Трансплантация на панкреаса

• Продукти

Неправилното функциониране на панкреаса може да доведе до сериозни последствия, проявяващи се в постепенното увреждане на пациента, водещо до смърт. Различни форми на панкреатит могат да допринесат за развитието на панкреатична некроза и захарен диабет и тези усложнения често стават причина за необходимостта от такова сложно техническо и практическо изпълнение на хирургична операция като трансплантация на панкреаса.

По-рано в Русия тази операция се извършва само като експерименти, а по-подробни проучвания за трансплантации на панкреаса се извършват в страни като Германия, Израел и Съединените щати, според статистиката годишно в света такава операция се извършва само за 1 хил. Пациенти. Сега подобна операция може да се извърши в редица страни от бившия ОНД. Например в Русия или Република Беларус.

В тази статия ще запознаем нашите читатели с указанията и противопоказанията за извършване на тази хирургическа интервенция, техническите и организационни трудности при неговото прилагане, характеристиките на следоперативния период и рехабилитацията на пациента след трансплантация на панкреаса.

Показания и противопоказания за целта на операцията

свидетелство

За да се определят показанията за трансплантация на панкреаса, пациентът трябва да се подложи на цялостен преглед, чийто протокол се определя от общото здравословно състояние. В плана за изследване на пациента могат да бъдат включени следните видове инструментална и лабораторна диагностика:

• Преглед от общопрактикуващ лекар, гастроентеролог или абдоминален хирург;
• Консултации на специалисти от тясна специализация: ендокринолог, анестезиолог, кардиолог, стоматолог, гинеколог и др.;
• Ултразвуково изследване на коремните органи, кръвоносните съдове и, ако е необходимо, на други органи;
• Клинични изследвания на кръв и урина;
• Серологични кръвни тестове;
• Кръвен тест;
• Рентгенова снимка на гърдите;
• ЕКГ;
• Ултразвуково изследване на сърцето;
• Биохимични кръвни тестове;
• КТ;
• Анализ на антигени на тъканна съвместимост.

На практика, в повечето случаи такава операция се предписва на пациенти със захарен диабет тип I или II преди развитието на такива усложнения от тези заболявания като:

• Хиперлабилен диабет;
• Ретинопатия със заплаха от слепота;
• Терминална нефропатия;
• невропатия;
• Ендокринна или екзокринна недостатъчност;
• Тежки патологии на големи съдове или микросвивки.

Трансплантацията на жлезите може да бъде предписана и за вторичен диабет. Тази патология може да бъде причинена от следните причини:

• Тежък панкреатит с развитието на панкреатична некроза;
• Рак на панкреаса;
• хемохроматоза;
• Инсулинова резистентност, причинена от синдрома на Кушинг, акромегалия и гестационен диабет.

В изключително редки случаи се предписва трансплантация на панкреаса на пациенти с такива патологии, които са съпроводени със структурни увреждания на този орган. Те включват:

• Екстензивно увреждане на тъкан на жлеза с злокачествени или доброкачествени тумори;
• Обширна некроза на тъканите на жлезите;
• Гнойно възпаление в коремната кухина, водещо до увреждане на тъканите на жлезата и неустойчиво лечение.

Трансплантацията на панкреаса в такива случаи е изключително рядка поради финансови, технически и организационни трудности, свързани с такава операция.

Противопоказания

Извършването на трансплантация на панкреаса може да бъде противопоказано при следните патологии:

• Непоносими форми на коронарна болест на сърцето;
• Тежка атеросклероза на илеалните съдове или аорта;
• Кардиомиопатия, придружена от ниска фракция на изтласкване;
• Необратими усложнения на захарния диабет;
• Психично заболяване;
• алкохолизъм;
• наркомания;
• СПИН.

Видове трансплантации на панкреаса

Такива операции за трансплантация на панкреаса могат да се извършват от трансплантолози:

• Трансплантация на цялата жлеза;
• Трансплантация на опашката на жлезите;
• Трансплантация на частта на жлезата на тялото;
• Трансплантация на панкреато-дуоденалната (жлеза и част от дванадесетопръстника) комплекс;
• Интравенозна култура на бета-клетките на жлезата.

Определянето на вида операция за трансплантация на панкреаса се определя след анализиране на всички данни, получени по време на диагностичното изследване на пациента. Тя зависи от характеристиките на увреждането на тъканите на жлезата и общото състояние на пациента.

Самата операция се извършва след като пациентът се подготви за обща анестезия и изключване на съзнанието на пациента. Продължителността на такива хирургични интервенции се определя от сложността на клиничните случаи, от подготовката на трансплантационния хирург и екипа за анестезия.

Технически и организационни трудности при извършване на операцията

При извършване на операции на панкреаса хирурзите трябва да се справят с редица технически и организационни трудности. Това е особено случаят, когато пациентът в медицински случаи трябва да извърши спешна интервенция.

Техническите и организационните трудности са свързани с факта, че присадките на жлезите по-често се вземат от млади хора, които наскоро са починали от мозъчна смърт. Възрастта на такъв донор трябва да бъде от 3 до 55 години и той трябва да бъде практически клинично здрав към момента на леталния изход. Не трябва да има такива патологии:

• Атеросклероза на стомаха;
• Процес на инфекция в коремната кухина;
• Травма или възпаление на панкреатичната тъкан;
• Захарен диабет.

По време на трансплантацията, която може да стане част (опашка или тяло) или цялата жлеза, черният дроб и дванадесетопръстника се отстраняват. След това черният дроб се отделя от жлезата, а останалата част от присадката се запазва. За тази цел се използва специален разтвор на Wispan или DuPont. След това присадката се поставя в контейнер, който може да осигури безопасността на жлезата при определена температура (ниска температура). В тази форма на желязо може да продължи не повече от 20-30 часа.

В допълнение, най-добрите прогнози за оцеляването на пациенти със захарен диабет след трансплантация на жлезите се наблюдават при едновременна трансплантация не само на панкреаса, но и на бъбреците. Подобна процедура изисква допълнително време и финансови инвестиции в планираната хирургична интервенция.

За да се определи съвместимостта на трансплантата с тъканите на пациента, трябва да се проведат тестове за антигени на тъканна съвместимост. Това се дължи на факта, че в някои случаи тъканите са несъвместими и операцията може да доведе до отхвърляне на трансплантираната жлеза или нейната част.

