни се препоръчва средиземноморска диета с мононенаситени масла (екстра върджин зехтин).
Количеството на холестерола, получено от храната, трябва да бъде не повече от 300 mg на ден. Въглехидрати 55% от общата дневна енергия. Диетичните фибри са нужни на тялото на ден най-малко 45 гр. Зърнените култури са необходими за пълнозърнести храни. Кафето е разрешено средно по 4 чаши на ден, но е нефилтрирано (намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и усложнения). До 5 порции богати на фибри зеленчуци са добри на ден.
Постоянният гликемичен контрол, съчетан с контрол на кръвното налягане и липидемията, намери много добър ефект върху честотата на ССЗ.
Препоръки за диабет. Как да сведем до минимум риска от усложнения?
Захарен диабет е ендокринно заболяване с хроничен характер, което възниква на фона на абсолютна или относителна недостатъчност на хормона инсулин. Хормонът се произвежда от панкреаса, а именно островчетата на Лангерханс.
Патологията допринася за развитието на тежки метаболитни нарушения (дисфункция на мазнини, протеини, синтез на въглехидрати). Инсулинът е хормон, който насърчава разграждането и бързата абсорбция на глюкоза, но когато е недостатъчен или недостатъчен, този процес се нарушава, което води до увеличаване на съдържанието на глюкоза в кръвния поток.
Захарният диабет може да доведе до най-опасните усложнения, а клиничните препоръки към пациента трябва да се спазват в строг режим през целия му живот. Ще говорим за тях в нашата редакция.
Захарният диабет е широко разпространено заболяване.
Форми на диабет
Ендокринната патология е разделена на два типа:
- Диабет тип I;
- диабет тип II.
Таблица номер 1. Видове диабет:
Важно е. Независимо от факта, че диабет тип II се определя при хора едва след 30 години, лекарите са отбелязали ранната проява на заболяването при пациенти с наднормено тегло, т.е. с висока степен на затлъстяване, този тип заболяване може да се развие в сравнително ранна възраст.
В медицината все още има такъв тип патология като гестационния захарен диабет, препоръките за лечение са в съответствие с препоръките за истински диабет.
На първо място - това е:
- правилно хранене;
- здравословен начин на живот;
- редовни разходки на чист въздух;
- постоянно наблюдение на концентрацията на кръвната захар.
Заболяването се диагностицира при жени по време на бременността. Нивата на захар могат да се повишат при бременни жени по време на различни пренатални периоди и има голяма вероятност да се развие истински диабет тип II след раждането.
Редовните упражнения помагат за намаляване на риска от развитие на истински диабет.
Предупреждение. Диабетът може да бъде скрит автоимунен характер. Ярка проява на болестта или изключително бавно развитие на патологията се наблюдава при равни пропорции.
Клинична картина
Когато се появят първите предупредителни признаци за захарен диабет, пациентът се обръща към лекар, където е прегледан, за да диагностицира точно патологията.
Следните симптоми показват аларма:
- често уриниране за уриниране;
- неутолима жажда;
- сухота в устата, възпалено гърло;
- неконтролирано наддаване или загуба на тегло;
- прекомерно желание за храна или пълно отсъствие;
- бърз пулс;
- намалено зрение;
- усещане за сърбеж в интимната област.
Предупреждение. Захарният диабет е патологично състояние, което изисква постоянно наблюдение на тяхното здраве. За да се поддържа нормалното функциониране на организма, СЗО е разработила препоръки за захарен диабет, които ви позволяват да наблюдавате благосъстоянието на пациента и да минимизирате свързаната симптоматика на патологията.
Диагностичен алгоритъм
Както всички знаем, подходящият кръвен тест ни позволява да разберем за наличието на диабет.
При потвърждаване на признаците на гликемия диагностичният алгоритъм е както следва:
- да извърши кръвен тест за захар поне 4 пъти на ден;
- кръвен тест за определяне на гликиран хемоглобин трябва да се извърши най-малко 1 път на тримесечие (позволява да се определи средният показател за кръвна захар за дълъг период от време - до 3 месеца);
- определят съдържанието на захар в урината най-малко 1 път годишно;
- поне 1 път в рамките на 12 месеца, за да дари кръв за биохимия.
