Форми на диабетно стъпало и методи за тяхното лечение

• Предотвратяване

Терминът "диабетно стъпало" се използва за определяне на групата на тежките хронични усложнения на долните крайници, които възникват при захарен диабет.

Диабетният крак е придружен от появата на язви в крака на пациента, поражението на костите и ставите. Стартираните случаи на заболяване водят до гангрена и последваща ампутация на крайника.

Лекари по целия свят в лечението на синдрома на диабетно стъпало въз основа на класификацията на заболяването, разработена през 1991 година.

Видове диабетно стъпало

Световната медицинска общност разграничава три вида диабетични стъпала:

• Исхемична (основна характеристика - нарушен кръвен поток).
• Невропатични (повече увреждания засягат нервната тъкан).
• Невро-исхемични (диагностицирани признаци на горните две форми).

Всеки вид заболяване диктува методите на лечение и определя прогнозата на заболяването.

Исхемична форма

Диабетната ангиопатия, засягаща артериите на крака и долната част на крака, служи като фон за развитието на исхемичната форма на диабетичния крак.

• Хронична артериална недостатъчност.
• Бледа кожа на краката.
• Тежка болка (те се обясняват с критична исхемия на крака).
• Некроза на пръстите и краката (причината за това е лошото кръвоснабдяване).
• Големи язви.
• По-ниска температура на стъпалото в сравнение с останалата част от тялото.
• Вторична инфекция с развитието на флегмона.

Невропатична форма

Невропатичният диабет има следните признаци:

• Невротрофични язви и деструктивни процеси на стъпалата. Техният външен вид е свързан с увреждане на нервите, които възникват при диабет.
• Изчезването или намаляването на чувствителността на кожата на краката.
• Болният праг става по-висок.
• Пукнатини и рани, причинени от неудобни обувки. Те се образуват при диабетна полиневропатия.
• Кракът има нормален цвят на кожата, пулса на артериите не се променя.

Вторичната инфекция е особено опасна в невропатичната форма на диабетичния крак, тъй като тя може да предизвика развитие на флумона, която от своя страна ще доведе до загуба на крайник.

Остеоартропатна форма

Той се проявява в асептично разрушаване на ставите и костите на стъпалото, неговата деформация. Диагностициран е пулсиращ артрит и артроза, засягаща малките стави на крака.

Тази форма на диабетно стъпало се нарича още крак Charcot.

Често няма болезнени изкълчвания на ставите и фрактури на костите на стъпалото. В някои случаи отломки, нарушаващи целостта на кожата, водят до появата на вторична инфекция.

Диабетична гангрена

При диабет тип 2 може да се появи диабетна гангрена. Причината за появата му е анаеробна инфекция, която може да се развие при тежки поражения на съдовете на крака и стъпалата.

Методи за екстракорпорална детоксикация, а именно плазмофереза ​​и хемофилтрация, се използват за отстраняване на пациент от сериозно състояние.

Когато състоянието на пациента се стабилизира, се извършва пластичност на дефектите на стъпалото и възстановяване на артериалното кръвообращение.

Класификация на Вагнер

Класификацията на диабетното стъпало според Вагнер, вече известна от повече от 25 години, е описание на необратимото разрушаване на тъканите, което в прогнозата има по-нататъшно развитие на патологичния процес и последващата ампутация.

Според класификацията на Вагнер се различават 5 етапа на заболяването:

• 0 етап. Характеризира се с поява на пред-язвена лезия и костна деформация.
• Етап 1 Развитието на повърхностни язви (подкожни структури не са включени).
• Етап 2 Разпространение на язви върху дълбоките тъкани. В раната могат да се открият кости, сухожилия и стави.
• Етап 3 Появата на остеомиелит и абсцеси на дълбоките тъкани.
• Етап 4. Появата на гангрена в дисталната част на стъпалото. Неговата малка област става черна, с ясно ограничени ръбове.
• Етап 5 Разпространението на гангрена в стъпалото води до необратимо разрушаване на тъканите. Единственото лечение е ампутацията.

Как се извършва лечението?

Лечението на диабетно изделие се диктува от вида на заболяването, но всяка от неговите форми включва преди всичко терапията на захарен диабет и поддържане на оптималната стойност на захарта в кръвта на пациента.

В исхемичната форма възстановяването на кръвния поток в стъпалото става приоритет, като се използват както терапевтични, така и хирургични методи.

Терапевтичното лечение включва използването на лекарства, които подобряват притока на кръв и облекчават подуването и антибактериалните агенти.

Необходимо е да се създаде нежно лечение на увреденото стъпало и да се лекуват язви с антисептици.