От всичко изложено дотук можем да заключим, че трябва да се планира операция за трансплантация на панкреаса, защото за извършване на спешна хирургична намеса е невъзможно правилно да се проведат всички етапи на подготовката на пациента и трансплантацията.

Всички тези организационни и технически аспекти при извършване на трансплантация на жлези се изглаждат лесно с достатъчно финансиране и осигуряване на висококвалифицирани лекари, трансплантолози и рехабилитатори на лечебното заведение, в което се извършва операцията. Ето защо такива интервенции се провеждат най-добре в специализирани центрове за трансплантация на органи, които отдавна се ангажират с осъществяването на такива интервенции.

Къде се извършват трансплантации на панкреаса?

Специализирани центрове и техните клонове за трансплантация на панкреаса могат да бъдат намерени в различни страни по света:

• Русия;
• Република Беларус;
• Казахстан;
• Германия;
• Израел;
• САЩ и др

След извършване на такива операции, пациентът преминава през дълъг курс на рехабилитация, състоящ се в назначаването на имуносупресори, които потискат имунната система и симптоматичната терапия. Тази мярка е необходима за по-добро оцеляване на трансплантирания орган. След това пациентът получава подробни препоръки от лекаря за по-нататъшно проследяване, продължаване на лечението у дома и промени в начина на живот.

Прогнози след операцията

Според статистиката за процедурите за трансплантация на панкреаса от донор-труп, има 83-годишна преживяемост на пациентите в 83% от случаите. Следните фактори влияят на изхода на тези операции и на здравословното състояние на пациента след извършването им:

• Функционално състояние на присадката по време на трансплантацията;
• Възраст и здравословно състояние по време на смъртта на донор-труп;
• Съвместимост на тъканите донор и пациент, които са подложени на трансплантация на жлеза;
• Хемодинамичен статус на пациента: показатели за кръвно налягане, пулс, диуреза, запълване на капиляри, серумен хемоглобин и др.

Опитът от трансплантация на панкреаса от живи донори е все още малък, но статистическите данни за тези видове трансплантации на жлези са по-оптимистични. Те имат оцеляване от около 68% през годината и 38% за 10 години.

Методът за интравенозно приложение на култура от бета-клетки (или островчета на Лангерханс) на жлезата все още не се е утвърдил толкова добре и е в процес на подобрения. Въпреки че за хирурзите е практически трудно да изпълнят този вид минимално инвазивна интервенция. Това се обяснява с факта, че малък брой такива клетки могат да бъдат получени от един панкреас на донора.

На друг етап от развитието на трансплантацията на панкреаса учените развиват трансплантацията на този орган с помощта на присадка от ембрион 16-20 седмици. Изследователите отбелязват, че докато при такива операции, желязото може да расте и да отделя инсулин, необходим за пациента само за кратко време.

Опит - 21 години. Пиша статии, за да може човек да получи в интернет достоверна информация за безпокойството, да разбере същността на болестта и да предотврати грешки в лечението.

Коментари

За да можете да оставяте коментари, моля регистрирайте се или влезте.

Как се извършва трансплантацията на панкреаса и има ли някакви рискове за процедурата?

Трансплантацията на панкреаса, т.е. нейната трансплантация, включва имплантирането на донорна жлеза в лице, на което е поставена диагноза изключително сложни проблеми с този орган, който не може да бъде излекуван с други медицински методи.

Когато и при какви обстоятелства тази операция е показана, как се извършва, както и последиците от такава операция, ще бъдат описани по-долу.

Възможно ли е да се трансплантира този орган?

Първо, пациентът, който реши да се подложи на такава операция, трябва да е готов за всеки изход. Такава медицинска процедура е най-трудното събитие дори и за опитен хирург поради факта, че жлезата е разположена на изключително неудобно място, както и по редица други причини.

Трансплантация на панкреаса с панкреатит често е придружена от откриване на кървене, освен това, хирургът е ограничен във времето, за да извърши успешно трансплантация, трябва да го направите за 30 минути, в противен случай органът не може да се успокои, което води до смърт на пациента.

Както знаете, желязото изпълнява две важни функции в човешкото тяло. Първият е производството на хранителни ензими, без които храносмилането на входящата храна е невъзможно, а второто е производството на инсулин. Той е този, който контролира нивото на глюкоза или захар в кръвната течност и регулира движението им през кръвния поток в клетките на целия организъм.

С развитието на диабет от първия тип има недостиг на инсулинови вещества или изобщо не се произвежда от жлезата. В резултат на това неконтролираната глюкоза се увеличава значително в обема си и провокира следните аномалии:

• Пълна загуба на зрението.
• Ход.
• Увреждане на нервите.
• Болест на сърцето.
• Увреждане на бъбреците.
• Подстригващи крайници.

За да се избегнат такива патологични крайности, диабетикът трябва да проверява стойността на инсулина през цялото време и да прави инсулинови инжекции всеки ден.

Трансплантацията на панкреаса позволява на такива пациенти да се върнат към относително нормален живот, а също така елиминира задължителните инжекции с инсулин и постоянен мониторинг на нивата на кръвната захар. Вярно е, че човекът ще има остатъка от живота си да приема лекарства, чието действие е насочено към предотвратяване на отхвърлянето на панкреаса на донорите. Уви, такива лекарства значително потискат човешкия имунитет.

Трансплантацията на панкреаса при захарен диабет обаче е свързана с висок риск, поради което се предписва изключително за тези пациенти с диабет, които имат бъбречна недостатъчност. В тази ситуация има шанс да се спаси живота на човека, следователно рискът, свързан с такава операция, е напълно оправдан.

Основни указания

Трансплантацията на панкреаса е показана, когато захарният диабет сериозно влошава работните функции на бъбреците (при такава клиника се прави двойна трансплантация - жлези и бъбреци).

В повечето епизоди, той се използва при диабет от първи и втори тип, ако е придружен от следните влошавания:

• Hyperlabil диабет (остри скокове в дневната доза глюкоза).
• Заплахата от пълна слепота (ретинопатия).
• Невропатия.
• Нефропатия.
• Дефицит на ензими и хормони.
• Тежки съдови аномалии.

Трансплантацията на жлезите може да се прояви и при вторичен диабет, придружен от следните заболявания:

• Панкреатит, превръщащ се в панкреатична некроза.
• Развитието на рак в организма.
• Хемохроматоза.
• Индивидуална непоносимост към инсулин поради развитието на синдрома на Кушинг, както и гестационен диабет и акромегалия.