Изследванията на Световната здравна организация доказват, че захарният диабет е глобален проблем и неговото решение е не само отговорност на самия пациент, но и на държавата като цяло. Ето защо СЗО е разработила препоръки за пациенти с захарен диабет, тип 1 и тип 2. t
Те съдържат типичен диагностичен алгоритъм, съвети за регулиране на концентрацията на глюкоза в кръвта и методи за първа помощ при диабет.
Интересно е. През 2017 г. медицинската група на СЗО разработи и издаде 8-то издание на „Препоръки за предоставяне на специализирана медицинска помощ за пациенти с диагноза диабет“.
В допълнение към подробно проучване и спазване на медицинските консултации, разработени от СЗО, пациентите са задължени да слушат и да следват клиничните препоръки на ендокринолога. Лечението на заболяването предполага редовно проследяване на здравословното състояние на пациента, тъй като често клиничните прояви на патологията са признаци на съпътстващи заболявания, които изискват допълнителна лекарствена терапия.
Като допълнителна диагноза се определя:
- Абдоминална ултразвук;
- електрокардиограма;
- мониторинг на кръвното налягане;
- диагностика на зрението;
- посетете гинеколог или уролог.
Обучение по диабет
От всички пациенти с диабет се изисква да преминат обучителни сесии, организирани от специализирани центрове.
Класовете се разделят на два цикъла:
Таблица номер 2. Цели на курсовете за обучение на диабетици:
Сред пациентите с диабетици се различават следните категории:
- лица с тип I DM;
- лица с диабет тип II;
- непълнолетни деца;
- бременни жени.
Обучението ще се счита за продуктивно, ако групите студенти са правилно разпределени и всички аспекти, свързани с тяхното здраве, са взети под внимание.
Обучението по диабет е важен компонент на програмата за патологична терапия.
От преподавателите на курсове за обучение се изисква да имат педагогическо и медицинско образование и да изнасят лекции в съответствие с разработените стандарти на СЗО.
Въпроси, които трябва да бъдат разгледани в програмата:
- видове диабет;
- хранене;
- терапевтични упражнения;
- гликемични рискове и начини за неговото предотвратяване;
- лекарства, които намаляват кръвната захар;
- дефиниране на концепцията за инсулинова терапия и необходимостта от нея;
- възможни ефекти от диабета;
- задължителни посещения на медицински специалисти.
Курсовете със сигурност ще ви кажат как правилно да инжектирате инсулин и да проверите нивата на кръвната захар. Знанията, придобити по време на обучението, ще позволят на диабетиците да сведат до минимум рисковете от хипогликемични и хипергликемични припадъци и да продължат да живеят с минимален ефект на заболяването върху общото благосъстояние.
Препоръки за диабет
Всеки, който е намерил разочароваща диагноза, ендокринолог индивидуално дава назначаване за подходящо лечение на диабета, препоръки и диктува условията за тяхното прилагане. Всички експертни съвети зависят от вида на заболяването, неговия курс и наличието на съпътстващи заболявания.
Диабетна диета
На първо място, при пациенти с диагноза захарен диабет, програмата за лечение започва с корекция на храненето.
- не пропускайте храна;
- ядат малки порции;
- чести хранения (5-6 пъти на ден);
- увеличаване приема на фибри;
- изключват от храната всички забранени храни, по-специално, съдържащи захар.
Съгласно препоръките на СЗО таблица 9 е предназначена за диабетици, а програмата за хранене е предназначена да поддържа нормална концентрация на захар в кръвния поток.
Правилното и измерено хранене - ключът към качественото лечение на диабета.
Важно е. Пациентите с диабет трябва постоянно да наблюдават консумацията на калории. Дневният им обем трябва да съответства на енергийната консумация на организма, като се има предвид начина на живот, теглото, пола и възрастта.
В диетата с диабет трябва да присъстват такива продукти:
Хранителните вещества, консумирани по отношение на дневната доза, трябва да бъдат разпределени съгласно следния принцип:
- протеин - не повече от 20%;
- Мазнини - не повече от 35%
- въглехидрати - не повече от 60%
- полиненаситени мастни киселини - не повече от 10%.
В допълнение към горните хранителни препоръки за пациентите, е необходимо да се увеличи консумацията на растения с висок ефект на понижаване на глюкозата. Те се препоръчват да се приемат под формата на отвари или настойки, билкови лекарства ще бъдат идеален заместител на действието на скъпи лекарства.