Що се отнася до неропатичните и смесените форми, тяхното лечение включва и локално антисептично лечение на язви, антибактериална терапия и подобряване на трофизма на краката.

Хирургични методи

Днес за лечение на диабетно стъпало се използват следните хирургични методи:

• Necrosectomy. Премахва некротични области, които имат различни ръбове и малка площ.
• Ангиопластика. Възстановяването на кръвообращението се осъществява с помощта на пластмасови съдове.
• Ендартеректомията. Тази процедура включва отстраняване на съдовете, които не могат да бъдат възстановени, като се използват допълнителни клони, за да се започне кръвния поток.
• Стентиране на артериите на краката. При такава операция върху стените на кръвоносните съдове се инсталират специални мрежи, за да се предотврати тяхното срутване.
• Автономно маневриране. В този случай се създава допълнителен клон на кръвния поток от венозните фрагменти на пациента, заобикаляйки засегнатите съдове.
• Резекция на гангренозната област. Ампутация на пръста с диабетно стъпало или негов фрагмент.
• Ампутация. Премахнете целия крак или крак до мястото, където граничи с незасегнатия район.

Основният фокус на лечението е върху възстановяването на нормалната инервация, за тази цел на пациента се предписват средства за повишаване на метаболизма.

Диабетно стъпало: симптоми и лечение

Диабетно стъпало - основните симптоми:

• Суха кожа
• Удебеляване на ноктите
• Отпуснатост на крайниците
• Удебеляване на кожата върху подметката
• Безболезнена язва
• Болка в долните крайници
• Загуба на усещане
• Подуване на крайниците
• Нарушаване на чувствителността на болката
• Промяна в цвета на кожата в засегнатата област
• Появата на язви
• куцане
• Деформация на пръста
• Пукнатини по кожата
• Деформация на крака
• Повишена умора на краката
• Кожна гъба и нокти

Диабетното стъпало е едно от усложненията на диабета, като цяло това усложнение се разглежда като синдром, придружен от цяла група различни прояви, засягащи периферната нервна система, ставите на краката, костите и кръвоносните съдове. Диабетно стъпало, чиито симптоми са под формата на некротизиращи лезии, наричани по друг начин гангрена на крака и се развиват средно при 5-10% от пациентите с диабет.

Общо описание

Самият захарен диабет е сериозно заболяване и развитието на усложнения в него, независимо колко цинично или грубо може да звучи, е само въпрос на време. В същото време съществува възможност за определено изместване на времето на тяхната офанзива, било то нагоре или надолу. В частност, ние говорим за подхода на пациента към лечението на диабета. Тоест, ако има обща безотговорност към собственото си здравословно състояние, периодично пренебрегване на лечението като такова и небрежност в него, тогава усложненията, включително синдромът на диабетното стъпало, няма да ги задържат дълго.

Причината, провокираща появата и последващото, по-скоро бързо развитие на усложненията, е високото съдържание на кръвната захар, което, както е ясно, се проявява в хронична форма.

Някои усложнения на диабета (например инфекции и кожни лезии), ако ги разглеждаме като цяло, се появяват в рамките на няколко месеца от началото на това заболяване. Въпреки това, почти всички усложнения на диабета се проявяват само 10 или дори 15 години след проявения диабет и само ако няма адекватни мерки за лечение.

По принцип, усложненията на диабета се развиват по незабележим начин, освен това, те дори не могат да засегнат общото благосъстояние на пациентите. Когато става въпрос за усложнения, които вече се проявяват, става трудно да се справят с тях. Повечето от тези усложнения се характеризират със собствено неблагоприятно развитие. Като обобщаваме обсъждането на общите усложнения на заболяването, които разглеждаме, може да се добави, че колкото по-стриктно пациентът се отнася към необходимостта от контрол на нивото на захар в кръвта, толкова по-малък е рискът от развитие за него се определя от част от усложненията на диабета (поне ранни усложнения).

Връщайки се към основното заболяване от интерес и усложнение в същото време, към самия диабетичен крак, в който са засегнати тъканите на краката, трябва да се отбележи, че това е доста страхотно допълнение към хода на диабета. Диабетното стъпало е придружено от деформация на краката и появата на язвени поражения върху тях, което е причинено от увреждане на нервите и кръвоносните съдове на краката въз основа на основното заболяване.

Като съпътстващи фактори, водещи до увеличаване на броя на пациентите с тази патология, е възможно да се определи артериална хипертония при пациенти, увеличаване на общата продължителност на диабета чрез увеличаване на дълголетието на пациентите, тютюнопушене, алкохолизъм, коронарна артерия, атеросклероза и затлъстяване.