Дори много рядко се прави трансплантация на жлеза, ако се наблюдава:

• Значително увреждане на тъканите на органа от злокачествени и доброкачествени тумори.
• Разпространението на некроза в обширна област на жлезата.
• Възпаление с наличието на гной в коремната кухина с лезия на жлезата, при която други методи на лечение са невъзможни.

Основни ограничения

Що се отнася до противопоказанията за тази хирургична интервенция, то, за съжаление, те са много повече от показанията, сред които могат да се нарекат:

1. Трудности при намирането на подходяща донорна жлеза.
2. Висока чувствителност на панкреаса към кислородния дефицит.
3. Общото здравословно състояние на пациента, доколкото тялото му е в състояние да претърпи такава операция.
4. Туберкулоза.
5. СПИН.
6. Наличието на рак.
7. Сериозно сърдечно заболяване.
8. Психиатрични аномалии.
9. Проблеми с белите дробове и черния дроб.
10. Употреба на наркотици.
11. Злоупотреба с алкохол и пушене.

Технологията на хирургичната интервенция и нейната последователност

Донорният материал за по-нататъшна трансплантация се „взема” от клинично здрави хора на възраст от 3-5 до 50-55 години, които не страдат от захарен диабет, атеросклероза на целиака, които нямат наранявания и възпалителни процеси както в панкреаса, така и в корема.

Експертите отстраняват донорния орган или отделната му част заедно с дванадесетопръстника и черния дроб. В някои случаи благоприятна прогноза се постига само при едновременна трансплантация на жлезата и бъбреците. В този случай тялото на пациента трябва да е напълно съвместимо с трансплантациите, в противен случай операцията ще бъде напразна и донорската тъкан, постепенно отхвърляща се, няма да се вкорени в новото тяло.

Подготвеният материал се съхранява в специален медицински разтвор, след което се поставя в защитен контейнер, където се съхранява не повече от 25-30 часа изключително при ниски температури.

Анализи и диагностика

Преди пациентът да получи трансплантация на жлеза, той е предвиден за задълбочен преглед, въз основа на който хирургът и други специалисти оценяват неговото здравословно състояние:

• Разгърнат кръвен тест.
• Подробен анализ на урина.
• САЩ.
• Компютърна томография.
• PET (позитронно-емисионна томография).
• Компютърна ентроколонография.
• Изследване на сърцето и кръвоносните съдове (човешкото тяло трябва да бъде готово да претърпи такава сериозна операция).

Освен това се използват и други изследвания и е необходима консултация с гастроентеролог, психиатър, ендокринолог, стоматолог и други високо специализирани лекари.

Същността на процедурата

Техниката на трансплантация на панкреаса се извършва по строго установен начин:

1. На пациента първо се прилага анестетик, което означава, че ако се действа под въздействието на анестезия, той ще заспи.
2. След това хирургът на правилното място в коремната област прави разрез и поставя нова (донорна) жлеза заедно с частица от тънкото черво в съседство с панкреаса на реципиента.
3. След това трансплантираният орган е свързан със съдовете на кръвната система и червата. В друга ситуация, когато се извършва едновременна трансплантация на бъбрека, тя се намира и до неработещия бъбрек и след това се свързва с необходимите кръвоносни съдове.

Родната жлеза остава в тялото на пациента, тъй като тя е важна и за храносмилателната система, въпреки че вече не произвежда инсулинов хормон. Що се отнася до нефункциониращия бъбрек, тогава, ако той не провокира някакви необичайни явления, той също остава на своето място.

По правило операцията продължава около 3 часа (с една трансплантация на жлеза), но ако бъбрекът се трансплантира, операцията ще бъде много по-дълга.

В този случай трансплантацията на орган може да има няколко възможности за прилагане:

• Трансплантирайте само част (сегмент) на жлеза, например тяло или опашка.
• Пълна трансплантация на органи (обикновено с предварителна картина).
• Трансплантирайте всички панкреаса с някаква част от дванадесетопръстника.
• Алтернативен трансплантация: първо - бъбреците, а след това - панкреаса.
• Синхронна (едновременна) трансплантация на двата органа.

Съвременната медицина най-често се практикува по последния метод - едновременно. Това е най-ефективно и много по-лесно за пациентите да понасят, тъй като този метод извършва само една хирургична процедура.

Период на възстановяване

След трансплантацията пациентът трябва да бъде държан в интензивно лечение в продължение на няколко дни до пълно стабилизиране. За 3-4 седмици състоянието на пациента ще бъде наблюдавано от лекарите. Редовният преглед от специалисти, преминаването на необходимите тестове, медицинското наблюдение на благосъстоянието на пациента ще помогне за предотвратяване на усложненията.

В същото време се подбират специални препарати, способни да потискат работата на имунната система, за да се предотврати отхвърлянето на органите, и се изчислява дозата им. Факт е, че оперираният организъм започва да разглежда донорската жлеза като извънземен обект, не му позволява да функционира нормално и постепенно го отхвърля. Медикаментите предотвратяват подобна реакция, но те се вземат през целия живот на човека.

Ако всичко е наред, тогава не по-малко от 1,5-2 месеца по-късно, човек се връща към нормален живот, т.е. може да се занимава с трудова дейност и определени физически дейности.

Ползи и рискове от трансплантация

Трансплантацията на панкреаса позволява на оперираното лице да се отърве от проявите на болестта, тъй като новият орган ще доставя на тялото инсулин, който е важен за него. Това означава, че необходимостта от инсулинова терапия и постоянното наблюдение на нивата на глюкозата се елиминират. В допълнение, функциониращата нова жлеза прави възможно предотвратяването на сериозните усложнения, споменати по-горе във връзка с наличието на диабет.

Отбелязва се, че качеството и продължителността на живота на пациентите, претърпели успешна трансплантация, се увеличават няколко пъти. След една или две години, донорната жлеза продължава да функционира при около 87% от хората, след пет години в 72%.

По отношение на рисковите фактори, за съжаление, те се намират в достатъчни количества. На първо място, става въпрос за анестезия. Факт е, че анестетикът може да предизвика проблеми с дишането или алергични реакции. Също така, не отстъпка вероятността от тежки кръвоизливи, инсулт, инфаркт и появата на инфекции.