Те включват:
- плодове и листа от орех;
- ягоди;
- боровинки;
- офика;
- нард;
- овес;
- детелина;
- шушулки за боб;
- боровинки;
- кучешка роза
Този списък е доста обширен и може да продължи дълго време, освен това в аптеките могат да се намерят специални колекции от билки, които допринасят за нормализирането на глюкозата в кръвта. Заслужава да се отбележи, че тези растения допринасят не само за корекцията на нома захар, но също така имат положителен ефект върху здравословното състояние като цяло.
Билковото лекарство е един от важните компоненти на системата за лечение на диабета.
Поради факта, че захарният диабет тип 2 се развива на фона на затлъстяването, хранителните препоръки засягат изчисляването на приема на храна в хлебните единици (ХЕ). За диабетици и не само има специална таблица с хлебни единици, които се научават да използват, което е съвсем просто. Много след продължителна употреба определят количеството XE на око.
Например, 1 XE съдържа:
- чаша мляко, кефир, кисело мляко или кисело мляко (250 мл);
- маса за извара със стафиди без захар (40 грама);
- супа от юфка (3 супени лъжици);
- всяка варена каша (2 супени лъжици);
- картофено пюре (2 супени лъжици).
Важно е. Диабетиците нямат право да пият алкохол, но в редки случаи е позволено да се взема сухо червено вино не повече от 150 грама.
Инсулинова терапия за диабет тип I
Както е известно, диабет тип I е инсулинозависима форма на патология, като основните препоръки за захарен диабет тип 1 са свързани с прилагането на инсулинови инжекции. Режимът на инсулинова терапия трябва да бъде рационален и определен в съответствие с индивидуалните особености на организма.
Инсулиновата доза се изчислява само от лекуващия лекар и тя взема под внимание важни фактори като:
- тегло;
- възраст;
- степента на дисфункция на панкреаса;
- концентрация на захар в кръвния поток.
Изчислената дневна доза инсулин се разделя на няколко инжекции, трябва да се има предвид, че една инжекция трябва да изхвърли цялото количество входяща глюкоза.
Имайте предвид, че при изчисляването на вида на лекарството има значение и според принципа на въздействие, той се разделя на:
- свръхкорен инсулин;
- инсулин с кратко действие;
- средно действие;
- дълго;
- дълготрайни действия.
Най-високата ефективност на инсулиновата компенсация се наблюдава, когато се прилага инсулин с ултра-къса и къса експозиция. Обикновено тези видове лекарства се прилагат по всякакъв начин преди ядене или непосредствено след хранене. Прилагат се препарати с продължителна експозиция, обикновено сутрин и вечер преди лягане.
Инжектирането на инсулин в корема допринася за бързото разграждане на лекарството.
Също така, при изчисляване на дозата, се взема предвид количеството на XE, т.е. в различно време на деня и при различен обем и качество на храната за 1 XE, е необходимо определено количество инсулин. Показваме още веднъж, че всички изчисления на дозата на лекарството се правят строго от лекуващия лекар. Самата промяна на дозата не се препоръчва.
Предупреждение. Инжекциите са направени със специална спринцовка, много удобна за самостоятелно използване. Предоставянето на диабетици с необходимите материали за инжектиране (спринцовка писалка, инсулин) идва за сметка на държавни средства.
Инсулинова терапия за диабет тип II
Диабет тип II, както отбелязахме по-горе, е неинсулинозависима форма на заболяването, но в някои случаи, когато процесът на активиране на клиничната картина започне, може да се наложи инжектиране.
Инсулиновата терапия за диабет тип II се предписва при:
- кръвен тест за гликиран хемоглобин се определя от показателя от 9% и повече (придружен от ярки клинични прояви на диабет тип II);
- По време на курса на медикаментозната терапия, пациентът не изпитва положителна динамика на възстановяване за дълго време;
- анамнеза за противопоказания за използване на глюкозо-понижаващи лекарства;
- изследване на кръв и урина показва критично повишено съдържание на кетонни тела и захар;
- пациентът е показан хирургически.
Ако диабетик има индикации за инсулинова терапия, лекарят трябва да разговаря с него за риска от хипогликемия и да му посъветва как да се държи при първите прояви на патологичното състояние.