По принцип, синдромът на диабетния крак се развива при пациенти с диабет тип II, съответстващ на по-възрастната възрастова група - около 10 пъти по-често в сравнение с диабет тип 1, при пациенти с уместността на тези критерии тази патология се диагностицира. В зависимост от това какъв вид увреждане на краката е важно при диабет, съдови или нервни, изолирайте исхемичната или невропатична форма на разглеждания синдром.

Синдромът на диабетния крак е основната причина, провокираща по-нататъшна ампутация на засегнатия крайник при захарен диабет. Както вече споменахме, средно тази патология се открива в 5-10%, докато около 50% от пациентите от този брой са изложени на риск по отношение на ампутацията. Забележително е, че в около 48% от случаите лечението на диабетно стъпало започва по-късно, отколкото е все още възможно. Освен това, с ампутацията на крайниците, удвояването на смъртността остава актуално, увеличаването на цената на общото лечение и необходимата рехабилитация след това става отделен въпрос.

Рискът от развитие на дълбоки форми на увреждане се увеличава поради действителните местни промени в тъканите, които обикновено се разглеждат като малки проблеми на краката. Такива проблеми включват гъбични инфекции на ноктите, вродени нокти, петни пукнатини, мазоли, микози, натоптиш и лоша хигиена на долните крайници. Причината за такива дефекти е показана от неправилния избор на обувки, който става прекалено стегнат или прекалено тесен за пациента. На този фон общата чувствителност на долните крайници е намалена, поради което пациентът не чувства напълно, че обувките са прекалено стегнати, нараняват или разтриват краката.

Диабетно стъпало: класификация и степен

Въз основа на преобладаващия патологичен компонент се изолира исхемичната или невропатичната форма на усложнението. Може също да се смеси - в този случай става въпрос за комбинация от двете форми, при които диабетната форма е невроисхемична. Около 10% от случаите се отчитат като исхемични, около 60-70% - при невропатични случаи и около 20-30% - в смесени случаи.

Исхемичната форма на диабетичния крак е съпроводена с нарушение на кръвоснабдяването на крайниците, което се дължи на поражението на малките и големите съдове в тях. Проявите на исхемичен синдром са съпътствани от тежък оток на краката, болки в краката, пигментация на кожата на краката, интермитентна клаудикация и бърза умора на краката.

Що се отнася до невропатичната форма, тя е придружена от лезия на нервната апаратура в областта на дисталните крака. В този случай признаците на невропатичен крак се състоят от суха кожа, намалена чувствителност (тактилна, термична, болка и др.), Развитие на плоски стъпала, деформация на костите на стъпалата, както и спонтанни фрактури.

Смесената форма е придружена от невропатични и исхемични прояви.

Също така, въз основа на тежестта на синдрома, който разглеждаме, се разграничават етапите на патологичния процес:

• 0 етап. В рамките на този етап има доста висок риск от развитие на пациент с диабетно стъпало. Има деформация на стъпалото, прекомерно белене на кожата. Няма дефекти на язвата.
• Етап 1 Този етап се характеризира с образуването на язвени поражения върху повърхността на кожата, като се ограничава само до нейните граници.
• Етап 2 Този етап е придружен от участието в патологичния процес на кожата, мускулната тъкан и фибри, сухожилия. Костите на този етап не са засегнати от патологичния процес.
• Етап 3 Характеризира се с прехода на патологичния процес към костите с тяхната съответна лезия.
• Етап 4. Определя се като етап от ограничен тип гангрена.
• Етап 5 Тук говорим за голямо гангренозно поражение.

Диабетно стъпало: симптоми

В зависимост от посочените форми на проявление, исхемична е форма или невропатична форма, симптомите на диабетния крак са различни и обикновено имат свои собствени характеристики и в двете форми.

• Симптомите на исхемичната форма на диабетичния крак

Началото на заболяването се характеризира с появата на болка по време на ходене и като цяло, краката бързо се уморяват. Също така, има такъв симптом като интермитентна клаудикация - куцота на фона на болка, провокирана от липса на снабдяване на мускулна кръв към долните крайници по време на тренировка. В бъдеще, на фона на изброените симптоми, се появява оток на стъпалото. Самото стъпало става бледо и студено (което се определя от усещането). В артериите на стъпалото пулсацията или се проявява в отслабена форма, или напълно отсъства. При изследване на бледа кожа могат да се забележат области с хиперпигментация - такива области, в които отделните области на кожата се различават от останалата част от кожата при общ преглед.

Типична проява на диабетно стъпало в тази форма е наличието на пукнатини и мазоли, които не лекуват дълго време. Те се появяват върху глезените и в областта на метато-фаланговите стави (I и V, техните странични повърхности). Освен това на мястото на тези образувания се появяват болезнени язви, чието дъно е покрито с черно-кафява краста (кора, обикновено присъстващ на повърхността на раната по време на нейното оздравяване).