Освен това съществуват специфични усложнения:

1. Наличието на кръвни съсиреци в долните крайници.
2. Наличието на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове на донорната жлеза.
3. Панкреатит.
4. Невъзприемане (отхвърляне) на донорния орган от пациента.
5. Неуспех на донорната жлеза.

Както вече бе посочено по-горе, трансплантацията е показана при наличие на диабет от първи тип, придружен от неправилна бъбречна функция. Ако всичко е нормално с бъбреците, тогава може да се предпише хирургична намеса в случаите, когато диабетът причинява сериозни усложнения, или други терапевтични мерки не дават очаквания ефект.

Ако след няколко години трансплантираният орган прекрати работата си, лекарите предписват курс на инсулинова терапия, или те повдигат въпроса за повторната трансплантация.

заключение

Днес медицината е постигнала значителен напредък в трансплантацията, но трансплантацията на жлезите продължава да бъде трудна и трудна. Изпълнението му е почти несравнимо с подобна хирургична процедура за бъбреците и черния дроб.

Днес експертите работят по разработването на изкуствен ПЖ, който ще избегне всички гореспоменати усложнения и неговото функциониране ще бъде стабилно. Ако се създаде такава жлеза, много пациенти с панкреатит и диабет ще могат да се върнат към пълноценен живот.

Ще се изненадате колко бързо болестта се отдръпва. Погрижете се за панкреаса! Повече от 10 000 души забелязаха значително подобрение на здравето си само с пиенето на сутринта...

Когато се извършва хирургично лечение, желязото може да бъде отстранено изцяло или частично. Също така, по медицински причини, близките органи също могат да бъдат отрязани.

Трансплантация на панкреаса при диабет

Диабет тип 1 (инсулинозависим) е най-често срещаното заболяване в света. Според статистиката на Световната здравна организация днес около 80 милиона души страдат от това заболяване и има определена тенденция този показател да се увеличава.

Въпреки факта, че лекарите успяват да се справят с такива болести доста успешно, използвайки класически методи на лечение, има проблеми, които са свързани с появата на усложнения от диабет, и тук може да се наложи трансплантация на панкреаса. Говорейки в брой, пациенти с инсулинозависим диабет:

1. ослепяват 25 пъти по-често от други;
2. страдат от бъбречна недостатъчност 17 пъти повече;
3. повлияни от гангрена 5 пъти по-често;
4. имате проблеми със сърцето 2 пъти по-често от други хора.

В допълнение, продължителността на живота на диабетиците е почти една трета по-кратка от тази на тези, които не страдат от зависимост от нивата на кръвната захар.

Начини за лечение на панкреаса

Когато се използва заместителна терапия, ефектът от него може да е далеч от всички пациенти и цената на такова лечение не е достъпна за всички. Това може лесно да се обясни с факта, че е доста трудно да се изберат лекарства за лечение и правилните дозировки, особено след като е необходимо да се произвеждат индивидуално.

Да търсим нови начини за лечение на лекарите:

• тежестта на диабета;
• естеството на изхода на заболяването;
• трудността да се коригират усложненията на въглехидратния метаболизъм.

Колкото по-модерни са методите за премахване на заболяването:

1. методи на хардуерно лечение;
2. трансплантация на панкреаса;
3. трансплантация на панкреас;
4. трансплантация на островни клетки.

Поради факта, че захарният диабет може да бъде открит метаболитни промени, които се появяват поради нарушаване на нормалното функциониране на бета клетките, лечението на заболяването може да се дължи на трансплантацията на островчетата на Лангерханс.

Такава оперативна намеса може да помогне за регулиране на метаболитни аномалии или да стане залог за предотвратяване на развитието на сериозни вторични усложнения от захарен диабет, зависим от инсулин, въпреки високата цена на операцията, с диабета, това решение е напълно обосновано.

Клетките на островчетата не могат дълго време да бъдат отговорни за регулирането на въглехидратния метаболизъм при пациентите. Ето защо е най-добре да се прибегне до алотрансплантация на този донорен панкреас, който запази максимално функциите си. Такъв процес включва осигуряване на условия за нормогликемия и последващо блокиране на неуспехите на метаболитните механизми.

В някои случаи съществува реална възможност да се постигне обратното развитие на началото на усложненията от диабета или тяхното спиране.

Постижения в трансплантацията

Първата трансплантация на панкреаса е операция, извършена през декември 1966 година. Получателят е в състояние да постигне нормогликемия и независимост от инсулин, но това не позволява да се нарече операцията успешна, тъй като жената умира 2 месеца по-късно в резултат на отхвърляне на органи и отравяне на кръвта.

Въпреки това, резултатите от всички последващи трансплантации на панкреаса се появяват повече от успешно. В момента трансплантацията на този важен орган не може да бъде по-ниска от гледна точка на ефективността на трансплантацията:

През последните години медицината е успяла да направи крачка напред в тази област. При използване на циклоспорин А (СуА) със стероиди в малки дози, процентът на преживяемост на пациентите и присадките се увеличава.

Пациентите с диабет са изложени на значителни рискове по време на трансплантация на органи. Има доста голяма вероятност за усложнения както на имунната, така и на неимунната природа. Те могат да спрат функционирането на трансплантирания орган и дори да бъдат фатални.

Важна забележка ще бъде информацията, че при висок процент на смъртните случаи на пациенти с диабет по време на операцията, заболяването не представлява заплаха за живота им. Ако чернодробна или сърдечна трансплантация не може да бъде отложена, тогава трансплантацията на панкреаса не е хирургична намеса по здравословни причини.

За да се разреши дилемата за необходимостта от трансплантация на органи, преди всичко:

• подобряване на жизнения стандарт на пациента;
• сравняване на степента на вторичните усложнения с рисковете от операция;
• за оценка на имунологичния статус на пациента.

Както и да е, трансплантацията на панкреаса е въпрос на личен избор на болен човек, който е на етапа на краен стадий на бъбречна недостатъчност. Повечето от тези хора ще имат симптоми на диабет, като нефропатия или ретинопатия.

Само с успешен резултат от операцията става възможно да се говори за облекчаване на вторични усложнения на диабета и прояви на нефропатия. В същото време е необходимо да се направи трансплантация едновременна или последователна. Първият вариант включва отстраняване на органи от един донор, а вторият - трансплантация на бъбреците, а след това и на панкреаса.