Важно е. В редки случаи, инсулиновата терапия не дава положителни резултати, а лекарят определя необходимостта от интензификация. Това означава, че дневната доза инсулин за всеки отделен пациент се увеличава, докато се нормализира метаболизма на въглехидратите в организма.
Характеристики на инсулиновите инжекции
Както отбелязахме по-горе, в зависимост от ефекта, инсулинът се разделя на няколко типа. Инжекциите на всеки от тях имат свои собствени характеристики на усвояване и ефект на действие.
Таблица № 3. Видове инсулин и техните ефекти: t
Диабет. Съвети и препоръки от водещи лекари (О. С. Копилова, 2016)
Според официални данни вторият тип диабет в Русия засяга 3,5 милиона души. Въпреки това, лекарите смятат, че в действителност има три пъти повече случаи. Как да разпознаем диабета на ранен етап? Как да помогнем на панкреаса? Може ли диабетът да бъде компенсиран без медикаменти? В тази книга ще намерите информация за нови лекарства, които повишават чувствителността към инсулин, възстановяват панкреаса, както и на не-лекарствени начини за намаляване на кръвната захар. Най-добрите руски ендокринолози споделят своя опит. Внимание! Информацията, съдържаща се в книгата, не може да служи като заместител на консултация с лекар. Трябва да се консултирате със специалист, преди да приложите препоръчаните действия.
Съдържание
- Предговор от редакторите
- влизане
- Глава 1. "Likbez" на диабет
- Глава 2. Инсулин: митове и реалност
Даденият въвеждащ фрагмент на книгата Диабет. Съвети и препоръки на водещи лекари (О. С. Копилова, 2016) са предоставени от нашия книжен партньор - компанията Liters.
Глава 1. "Likbez" на диабет
Диабет: големината на бедствието
Почти всеки знае за наличието на диабет. Знаете ли как изглежда? Кои са първите признаци на това заболяване? Може ли човек да подозира наличието на диабет?
Разбира се, има такива, които страдат от това заболяване и знаят почти всичко за това заболяване. Въпреки това, има огромен брой хора, които просто не подозират, че имат диабет.
Според някои статистически данни за всеки пациент с диабет има 3-4 пациенти, които страдат от това заболяване, но не са наясно с него!
Според СЗО, честотата на диабет в света е около 347 милиона души. Високото разпространение на захарния диабет се причинява от фактори като застаряване на населението, намалена физическа активност и нездравословна диета - прекомерна консумация на сладки и мазни храни.
Ужасни усложнения от диабета - инфаркт и инсулт. Увреждане на кръвоносните съдове и увреждане на нервите може да доведе до проблеми с краката, гангрена и дори ампутация. Повече от 60% от ампутациите не се дължат на наранявания, а като усложнение на диабета. Диабетът може да причини очни заболявания и дори да доведе до загуба на зрението. Диабетът е често срещана причина за бъбречна недостатъчност.
Според Държавния регистър на пациентите с диабет към 1 януари 2014 г. в Русия са регистрирани 3 964 889 пациенти. Най-честият тип 2 захарен диабет е диабет, който най-често се среща при хора с наднормено тегло и ниска физическа активност. Броят на пациентите със захарен диабет тип 1 е 339 373 души, от които 20 373 деца, 10 038 юноши, 308 949 възрастни, а броят на пациентите с диабет тип 2 - 3 625 529 души, включително 409 деца, 342 тийнейджър, 3,624,778 възрастни.
Международната федерация по диабет (IDF) изчислява, че действителният брой пациенти, включително недиагностицираните случаи, е повече от 12 милиона души.
Друг важен момент: колко добре са информирани хората за диабета, за неговите първоначални, не много забележими признаци, колко скоро ще отидат при лекаря, зависят проявата и динамиката на съдовите усложнения. В крайна сметка, основният проблем на захарния диабет сам по себе си не е наличието на захар в кръвта, а появата на съдови усложнения. В някои случаи, поради тях, има нужда от ампутация на крайниците, вероятността от инсулт и инфаркт на миокарда се увеличава значително.
Какво е диабет?
„Диабет” е дума от гръцки произход. Диабет, който означава „сифон” или „изтичане”, защото е придружен от по-голямо използване и елиминиране на течности от тялото.