Тази форма на заболяването в свой собствен ход се проявява в четири основни етапа. Те се определят на базата на разстоянието, което пациентът преминава през определено разстояние. По този начин, липсата на болка при преодоляване на разстояние от 1 км определя съответствието на първия етап на заболяването. Преодоляване на разстоянието от 200 метра определя за пациента втория етап, по-малко от 200 - третия етап. Ако говорим за четвъртия етап, тогава вече има критична проява на болестта, при която се развива некроза (смърт) на краката, която от своя страна развива гангрена на стъпалото или гангрената на долния крак.

При гангрената, засегнатата от патологичния процес област става или много тъмна или черна, това е придружено от сложна тъканна смърт, в този случай с съпътстваща некроза на засегнатата област на тялото.

• Симптомите на невропатичната форма на диабетичния крак

Тази форма на заболяването е съпътствана от развитие на патологичен процес в онези области на стъпалото, които са най-силно засегнати от натиск. По-специално, ние говорим за интерфалангови области на пръстите, както и на палеца и т.н. В тези области форми на мазоли, има области на прекомерна хиперкератоза (удебеляване на кожата), и язви форма на свой ред. Невропатичната язва е придружена от обща сухота на кожата, докато тя е топла. Също така на крака се появяват дълбоки пукнатини и ожулвания, появяват се болезнени язви, имат подути и червени ръбове.

Съединението на Шарко (остеоартропатия) е една от формите на този тип диабетно стъпало, съпроводено с развитие на деструктивни процеси в случай на увреждане на костно-ставния апарат. Тя се проявява като болест като остеопороза. Възникват също спонтанни фрактури, ставите са подложени на деформация и подуване (главно засяга колянната става).

Невропатичният оток е съпроводен с натрупване на интерстициална течност в подкожните тъкани, на фона на което патологичният процес със съпътстващата промяна в краката става по-сериозен.

Различни форми на този тип заболявания са придружени от запазване на пулсациите в артериите, чувствителността и рефлексите в засегнатата област трябва да бъдат намалени. Язва-некротични лезии се появяват в безболезнена форма, характеризираща се с изобилие на течности, излъчвани от тях (ексудат). Язви се концентрират в онези райони, където товарът се проявява в най-изразената форма (по-специално, говорим за ходилата, пръстите). Деформацията на стъпалото се развива по специфичен начин на проявление, по-специално - пръстите с форма на чук, пръстите с кука и др.

• Диабетична гангрена

Тази проява на болестта е най-тежката му форма. Развитието на гангрена възниква на фона на сериозни нарушения на кръвообращението в краката и в стъпалото с добавка на анаеробна инфекция. Развитието на действителния патологичен процес протича бързо и дори смъртта на пациента може да се превърне в последствие. Ампутацията е основният метод, с който се лекува гангрената. Допълнение към лечението е използването на антибиотици и отстраняване на последствията от интоксикацията на организма.

Диагностика и лечение

Диагнозата на диабетичния крак е разнообразна, за да се получи пълна картина на заболяването, трябва да посетите няколко специалисти. Важен момент в диагнозата е самоанализ, при който пациентът трябва да обърне внимание на крака, по-специално - признаците на диабетно стъпало. Това се отнася до прекомерна сухота на кожата и нейното сгъстяване, обезцветяване на кожата, изкривяване (деформация) на пръстите, изразени форми на гъбични лезии, подуване на краката и болка, съчетани с куцота.

При диагностициране на лекар, се прави общо събиране и изясняване на данните за състоянието на пациента, определя се продължителността на проявата на основното заболяване (диабет), изследват се краката, когато се откриват рефлекси, чувствителност и др. холестерол, хемоглобин в кръвта, кетонни тела, захар в урината).

Исхемичната форма на диабетното стъпало изисква рентгеноконтрастна ангиография, ултразвуково изследване на съдовете (изследване на долните крайници) и периферна СТ артериография. Ако има предположения относно значимостта на пациента за остеоартропатия, то тогава се извършва рентгенография на краката върху две проекции, както и на ултразвук и рентгенова денситометрия.

С появата на улцерозен разряд са необходими диагностика и съответни резултати при бактерии, при които отделяема микрофлора се отстранява от дъното на язвената лезия и от краищата на язвената формация.

Лечението на диабетния крак зависи от формата на заболяването.

В случай на невропатична форма лечението се основава на следните принципи:

• нормализиране на нивата на кръвната захар;
• хирургично отстраняване на мъртва тъкан, заобиколена от рана;
• използване на антибиотици в таблетка или инжекционна форма;
• систематично използване на превръзки;
• осигуряване на останалата част от засегнатия район и цялото стъпало.