Терминалният стадий на бъбречна недостатъчност обикновено се развива при тези, които са болни от инсулинозависим захарен диабет още на 20-30 години, а средната възраст на оперираните пациенти е от 25 до 45 години.

Кой вид трансплантация е по-добре да изберете?

Въпросът за оптималния метод за провеждане на хирургична интервенция все още не е решен в определена посока, тъй като споровете за едновременна или последователна трансплантация продължават дълго време. Според статистиката и медицинските изследвания функцията на присадката за панкреаса след операцията е много по-добра, ако се извърши едновременно трансплантация. Това се дължи на минималната възможност за отхвърляне на органите. Въпреки това, ако разгледаме процентното съотношение на оцеляване, тогава в този случай ще преобладава последователната трансплантация, която се дължи на достатъчно внимателен подбор на пациентите.

Трансплантацията на панкреаса с цел да се предотврати развитието на вторични патологии на захарен диабет трябва да се извърши на възможно най-ранен етап от развитието на заболяването. Предвид факта, че основното показание за трансплантация може да бъде само сериозна заплаха от осезаеми вторични усложнения, важно е да се подчертаят някои прогнози. Първата е протеинурия. Когато се появи стабилна протеинурия, бъбречната функция бързо се влошава, но този процес може да има различна интензивност на развитие.

По правило около половината от пациентите, при които е открит начален стадий на стабилна протеинурия, след около 7 години, започва, по-специално, крайната фаза. Ако човек страда от диабет без протеинурия, смъртта е възможна 2 пъти по-често от фоновото ниво, тогава за тези, които страдат от стабилна протеинурия, тази цифра се увеличава със 100%. Според същия принцип, нефропатията, която се развива само, трябва да се разглежда като обоснована трансплантация на панкреаса.

В по-късните етапи на развитие на захарен диабет, в зависимост от приема на инсулин, трансплантацията на органи е изключително нежелана. Ако има значително намалена бъбречна функция, то е почти невъзможно да се елиминира патологичният процес в тъканите на този орган. Поради тази причина такива пациенти не могат да оцелеят в нефротичното състояние, което е причинено от имуносупресия на CyA след трансплантация на органи.

Най-ниската възможна характеристика на функционалното състояние на диабетните бъбреци е тази, при която скоростта на гломерулната филтрация е 60 ml / min. Ако индикаторът е под тази марка, то в такива случаи е възможно да се говори за вероятността от подготовка за комбинирана трансплантация на бъбреците и панкреаса. При скорост на гломерулна филтрация над 60 ml / min, пациентът има доста значителни шансове за относително бързо стабилизиране на бъбречната функция. В този случай, ще бъде оптимално да се трансплантира само един панкреас.

Случаи на трансплантация

През последните години трансплантацията на панкреаса се използва при усложненията на инсулинозависимия диабет. В такива случаи говорим за пациенти:

• тези с хиперлабилен диабет;
• захарен диабет с отсъствие или нарушение на хормоналната заместителна хипогликемия;
• тези, които са резистентни към подкожно приложение на инсулин с различна степен на абсорбция.

Дори и поради изключителната опасност от усложнения и сериозния дискомфорт, който ги причинява, пациентите могат перфектно да поддържат бъбречната функционалност и да се подлагат на лечение със CyA.

В момента лечението по този метод вече е направено от няколко пациенти от всяка определена група. Във всяка ситуация бяха отбелязани значителни положителни промени в тяхното здравословно състояние. Има и случаи на трансплантация на панкреаса след пълна панкреатектомия, причинена от хроничен панкреатит. Възстановени са екзогенни и ендокринни функции.

Тези, които са преживели трансплантация на панкреаса поради прогресивна ретинопатия, не са в състояние да изпитат значително подобрение в състоянието си. В някои ситуации се забелязва и регрес. На този въпрос е важно да се добави, че трансплантацията на органи е извършена на фона на доста сериозни промени в организма. Смята се, че по-голяма ефикасност може да бъде постигната, ако се извърши операция на по-ранни етапи на захарен диабет, защото, например, симптомите на диабет при жената са достатъчно прости за диагностициране.

Основни противопоказания за трансплантация на органи

Основната забрана за такава операция са случаите, в които в организма има злокачествени тумори, които не могат да бъдат коригирани, както и психоза. Всяко остро заболяване трябва да бъде лекувано преди операцията. Това се отнася за случаите, когато заболяването е причинено не само от инсулинозависим захарен диабет, но и от инфекциозни заболявания.

Трансплантация на панкреаса: показания, етапи, последствия, препоръки

Трансплантацията на панкреаса е основното лечение за диабета, тъй като осигурява почти физиологична подмяна на инсулина. Поради факта, че нефропатията се развива при 50-60% от зависимите от инсулин пациенти със захарен диабет, бъбречната трансплантация едновременно с панкреаса се счита за общ подход. Появата на нови лекарства за имуносупресия, като такролимус и микофенолат мофетил, значително повишава преживяемостта на панкреатичен присадка. Най-добри резултати при преживяемост на присадката са наблюдавани в групата на едностъпалната трансплантация на панкреатично-бъбречен комплекс, но са получени добри резултати при изолирана трансплантация на панкреаса и трансплантация на панкреаса след успешна бъбречна трансплантация. При пациенти със захарен диабет след едностепенна трансплантация на бъбреците и панкреаса, дългосрочната преживяемост е по-добра, отколкото след изолирана бъбречна трансплантация.

През 2005 г. в САЩ са извършени 540 трансплантации на панкреаса и повече от 900 едновременни трансплантации на бъбреците и панкреаса. До 2004 г., според Международния регистър за трансплантация на панкреаса, в цял свят са извършени повече от 23 000 трансплантации на панкреаса. Тригодишната преживяемост на присадката е около 65%. В началото на 2008 г. приблизително 1 600 пациенти очакваха трансплантация на панкреаса и 2 350 трансплантации на панкреас-бъбрек.

Подбор на органи и тяхното разпределение

Трансплантацията на панкреаса е показана като лечение за пациенти с диабет тип 1 и някои пациенти с диабет тип 2. Възможността за извършване на трансплантация на панкреаса също трябва да се обмисли при пациенти със вторичен захарен диабет, който се е развил на фона на хроничен панкреатит или кистозна фиброза.

Първият е тест за групова съвместимост и HLA-типизиране на получателя. Тези данни се използват за първоначалния подбор на донора. Крайният лабораторен тест е тест за кръстосана съвместимост, при който чрез смесване на кръвта на реципиента с кръвните клетки на донора се откриват предшестващи антитела към донорните антигени.