Първото описание на диабета е направено от египетски лекари 1500 години пр. Хр. Преди откриването на инсулин през 1921 г., единственото лечение за диабет беше диетата.
Първите симптоми на диабет
Първият въпрос, който лекарите сега задават на пациентите, е: "Колко сте на възраст?" Ако 40 или повече, тогава човек автоматично е изложен на риск от диабет тип 2.
В нашата страна средната продължителност на живота, за съжаление, не е толкова висока, но в тези страни, където тази цифра е повече от 80 години, има ясна тенденция: с всяка година от живота вероятността от захарен диабет се увеличава. И ако днес в развитите страни 5-7% от населението страда от диабет, в групата на 70-80-годишните тази цифра достига 17%.
50-60 години - най-плодородният период за началото на диабета.
Ако сте на възраст над 40 години, трябва да обърнете внимание на следните точки: ако има наднормено тегло, ако има затлъстяване (ако има, трябва редовно да правите изследвания за кръвна захар).
Важен показател е фактът, че човек често има чувство на жажда, колко вода консумира и колко изхвърля, колко пъти става вечер.
Тревожните симптоми могат да бъдат наличието на фурункулоза, пустули по тялото, сърбеж - особено в перинеалната област (урината, съдържаща глюкоза е благоприятна среда за размножаване на микробите).
Причини за диабет тип 1 и тип 2
В световен мащаб се регистрира увеличение на честотата на захарен диабет (предимно диабет тип 2). Диабет тип 2 е много по-често от диабет тип 1.
Захарен диабет е общото име на две съществено различни болести. Те продължават по същия начин, но тяхната природа е различна. Диабет тип 1, който е много по-рядко срещан, е диабет, причинен от увреждане на панкреаса и пълното му “умиране”, прекратяване на неговата функция. Това най-често се дължи на автоимунно увреждане на панкреаса, когато имунната система на организма погрешно започва „война“ срещу собствения си орган, в този случай срещу панкреаса.
Подобен процес може да започне и в резултат на наранявания, исхемични увреждания, тежки възпалителни промени, панкреатит, възникнал с масивна дезинтеграция на панкреасни клетки. Тогава започва диабет тип 1. Това е остро, често автоимунно заболяване, което се появява като отговор на някакъв вид "провокация".
Диабет тип 2 е напълно различна ситуация. Това е диабет, който е предимно наследен. Освен това, както и всички други наследствени болести, колкото по-дълга е историята на наследството, толкова по-рано се проявява болестта и колкото по-трудно е в крайна сметка, ако тя не работи.
Захарен диабет тип 1 обикновено се появява при деца или млади - до 30 години. Това е свързано с намаляване на броя на бета-клетките - структурите на панкреаса, отговорни за секрецията на инсулин. Масовото унищожаване на ендокринните клетки на панкреаса води до критично намаляване на нивото на инсулин в кръвта.
Такава клетъчна смърт може да бъде свързана с вирусни инфекции, рак, панкреатит, токсични лезии на панкреаса, но най-често това заболяване е генетично определено и се дължи на дефекти в редица гени.
Човешкото тяло има огромни компенсаторни възможности, но ако се появи захарен диабет, регресията (намаляване на броя на бета-клетките) продължава. Клиничните симптоми на диабет тип 1 са различни от тези при диабет тип 2. Ако се появи бърза загуба на тегло, се появи неразположение и обща слабост и пациентът не отиде при лекаря и не се лекува правилно, настъпва кетоацидоза. Това се дължи на високата концентрация на глюкоза и кетонни тела в кръвта. Урината получава неприятната миризма на сушени ябълки, ацетон. Такова състояние вече е животозастрашаващо. Ако не предоставите помощ на такъв пациент, се развива диабетна кетоацидозна кома.
Диабет тип 1 се развива преходно: ако при диабет тип 2 от първите симптоми до лекаря може да се изчака, тогава кетоацидозата често се развива бързо и понякога води до диабетна кома, загуба на съзнание. Това е много ужасно усложнение на диабета.
Диабет тип 2 - какво е хитър?
Диабет тип 2 е много коварно заболяване. Той идва неусетно, постепенно: понякога пациентите за 2-3 години имат цял куп тревожни симптоми, но тези признаци не са твърде изразени. Те само малко се отразяват на човешкото представяне, на отношението му към живота. Това означава, че човек винаги намира някакво обяснение за своето необичайно състояние.