В исхемичната форма лечението се свежда до следните принципи:

• нормализиране на нивата на холестерол и захар в кръвта;
• използване на антибиотици;
• редуциране, дължащо се на нивото на вискозитета на кръвта в подходящите препарати;
• лечение на хипертония;
• възстановяване на съдовата проходимост поради подходяща хирургична интервенция;
• спиране на тютюнопушенето.

Показанието за ампутация е гноен възпалителен процес, който засяга костите на стъпалото, като същевременно критично намалява кръвоснабдяването на тъканите в тази област. По принцип се извършва висока ампутация, т.е. крайникът се отстранява на нивото на горната третина на бедрото или на нивото на средата. Благодарение на това лечение пациентът става инвалид, грижата за себе си, както и пълноценната работа се затрудняват. С оглед на това е необходимо да се следват превантивните мерки, определени от лекуващия лекар с диабет, за да се предотврати развитието на такива заболявания като диабетно стъпало.

Симптомите на диабетното стъпало изискват консултация с диабетолог, подолог, съдов хирург и ортопед.

Ако смятате, че имате диабетно стъпало и симптомите, характерни за това заболяване, тогава лекарите могат да ви помогнат: ендокринолог, подолог, хирург.

Също така предлагаме да използвате нашата онлайн услуга за диагностика на заболяванията, която избира възможни заболявания въз основа на въведените симптоми.

Болестта на Рейно е пароксизмално разстройство в артериалното кръвоснабдяване на краката и / или ръцете, което възниква на фона на продължително излагане на стрес, студ и някои други фактори. Болестта на Рейно, чиито симптоми се появяват по-често сред жените, се подчертава предимно от симетрията на лезиите на крайниците.

Микозите на краката са заболявания от всякакъв характер, които засягат кожата и ноктите на човек. В медицински среди, микоза на краката се нарича също дерматофит. Най-често срещаното място на първична локализация на патологичния процес са междупръстие гънки (има редки изключения). Ако на този етап микозата на краката не е подложена на медицинско лечение или лечение с народни средства, то постепенно тя ще излезе извън техните граници.

Сирингомиелия е заболяване на нервната система, което се развива в резултат на нарушение на полагането на невралната тръба в плода (по време на престоя му в утробата) или поради травми и заболявания, засягащи гръбначния мозък. Ако човек прогресира това патологично състояние, то в субстанцията на гръбначния стълб се образуват области на растеж на съединителна тъкан, така наречената глия. С течение на времето те се разпадат и образуват кухини, които са пълни с гръбначно-мозъчна течност. Опасността се крие във факта, че те са склонни да растат бързо.

Затихващият ендартериит е поражение на съдове с малък калибър в долните крайници. Патологичният процес може да се развие доста бързо. В резултат на това се извършва широкомащабно увреждане на всички малки съдове. Развитието на болестта може да доведе до нарушена циркулация на кръвта и гангрена. Заболяването най-често засяга само мъжката популация. Няма ограничения по отношение на възрастта.

Разширени вени (варикозни вени) е такова хронично заболяване, при което вените са подложени на нодуларна експанзия, която настъпва едновременно с нарушение в процеса на изтичане на кръв и със стагнацията му във венозната система. Варикозните вени, чиито симптоми се развиват в съответствие с ефекта от редица предразполагащи причини, се проявяват като развитие на характерни изпъкналости на големи, синусовидни и дебели вени, засягащи долните крайници, защото тази конкретна област на лезията ще бъде обсъдена в нашата днешна статия.

С упражнения и умереност повечето хора могат да се справят без лекарства.

Синдром на диабетния крак в клиничната практика

За статията

Автори: Оболенски В.Н. (ГБОУ ВПО "РНИУ им. Н. И. Пирогов" Министерство на здравеопазването, Москва; Държавна бюджетна здравна институция "Градска клинична болница № 13" ДЗМ, Москва), Семенова ТВ Leval P.Sh. Плотников А.А.

За справка: Оболенски В.Н., Семенова Т.В., Левал П.Ш., Плотников А.А. Синдром на диабетния крак в клиничната практика // Пр. 2010. №2. 45

Определение На симпозиума на СЗО "Диабет меритус" (Женева, 1987), синдромът на диабетния крак (VTS) се определя като патологично състояние на стъпалото при захарен диабет (DM), възникващо на фона на патология на периферните нерви и кръвоносните съдове, характеризираща се с лезии на кожата и меките тъкани, костите и стави, проявяващи се под формата на трофични язви, костно-ставни промени и гнойно-некротични процеси [1].