Патофизиология на панкреатичната недостатъчност.

При захарен диабет при хора има относителна недостатъчност на инсулин за регулиране на глюкозата в кръвта и тъканите. Известни са две форми на това заболяване. Първият тип се характеризира с абсолютен инсулинов дефицит, дължащ се на намаляване на продукцията му от клетките на панкреатичните островчета на Лангерханс, вероятно поради тяхното автоимунно разрушаване. При диабет от втори тип нивата на инсулин могат да бъдат нормални, но пациентите имат относителна устойчивост на действието на хормона. Пациентите с диабет тип 1 често изискват заместителна терапия под формата на екзогенен инсулин, те са склонни към развитие на кетоза и изразени колебания в нивата на глюкозата. Една успешна трансплантация на панкреаса може да се справи с всички тези симптоми, но все още не е ясно дали щетите на други органи и системи са намалени.

Захарен диабет неблагоприятно засяга сърдечно-съдовата система, ускорявайки развитието на атеросклеротични съдови лезии. Водещите промени в сърдечно-съдовата система при захарен диабет са прогресиращата атеросклероза и дисфункцията на автономната нервна система. Наличието на краен етап на хронична бъбречна недостатъчност на този фон драматично увеличава сърдечносъдовия риск. Поради увреждане на автономната нервна система, пациентите с исхемична болест на фона на диабет може да не почувстват пристъп на ангина пекторис болка. Дисфункцията на автономната нервна система намалява ефекта на сърдечно-съдовите рефлекси върху тялото и води до повишена лабилност на налягането и сърдечната честота. Намаляването на вариабилността на сърдечната честота е един от изследваните показатели за нарушено функциониране на автономната нервна система, което отразява степента на увреждане. Такива дефекти могат да доведат до аритмии и да увеличат риска от внезапна смърт на пациенти по време на трансплантацията на панкреаса.

Терминалният стадий на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти със захарен диабет е съпроводен със същите проблеми с хемодинамиката, водния товар и електролитните нарушения, както при пациенти без диабет. Най-вероятно те получават някаква форма на диализа за отстраняване на излишната течност и електролити. Те се характеризират с артериална хипертония, причините за която са описани в раздела за бъбречна трансплантация. Накрая, както при пациенти с изолирана бъбречна недостатъчност, те могат да получат ефекти на хронична анемия и уремична коагулопатия.

След успешна едноетапна трансплантация на панкреаса с бъбреците, патологичните промени в сърцето, като диастолична дисфункция и хипертрофия на лявата камера, могат да се подобрят или стабилизират. В същото време не е доказана възможността за подобряване на такива прояви на захарен диабет като атеросклероза, невропатия и съдова недостатъчност.

Трансплантация на панкреаса

За да се извърши трансплантация на панкреаса, е необходим среден разрез от епигастриума до симфизата на pubic. Панкреасът, поставен в коремната кухина, получава артериално кръвоснабдяване от аортата през артериалните съдове на присадката. Има няколко възможности за извършване на венозна анастомоза и имплантиране на екзокринния канал. Венозният отток, пренасящ инсулин от панкреаса, може да се извърши директно в общата системна циркулация през долната вена или в порталната венозна система, която е по-физиологична. Екскреторният панкреатичен поток може да бъде насочен към тънките черва или, по-рядко, през маншета от червата на донора - в пикочния мехур.

Последната техника ви позволява да следите нивото на амилаза в урината, като маркер за увреждане или отхвърляне на присадката. В случай на едновременна трансплантация на панкреаса с бъбреците, предпочитание се дава на по-физиологична връзка с червата, като по този начин се избягват усложненията на пикочния мехур. Отделянето на пикочния мехур е за предпочитане в случай на изолирана трансплантация на панкреаса или трансплантация на панкреаса след предварително извършена трансплантация на бъбреците, тъй като в тези случаи вероятността за отхвърляне е по-висока. Наблюдението на амилазата в урината показва отхвърляне в ранните етапи.

Предоперативна оценка и управление

Характеризира се с наличието на дисфункция на автономната нервна система, която се проявява с по-високо кръвно налягане и сърдечна честота в сравнение с пациенти с краен етап на CRF от различен характер. В допълнение, пациентите с диабет често имат метаболитен синдром, който е комбинация от висцерално затлъстяване, атерогенна дислипидемия, хипертония и инсулинова резистентност. Такава комбинация увеличава риска от развитие на CHD и други сърдечно-съдови заболявания. Не трябва да се приемат перорални лекарства за понижаване на кръвната захар в деня на операцията поради риска от хипогликемия, която може да остане неразпозната при пациент под анестезия. Инсулин-зависимите пациенти, изключително нестабилни и с понижаване на нивата на инсулин, са изложени на висок риск от развитие на интраоперативна кетоацидоза.

Исторически, кандидатите за трансплантация на панкреаса са малко по-млади от реципиенти на бъбречна трансплантация, повечето от тях на възраст между 18 и 35 години. Дългосрочни усложнения на диабета, като атеросклеротична съдова лезия и дисфункция на вегетативната нервна система, са по-чести при тези пациенти. През последните години все по-голям брой пациенти, свързани с възрастта, се считат за кандидати за трансплантация на панкреаса. Такива пациенти са изложени на висок риск от развитие на тежки сърдечни усложнения в периоперативния период. Преди операцията е показано задълбочено изследване на сърдечно-съдовата система, за да се изключат сериозни атеросклеротични лезии на коронарните съдове. Внимателно вземане на анамнеза, физикален преглед, ЕКГ, тест за търговия, ехокардиография в покой или със стрес натоварване добутамин, сцинтиграфия, коронарна ангиография - това е пълната гама от изследвания, които може да са необходими за оценка на сърдечно-съдовата система.

През 90-те години. Предполага се, че трахеалната интубация в цялата група пациенти с диабет е по-сложна, което е свързано с промени в тъканите на горните дихателни пътища на фона на високи концентрации на глюкоза. В едно проучване степента на трудна интубация при тази група пациенти е била 31%. Впоследствие, в голямо проучване на клиниката Mayo, бяха анализирани протоколи за анестезия за 150 пациенти с диабет, които бяха оперирани под обща анестезия с трахеална интубация. Показано е леко повишаване на честотата на “преградена визуализация” на структурата на дихателните пътища. Halpern et al. съобщава само за един случай на трудна интубация в група от 130 пациенти с трансплантация на панкреаса. Очевидно, наличието на диабет при пациент за дълъг период от време само по себе си не допринася за проблеми с трахеалната интубация, въпреки че действа като допълнителен рисков фактор при наличие на други признаци на трудни дихателни пътища.