Ако пациентът прояви признаци на кетоацидоза, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Това състояние може да завърши с диабетна кома.
Показатели за диабетна кетоацидоза:
• кръвната глюкоза е значително повишена (> 13,9 mmol / l);
• повишава се концентрацията на кетонни тела в кръвта (> 5 mmol / l);
• тест лентата показва наличието на кетони в урината;
• ацидоза в организма, т.е. киселинно-алкалния баланс се измества към повишаване на киселинността (рН на артериалната кръв е 125-150 g на ден) и да следва обичайните физически дейности;
• изследването се извършва след пренощуване в продължение на поне 10-14 часа (по това време не се яде, не се пуши, не се приема алкохол, не се пият лекарства);
• по време на теста човекът трябва да почива - докато не пуши, не прави физическа работа, не се прекалява;
• Тестът не се препоръчва след заболявания и операции, по време на менструация, при заболявания на стомашно-чревния тракт с нарушена абсорбция на глюкоза.
Възможни са фалшиво положителни резултати при хипокалиемия, чернодробна дисфункция и ендокринопатия.
Хранене с диабет
При диабет често се случва различни експерти да дават противоречиви препоръки. Всъщност, можете да ядете почти всичко, което един здрав човек яде. Изключение правят лесно смилаемите, рафинирани въглехидрати. Те включват сода, сладкиши (торти, сладкиши, сладолед и др.).
Вероятно знаете, че всички сладки причини чувство на удоволствие. Дори кравите, които дават шоколад, увеличават производството на мляко! Но човек, който е обсебен от бонбони, има предразположеност към диабет.
Ако обичате бонбони и освен това си позволявате да ядете големи порции десерт наведнъж, отидете на лекар. Просто трябва да следите нивата на кръвната захар!
Много е важно да се коригира не само съдържанието на диетата, но и диетата. Храненето трябва да бъде поне три пъти, и по-добре и пет пъти - при условие, че ядете малки порции.
Лесно смилаемите въглехидрати са захар, мед, шоколад, всичко е сладко. Но все още има нерафинирани въглехидрати, които са полезни за диабета. В храната 55-60% трябва да се дава на въглехидрати, но не и на въглехидрати. Такива сложни въглехидрати се намират в зеленчуци, бобови растения, ядки, семена и пълнозърнести храни. Сложните въглехидрати се превръщат в прости захари. Важното е, че това се случва много бавно и това е защитата на диабета.
Пациентите с диабет се нуждаят от въглехидрати, както всички здрави хора. Но въглехидратите са специални - тези, които се абсорбират достатъчно бавно. Диетолозите предлагат на пациентите с диабет нерафинирани зърнени храни, трици, хляб от пълнозърнесто брашно.
При диабет, който не е инсулинозависим, лекарите съветват консумирането на много зеленчуци, плодове и сокове. Разбира се, плодовете и соковете са различни, сред тях има много сладки. Какво може, какво не може?
Ако направите 100 грама сок, пийте го и след това проверете съдържанието на захар в кръвта, скоростта ще бъде много висока. Ако същите 100 g се изядат с пилинг, нивото на глюкозата няма да се увеличи. Кожата на гроздето съдържа вещества, които забавят усвояването на глюкозата в стомашно-чревния тракт!
Всичко е за количество. Съвременните учени са стигнали до заключението, че здравият човек трябва да яде 5 различни плода на ден.
Но историята за това как човечеството достигна до рафинирана диета е много поучително. Петър I вярваше, че дневната дажба на войниците трябва да включва 1 кг 300 г черен хляб и 500 г месо. Вярно е, че се оказва, че в такова количество хляб, приготвен по старата технология, всъщност се съдържа цял дневен набор от витамини и микроелементи, необходими на човека. А днешният хляб съдържа само 10% от предишната норма на всички витамини и минерали.
Много зависи от формата, в която се консумира плод. Някои хора предпочитат да обелват плода, като се има предвид, че кората е вредна. В случая с диабета това не е така.
Количеството плодове също трябва да бъде ограничено: например, днес ядете ябълка, утре е портокал.
Що се отнася до здравите хора, плодовете за тях са чудесен източник на микроелементи и витамини, не могат да бъдат изоставени.