дефиниция
На симпозиума на СЗО "Захарен диабет" (Geneva, 1987), синдромът на диабетния крак (VTS) се определя като патологично състояние на стъпалото при захарен диабет (DM), възникващо на фона на патологията на периферните нерви и кръвоносните съдове, характеризираща се с лезии на кожата и меките тъкани, кости и стави. проявява се под формата на трофични язви, костно-ставни промени и гнойно-некротични процеси [1].
Международното споразумение за диабетичния крак (2000) възприема дефиницията на SDS като комплекс от анатомични и функционални промени в стъпалото на пациент с диабет, свързан с диабетна невропатия, ангиопатия, остеоартропатия, на фона на които се развиват гнойно-некротични процеси [2].
Подходът за лечение на пациенти със СДС трябва да бъде мултидисциплинарен и да обединява специалисти от различни профили: ендокринолог (диабетолог), хирург (съдова и гнойна хирургия), ортопед (ортопед), психолог, терапевт, анестезиолог и реаниматолог, както и обучени медицински сестри.
класификация
От 1991 г. СЗО е приела невропатична (без остеоартропатия и остеоартропатия), исхемична и невроисхемична форма на VTS [1].
Напоследък, според редица автори, исхемичната форма като отделна не е изолирана, отнасяйки я към невроисхемичните, твърдейки, че пациентите с диабет имат периферна нервна система до известна степен [3-5]. В допълнение, като отделна емитираща невростеоартропатична форма [5].
Според степента на тежест на лезиите на тъканите на стъпалото, Wagner F.W. (1979) (Таблица 1) [6].
Много автори разглеждат липсата на класификация на Вагнер, за да вземат предвид различни варианти на комбинация от фактори на увреждане на тъканите, наличието на инфекция и исхемия като недостатък.
Предпочитана е класификацията на Университета на Тексас, която за първи път е публикувана от Lavaery L.A., Armstrong D.G., Harkless L..B. в списание Foot Ankle Surg. 35, p. 528-531, през 1996 г. (табл. 2 и 3) [7,8]. Класификацията се състои от две части:
- класификация на диабетното стъпало, която оценява риска от язви и риска от ампутация;
- класификация на диабетни язви, която отчита степента (хоризонтално) и етапа (вертикалната) на язвата.
Степен 0 - без язвен дефект, I - повърхностно увреждане на меките тъкани, II - язва, простираща се до сухожилието или ставната торбичка, III - язва, простираща се до костта или ставата; Етап А - поражение без инфекция и исхемия, В - поражение с инфекция, С - с исхемия, D - с инфекция и с исхемия. Рискът от ампутация на етап I се увеличава на етапи A C> B> D [8].
През 2000 г. Jeffcoat WJ, Macfarlane RM, Treece K. (Обединеното кралство) предложи нова класификационна система за диабетни язви S (AD) SAD, основана на пет основни клинични характеристики: обем - размер (площ и дълбочина), сепсис (сепсис), артериопатия и денервация, където всеки от знаците се оценява от 0 до 3, като се използват количествени и качествени критерии [7]. Въпреки това, S (AD) SAD все още не е широко разпространен.
PEDIS класификацията на язви при пациенти с PFS е представена в Таблица 4 [9].
Класификация на диабетната остеоартропатия:
Етап 1 - наличие на оток на стъпалото, хипертермия и хиперемия.
Етап 2 - образуване на деформации на стъпалата; Рентгенография определя костните промени под формата на остеопороза, разрушаване на костите, фрагментация на костните структури.
Етап 3 - тежка деформация на стъпалото, спонтанни фрактури и изкълчвания.
Етап 4 - образуването на язви, с инфекция възможно бързо развитие на гангрена.
За удобство на клиницистите през 2004 г. беше предложено да се води медицинска документация на пациенти с хронични ракови дефекти, като се използва системата MEASURE, която включва основните параметри, използвани при оценката и лечението на такива рани: M (Measure) - измерване на рана (дължина, ширина, дълбочина и площ) ), Е (ексудат) - ексудат (количество и качество), А (Външен вид) - външен вид (легло от рани, тип и количество тъкан), S (страдание) - болка синдром (природа и интензивност на болката), U (подкопаване) - унищожаване (наличие или отсъствие), R (Reevaluate) - наблюдение (редовен контрол на всички двойки Ametrov), E (Edge) - ръбът (състоянието на ръбовете на раната и околната кожа) [11,12]. Тази система е предназначена да стандартизира терминологията и да определи последователността на подходите за оценка на клиничната рана.
Рискови фактори за развитието на VTS
Водещите рискови фактори за диабетни язви на стъпалата: невропатия, периферни съдови увреждания (периферна атеросклероза на долните крайници - склероза на Menkeberg), деформация на стъпалата с образуване на зони с високо налягане; предишни язви, дълга история на диабет, тютюнопушене, високи нива на гликиран хемоглобин, липса на тренировка, намалена острота на зрението, неадекватни обувки, старост [10].