Интраоперативно управление

Тъй като трансплантацията на панкреаса е доста дълга и хирургична намеса, която изисква широк хирургичен достъп, методът на избор на анестезия в този случай е ендотрахеална анестезия, използваща мускулни релаксанти. Като се има предвид изразената следоперативна болка поради високата заболеваемост на операцията, може да се оправдае инсталирането на епидурален катетър за постоперативно облекчаване на болката. От друга страна, основната цел е да се запази висцералната перфузия на трансплантиран орган и поради това някои центрове предпочитат да отложат инсталирането на епидурален катетър.

Тъй като панкреасът е доста имуногенен орган, е необходима сериозна имуносупресивна терапия, за да се предотврати загуба на присадка. Обикновено първата доза имуносупресант се прилага интраоперативно от анестезиолога. Важно е, че необходимите лекарства са налични в операционната зала и са предписани в правилната доза.

Необходим е интраоперативен стандартен мониторинг, допълнен от инвазивно наблюдение на кръвното налягане и CVP. Артериалната линия е необходима за по-задълбочен контрол на кръвното налягане и позволява събирането на артериална кръв за анализ на газовия състав, глюкозата и електролитите. Поставянето на централния венозен катетър ви позволява да контролирате налягането на напълване на сърцето и да инжектирате наркотиците в централния кръвоток.

Поради честата дисфункция на вегетативната нервна система, пациентите с диабет често изпитват гастропареза с голям остатъчен обем на стомаха. Рискът от аспирация е още по-голям, ако пациентът има терминален стадий и уремия. Трябва да се предпише течен антацид и по време на бърза последователна индукция, трябва да се приложи натиск върху перстна хрущял.

Пациентите с дисфункция на вегетативната нервна система нямат повишен риск от развитие на тежка сърдечно-съдова депресия по време на анестезиологичната индукция. В проучване, проведено върху пациенти с уремия, претърпели бъбречна трансплантация, е показано, че при пациенти със захарен диабет и нарушена автономна нервна система, хемодинамичният отговор към индукцията е същият, както при пациенти без диабет. Най-голямата хемодинамична стабилност е вероятно да се постигне чрез използване на техниката на балансирана анестезия. Както при трансплантация на бъбреците, при трансплантация на панкреаса е необходимо да се поддържа адекватно кръвно налягане, за да се осигури добра перфузия на трансплантирания орган.

Един от най-трудните аспекти на интраоперативното лечение на пациент по време на трансплантация на панкреаса е определянето на вида и количеството на прилаганите инфузионни разтвори. От хирургическа гледна точка за предпочитане е да се използват колоиди, а не голям обем кристалоидни разтвори. Въпреки липсата на контролирани проучвания по този въпрос, изглежда, че панкреатичния оток е по-слабо изразен, когато се използват колоиди.

При извършване на такава интервенция е важно да се постигне адекватна мускулна релаксация. Изборът на релаксант за едностъпална трансплантация на панкреаса с бъбреците трябва да се основава на принципите, описани по-рано за трансплантация на бъбреците. Като се има предвид продължителността на тази операция, продължителната инфузия на cisatracuria е най-подходяща за правилното ниво на блока и неговата адекватна обратимост. Алтернативна възможност за постигане на отлично ниво на блока е фракционираното въвеждане на векуроний с използване на TOF мониторинг на невромускулната проводимост. В случай на извършване на изолирана или последователна трансплантация на панкреаса със запазена адекватна бъбречна функция, е възможно да се използва всеки недеполяризиращ мускулен релаксант със средна продължителност на действие.

Изключително важно е интраоперативно да следи нивата на глюкозата, за да се предотврати развитието на кетоацидоза при пациенти с повишена секреция на контраинсулинови хормони, както и да се оцени функцията на трансплантирания орган. Преди да отстраните скобите от панкреаса, нивото на глюкозата се проверява всеки час. Хипергликемията може да причини депресия на имунната система и да увреди зарастването на следоперативната рана. В допълнение, при церебрална исхемия, хипергликемията увеличава риска от неврологичен дефицит. След реперфузия, мониторирането на глюкозата трябва да се извършва на всеки половин час. Обикновено след реперфузия концентрацията на глюкоза намалява.

В група пациенти с инсулинозависим диабет от втори тип е проведено рандомизирано проучване, което сравнява ефикасността на предписването на продължителна инфузия на глюкоза с инсулин и периодичното използване на инсулин по време на хирургични интервенции. Установена е само малка разлика в способността на двата метода да контролират интраоперативните и следоперативните нива на глюкоза и метаболизма. Нивото на кръвната захар е по-важно от методите за неговото регулиране и контрол.

Постоперативно управление

Успешната трансплантация на панкреаса обикновено води до драматично намаляване на нуждите от инсулин. В стаята за събуждане или в интензивното отделение е необходимо внимателно проследяване на глюкозата, за да се избегне хипогликемията. В случай на едностъпална трансплантация на панкреаса с бъбрек е необходимо да се следи обема на диурезата, за да не се пропусне обратимата компресия на присадката.

Хирургичните усложнения не са необичайни след такава сложна операция и често се налага извършването на една или повече релапаротомии в следоперативния период. При добро функциониране на панкреатична присадка, нивата на глюкозата се връщат към нормалното в рамките на няколко дни. В периоперативния период същите принципи на управление се прилагат при проблеми със сърдечно-съдовата система, както и преди трансплантацията.

Трансплантация на панкреаса

Трансплантацията на панкреаса се извършва рядко в сравнение с трансплантацията на други органи. Такива хирургични интервенции са изпълнени с голям риск. Хирургията обикновено се използва, когато други методи на експозиция не са достатъчни. Тези интервенции имат някои технически и организационни трудности по отношение на изпълнението.

Повечето пациенти, които са преминали операция по трансплантация, преминават през труден период на рехабилитация. Понастоящем такива хирургични интервенции се изпълняват доста рядко, тъй като рискът от усложнения е много висок. Има голяма вероятност за отхвърляне на трансплантирания орган, дори и при използване на съвременни средства, предназначени за необходимото отслабване на имунната система.