Здравият човек се нуждае от витамини и минерали, а пациент с диабет се нуждае от тях дори малко повече - за да намали оксидативния стрес, който страда от повишена гликемия. Витамините в тялото на болния се унищожават по-бързо.
Сред диабетиците, които са преодоляли 40-годишния етап, има повече жени, отколкото мъже.
През последните години диабетът рязко се подмлади. Сред пациентите има много ученици и дори деца от предучилищна възраст.
Типични признаци на диабет са чувството на слабост и умора, бърза умора и сухота в устата, жажда, загуба на тегло с повишен апетит, затлъстяване, бавно зарастване на рани, замаяност, понижаване на телесната температура под средната марка и добре забележим мирис на ацетон от устата.
Редовната консумация на репички, грейпфрути, боровинки, свеж сок от цвекло, както и вливане на листа от боровинки и брезови пъпки помага за понижаване на нивата на кръвната захар.
Диети и диабет
Много типичен въпрос, зададен от много пациенти с диабет и индивиди, предразположени към развитие на това заболяване: „Много съм тежил. В продължение на три месеца беше на диета и загуби 15 кг. Наскоро бях при лекаря и открих, че имам висока кръвна захар. Обяснете, моля, как това може да се случи, наистина ли поради диетата? Сега ям много малко. "
Тук е необходимо да предупреждавате хората, които искат да отслабнат, че оптималната загуба на тегло е 500 g на седмица. Ако един килограм напусне седмица, това не се дължи на загубата на мастна тъкан, а поради загуба на мускули. И това е лошо. Бързата загуба на тегло е стресираща за организма. В случаи като описаното, намаляването на теглото често не се появява поради физическо натоварване и ограничения в храната. Най-вероятно човекът вече е бил болен от захарен диабет, а слабостта на бета-клетките вече е станала по-рано. И стресът от драконовската диета просто изостри проблема и принуди лицето да отиде на лекар.
Пациентите с диабет отделят много захар в урината - понякога дори се шегуват, че тялото на диабета работи почти като завод за производство на захар. Но човек се нуждае от енергия, за да живее и след това енергията идва от изгарянето на мастната тъкан. Това обяснява рязкото намаляване на теглото при пациенти с диабет тип 1.
В допълнение към диетата, за пациент с диабет, упражненията са много важни. Не толкова отдавна имаше общо мнение сред лекарите, че при захарен диабет е невъзможно да се занимават със спорт, физическата активност е противопоказана.
Между другото, обаче, Фьодор Иванович Чаляпин страда от диабет тип 2. В онези дни, диабетът не е бил лекуван с инсулин, а лекарите съветват големия певец... да нарязва дървото преди ядене.
От гледна точка на съвременната медицина тази препоръка е правилна. Опитът да се избегне натоварването е изпълнен със здравословни проблеми, особено опасен за пациент с диабет. Сега е известно, че работещ мускул е способен да използва глюкоза. Това означава, че физическата активност, мускулните контракции допринасят за използването на глюкоза. Има данни от проучвания за превенция на диабета при пациенти със затлъстяване, като процентът на такива пациенти вече е много висок.
Проучването включваше групи пациенти, които се занимаваха с физическа култура; болни хора, които са били на диета; пациенти на диета с физическа активност; пациенти с ксеникал; пациенти, приемащи други лекарства. Проучването е проведено в продължение на 3-5 години. В резултат се оказа, че най-добрите показатели са в групата пациенти, чиято диета е съчетана с физическа активност.
Отделен въпрос - какъв трябва да бъде физическото натоварване на пациент с диабет? Как да контролираме Вашата двигателна активност? За хората, които седят на инсулин, трябва да говорите отделно. Това е специален разговор, тъй като при диабет тип 1 и употребата на инсулин упражненията могат да бъдат толерирани само под наблюдението на лекар и с определени показания. Има и пациенти с тежки съпътстващи заболявания, при които много е противопоказано.
Но при хора с диабет тип 2, които не използват инсулин, в началния етап, повече или по-малко здрави, нормално кръвно налягане, няма исхемична болест.
В този случай е възможно и необходимо да се изложите на физически стрес, тъй като двигателната активност при диабет също е „хапче“. Но натоварването трябва да бъде дозирано, предимно аеробно. Няма нужда да се занимавате с тренировъчно оборудване, но ходенето, плуването и редовните разходки (не по-малко от половин час на ден) са добре.