Рисковите фактори за развитието на VTS, според водещи експерти [13], понастоящем са както следва:
- периферна сензомоторна и автономна невропатия;
- хронична артериална недостатъчност на долните крайници;
- деформация на краката;
- предишни язви и / или ампутации;
- нараняване;
- Грешни обувки;
- социално-психологически фактори;
- раса.
Факторите, предразполагащи към язва при пациенти с диабет, могат да бъдат обобщени, както следва:
а) фактори, които намаляват устойчивостта на тъканите към увреждане:
- патология на големи съдове: атеросклероза, мъжки пол, пушене;
- патология на малките съдове;
- автономна невропатия;
б) фактори, които увеличават вероятността от нараняване: t
- двигателна невропатия;
- сензорна невропатия;
- ограничена подвижност на ставите;
- други усложнения на диабета, включително нарушена зрителна острота;
- усложнения, свързани с възрастта: нестабилност на походката, бездействие.
епидемиология
Според Международната федерация по диабет в момента в света има 4,9 милиона души с диабет тип 1 и се очаква увеличение до 5,3 милиона души до 2011 г., докато броят на хората с диабет тип 2 в света е 151 милиона., а до 2011 г. се очаква 213 милиона [14].
Развитието на гнойно-некротични процеси на фона на VTS в 50–75% от случаите води до ампутация. Честотата на ампутациите при пациенти с диабет, според различни източници, е 17–45 пъти по-висока, отколкото при пациенти, които не страдат от диабет; до 30% от пациентите след първата ампутация се подлагат на ампутация на втория крайник в следващите 3 години и до 50% в рамките на 5 години.
патогенеза
Хроничната инсулинова недостатъчност и хипергликемия се считат за фактори на патогенезата на диабетната невропатия (честотата на невропатията при 1-ви и 2-ри тип диабет е една и съща); натрупване на сорбитол (сорбитол, акумулиращ се в клетките на шваните на периферните нерви, причинява дегенерацията им, сегментална демиелинизация, аксонопатия); неензимно гликация на протеини (водеща до структурни и химични промени в нерва и нарушаване на нейната нормална функция); намаляване на активността на антиоксиданти (глутатион, супероксид дисмутаза, витамини Е и С), което води до повишаване на нивото на свободните радикали; липса на витамини от група В, които са активни участници в цикъла на Кребс (нарушен метаболизъм на глюкозата в нервната тъкан, повишаване на нивото на свободните радикали и продуктите на липидната пероксидация); намаляване на мио-инозитол-субстратната синтеза на фосфатидил-инозитол - ендогенен регулатор на бъбречната микрозомална Na-Ka ATPase (обикновено периферният нерв поддържа 90–100-кратен градиент на концентрацията на мио-инозитол, а при пациенти с диабет градиентът на мио-инозитола намалява почти 2 пъти). Съдова микроангиопатия, включваща vasa nervorum, е основната причина за невропатия при пациенти с диабет - има характерен удебеляване на ендотелиума на ендонеуричните съдове, по-изразено, отколкото в капилярите на кожата, мускулите, епи- и перинеуралните съдове.
Диабетната невропатия (DN) е комплекс от симптоми, причинен от дегенерацията на периферните и автономните нерви при пациенти с диабет [13]. При внимателно изследване на пациенти с диабет невропатия се открива в 100% от случаите. Два механизма са в основата на развитието на DN - метаболитни и съдови нарушения.
Диабетната невропатия е разделена на автономна, сетивна (остра и хронична) и двигателна; морфологичен тип - аксонов тип, демиелинизиран тип, смесен тип.
Раневият процес в демиелинизирания тип протича с непрекъснато образуване на вторична некроза, усложнена от контактна остеомиелита на костите на стъпалата; при смесен тип протичането на раневия процес е по-благоприятно, с аксонов тип, преходът на раневия процес от фаза I към фаза II става почти 2 пъти по-бързо, но регенерацията протича много по-бавно.
Вегетативната (вегетативна) невропатия (вегетативен дисбаланс, автосимпатектомия) е задължително усложнение на диабета, засяга началото и прогресията на VTS; води до нарушаване на регулацията на микроциркулаторната вазодилатация, разпределението на кръвния поток и неговата авторегулация. Кръвният поток през артериовенозните шунти в кожата и костната тъкан се увеличава, което води до повишена костна резорбция и развитие на остеоартропатия; медиите на артериите са калцирани, най-често на краката и стъпалата (Menkenberg склероза), невропатичното подуване се увеличава, изпотяването се намалява, което води до суха кожа, образуване на хиперкератоза, пукнатини и мазоли.