Показания за трансплантация на панкреаса

Такива хирургични интервенции са опасни, така че се предписват в най-крайните случаи. Често се вижда трансплантация на панкреаса при захарен диабет, който не може да се контролира чрез медицински и физиотерапевтични методи. Обикновено такива хирургични интервенции се препоръчват в случаите, когато вече има очевидни усложнения. Показанията за трансплантация могат да бъдат следните състояния, причинени от захарен диабет:

• ретинопатия, заплашваща пълна слепота;
• патологии на функционирането на микросудови и големи артерии;
• прогресивна нефропатия;
• терминална нефропатия;
• giperlabilnost.

Има редица други условия, които причиняват нарушаването на работата на този орган и могат да служат като индикация за трансплантация. Такъв радикален метод на лечение може да има положителен ефект при наличието на вторичен захарен диабет, причинен от рак на панкреаса или хемохромоза. В допълнение, хирургичната намеса на такъв план може да бъде единственият възможен изход за тежък панкреатит, придружен от панкреатонекроза. Панкреасът често се трансплантира в случаите, когато има забележим имунитет към инсулинова заместителна терапия, причинена от гестационен захарен диабет, синдром на Кушинг или акромегалия.

В редки случаи, трансплантацията на панкреаса се извършва при наличие на патологии, придружени със значителни структурни увреждания на органа. Трансплантацията е показана за образуване на доброкачествени и злокачествени тумори. Некрозата на жлезистите тъкани, както и гнойното възпаление в коремната кухина, които причиняват увреждането на този орган, могат да бъдат причина за трансплантацията. Заслужава да се отбележи, че в тези случаи трансплантацията се извършва изключително рядко, не само поради финансови и организационни трудности, но и поради рисковете, свързани със самата операция.

Противопоказания за трансплантация

Подобно на всяка друга хирургична интервенция, трансплантацията на този орган може да не се извършва във всички случаи. Противопоказания за трансплантация:

1. Непоносими форми на коронарна болест на сърцето.
2. Атеросклероза с лезии на илиачните съдове и аортата.
3. При необратими усложнения на диабета.
4. Кардиомиопатия, която се съпровожда от намалена фракция на изтласкване.
5. Тежко психично заболяване. В този случай операцията може да причини сериозни усложнения.
6. Наркоманията и алкохолизма, тъй като такова хирургично лечение е неефективно.
7. Слаб имунитет или СПИН. В този случай хирургичните интервенции не се извършват поради риск от тежки септични усложнения.

Трябва да се има предвид, че такива трансплантации се извършват само в случай на задоволително общо състояние на пациента. В противен случай рискът от смърт е изключително висок.

Диагностика преди назначаването на трансплантация

Преди да се определи възможността за трансплантация на органи и индикации за такава интервенция, се извършва цялостен преглед. Схемата за предварителна диагностика обикновено включва такива лабораторни и инструментални изследвания като:

• кръвен тест;
• ЕКГ;
• КТ;
• биохимичен кръвен тест;
• Ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи;
• серологични кръвни тестове;
• общ анализ на кръв и урина;
• анализ за антигени на тъканна съвместимост;
• рентгенография на гръдния кош.

Пълен преглед се извършва от общопрактикуващ лекар, абдоминален хирург и гастроентеролог. В някои случаи е необходима консултация с редица специалисти, които са тясно насочени, например, ендокринолог, кардиолог, анестезиолог, гинеколог, зъболекар и др. В случай, че всички параметри, определени по време на диагностиката преди трансплантацията, са в нормалните граници, лекарите могат да започнат да планират операцията и да търсят донор. Събирането на тъкани се извършва както от живи хора, така и от хора, умрели от мозъка.

Как се извършва трансплантацията?

Спецификата на хирургичната процедура зависи от данните, получени по време на диагностичното изследване, степента на увреждане на този орган и общото състояние на пациента. В момента се трансплантират:

• цялата жлеза;
• опашка;
• части на тялото;
• панкрео-дуоденален комплекс;
• култури от бета-клетки на жлезата.

Такова операция е технически трудно. Може да отнеме много време. Трансплантацията на органи обикновено се извършва под обща анестезия, която осигурява значителна аналгезия след интервенцията и намалява риска от усложнения. За постигане на желания ефект се използват такива препарати за анестезия и мускулна релаксация като:

1. Мидазолам.
2. Фентанил.
3. Пропофол.
4. Хексобарбитал.
5. Изофлуран.
6. Азотен оксид.
7. Midazolan.
8. Бупивакаинът.

В някои случаи се поставя гръбначен катетър. Необходимо е епидуралната анестезия в следоперативния период да облекчи състоянието на човека. Необходима е помощна терапия, за да се поддържа високо CVP. Това е много важно за запазването и присаждането на орган или част от него на ново място, така че да няма отхвърляне.

Трансплантацията на панкреаса се извършва на няколко етапа:

1. Разтвор за антикоагулация и след това консервиращ разтвор се инжектира в донора през целиакалната артерия.
2. Панкреасът се отстранява и охлажда с ледено студен разтвор.
3. В ход е процедура за планирана операция. Получателят прави голямо рязане. Ново тяло или част от него се трансплантира в илиачната ямка.
4. Постоянно свързвайте артериите на вените и изходния канал на жлезата.

Ако пациентът има проблеми с бъбреците на фона на захарен диабет, може да се препоръча операция за трансплантация на два органа. Това значително ще увеличи шансовете за благоприятен изход. Ако трансплантацията е успешна, въглехидратният метаболизъм бързо се нормализира, така че пациентът вече не се нуждае от редовно приложение на инсулин. Човек трябва да приема имуносупресивни лекарства до края на живота си. Използването им избягва отхвърлянето на трансплантираната панкреаса. За имуносупресивна терапия обикновено се подбират 2-3 лекарства, които се различават по различни механизми на действие. Чести усложнения, които се появяват след такава операция включват натрупване на течности около присадката, кървенето и инфекцията. В някои случаи при ултразвуков контрол се изисква аспирация на ексудат.

При неблагоприятен изход се наблюдава отхвърляне на трансплантираната панкреаса. В този случай органът започва да набъбва. При провеждане на изследвания с ултразвук е почти невъзможно да се определи, тъй като има много размазани граници. За потвърждаване на процеса на отхвърляне може да се наложи биопсия чрез цистоскоп.