Толкова дълбоко сбъркани са тези, които злоупотребяват с наркотици. Стратегията „Дай ми някакво лекарство, но ми позволи да ям колбаси и да пия бира след работа“ не работи! Разбира се, както физическите упражнения, така и диетата изискват силна воля от страна на човек. Що се отнася до количеството физическа активност, всичко зависи от възрастта. Деветдесет процента от пациентите с диабет тип 2 са затлъстели, така че упражненията трябва да се увеличават постепенно. Можете да започнете с ходене, а след това да влезете в малък джогинг за ходене и така нататък. Много пациенти с диабет тип 2, които адекватно възприемат съвета на лекаря и започват да се движат, дори ако първоначално са приемали някакви лекарства, постепенно отказват да ги използват! Но за това трябва да работим усилено.
Инсулинова терапия и хранене
Понякога на пациентите се препоръчва да използват така наречената гъвкава инсулинова терапия, но този термин не се използва професионално.
Традиционната инсулинова терапия е лечение, което се предписва адекватно на състоянието на пациента, неговото ниво на захар.
Случва се, че пациентът има много натоварено ежедневие и няма възможност да се яде често и еднакво, защото няма стабилност. В такива случаи лекарят може да препоръча инсулинова терапия (инсулиново приложение), съответно, натоварвания.
Пациентката с диабет трябва винаги да знае колко планира да получи грама въглехидрати, т.е. хляб. И ако той яде по-малко въглехидрати и инсулиновата доза е нормална, той ще има хиполикемия. Ако ядете повече, ще има хипергликемия. Кое е по-добро? По-добре е да имате малка хипергликемия, отколкото хипогликемия.
Какво е хипогликемия?
Този въпрос е зададен от много хора. Хипогликемията е остро състояние, което диабетиците трябва да избягват. Това е особено опасно за пациенти, получаващи инсулинова терапия.
Когато хипогликемията намалява нивото на глюкозата в кръвта под долната граница на нормата. Долната граница на нормата за здрав човек е 3.3. Намаляването на производителността под тази граница е изпълнено с такива процеси. Глюкозата е толкова разпространена в човешкото тяло, че основното й количество подхранва мозъка. Глюкозата всъщност е единственият източник на енергия за нашето тяло. Само в най-напредналите случаи тялото използва енергия от кетонни тела. Когато това се случи, намаляването на телесната температура, човек попада в състояние на коматоза. Ако през този период пациентът не може да приема въглехидрати (няма време за ядене), конвулсивен период може да започне със загуба на съзнание.
Това състояние е много сериозно. На всеки 10 минути, когато сте в хипогликемична кома е изпълнена със смъртта на няколко хиляди неврони. Нашите умствени способности зависят от броя на невроните, така че е лесно да си представим какви ще бъдат последствията, ако човек падне в едно повече от веднъж.
Въпреки тъжната статистика (броят на пациентите с диабет в света непрекъснато нараства) е добре, че продължителността на живота на тези хора нараства. Диабетиците могат да бъдат намерени в ски курортите. Сред тях са пътници-спортисти, а възрастта на тези туристи често е под 70 и под 80. Това означава, че можете да компенсирате диабета.
През 1988 г. в нашата страна беше одобрена Програмата за диабет. Оттогава средната продължителност на живота на руското население е намаляла значително, но средната продължителност на живота на пациентите със захарен диабет тип 1 и тип 2 се е увеличила с няколко години! Това може да се обясни с факта, че диабетиците са принудени да наблюдават здравето си през цялото време, да го поддържат, да водят здравословен начин на живот, а така наречените здрави хора се грижат за здравето си много по-зле.
Във връзка с това възниква въпросът - възможно ли е в наше време радикално да се лекува диабет тип 1 и тип 2? За съжаление, днес това заболяване е неизлечимо. И ако диабетът дойде, както се казва, „трябва да вървим с диабет от дръжката” в сътрудничество и да следваме инструкциите на лекаря.
Съдържание
- Предговор от редакторите
- влизане
- Глава 1. "Likbez" на диабет
- Глава 2. Инсулин: митове и реалност
Даденият въвеждащ фрагмент на книгата Диабет. Съвети и препоръки на водещи лекари (О. С. Копилова, 2016) са предоставени от нашия книжен партньор - компанията Liters.