Остра сензорна невропатия е най-често след метаболитни нарушения, придружени с кетоацидоза; внезапна парестезия и хиперестезия, загуба на тактилна чувствителност. Хроничната сензорна невропатия се характеризира с нарушаване на всички видове чувствителност: температура, болка, вибрации. С загубата на чувствителност, рискът от безболезнено нараняване (механичен, термичен, химически) е най-висок.
Моторната невропатия допринася за развитието на парализа на мускулите на стъпалото, което води до деформация на нарушението на стъпалото и походката. В резултат на това има области на високо налягане (например в областта на метатрафосфаланговите стави), което допринася за образуването на мазоли и язви в тази област.
Диабетната остеоартропатия, която се развива в резултат на дегенеративни промени в костните структури и лигаментния апарат, води до развитие на остеопороза, остеолиза, хиперостоза, образуване на деформации на стъпалата (включително чукчетата, Hallus valgus, „шарк или крак Charcot“), появата на високи равнини на налягане. това също допринася за образуването на язви.
Диабетната ангиопатия се разделя на макроангиопатия (артерии) и микроангиопатия (капиляри и артериоли). Макроангиопатията се дължи на атеросклероза, калцифична склероза на Menkenberg и дифузна интима фиброза. Антитромбогенната активност на ендотелиума на съдовата стена е значително по-ниска при наличие на диабетна невропатия. Намаляването на перфузионното налягане в микроваскуларното легло на фона на поражението на главните артерии и капиляри води до развитие на комплекс от патологични промени и в резултат на некротични промени на меките тъкани.
Спусъкът за развитието на сложни форми на VTS е най-често микротравма - случайно увреждане при ходене бос, неправилно подбрани обувки или индивидуални характеристики на ходене, които водят до изтриване или притискане, увреждане на меките тъкани по време на обработка на ноктите, незабелязани изгаряния (най-често от домакински уреди и батерии).
Диабетните язви на стъпалата се характеризират с хронично течение поради редица проблеми, които нарушават процеса на оздравяване. Първо, микроциркулаторната дисфункция, причинена от автономната невропатия, е придружена от преразпределение на кръвния поток с преобладаващо артериовенозно отделяне и изчерпване на хранителната капилярна връзка на кожата. Интракапиларната хипертония причинява развитие на тъканни отоци, увеличаване на интеркапиларното разстояние и развитие на тъканна хипоксия. Сензорна невропатия допринася за нарушаване на всички защитни сензорни реакции, включително намаляване на степента на грижа за раната от страна на пациента. На второ място, нарушеното зарастване на раните при диабет е свързано с комплекс от нарушения на локални възпалителни и имунни реакции: намаляване на образуването на растежни фактори от тромбоцитите, развитие на промени в извънклетъчния матрикс, намаляване на функцията на капилярите и неутрофилните левкоцити. Местната оксигенация на кожата - в резултат на влиянието на исхемията и инфекцията, основните прогностични фактори на изхода от лечението, оказва значително влияние върху скоростта на зарастване. Допълнителен фактор, който има фундаментално въздействие върху скоростта на заздравяване и честотата на рецидивите е механичното напрежение в условията на намалена чувствителност и преразпределение на налягането върху стъпалото. По този начин заздравяването на диабетните лезии на стъпалата се осъществява в изключително "неблагоприятни" условия и затова управлението на диабетните рани на стъпалото трябва да доведе до възможно най-тясно лечение на физиологичните условия [17].
Възникването и развитието на гнойно-некротични форми на VTS може схематично да бъде представено по следния начин: рискови фактори - язва, исхемия - гангрена - ампутация.
диагностика
Диагнозата на SDS включва анамнеза (продължителност на диабета, продължителност на хипергликемия, характер на лекарствената терапия, анамнеза за язви на краката и хирургични инсерции, сърдечно-съдови заболявания, хипертония, дислипидемия, нефропатия и ретинопатия, условия на живот, злоупотреба с алкохол и тютюнопушене)., характер на обувките), проверка на краката, оценка на неврологичния статус, състояние на артериалния кръвоток и мускулно-скелетната система, лабораторна и инструментална диагностика, измерване на разпределението eniya плантарна налягане.
Лабораторна диагностика - определяне на ниво на гликемия, ниво на гликиран хемоглобин (HbA1c), наличие на глюкозни и кетонни тела в урината, ниво на холестерол, триглицериди, фибриноген, АРТТ и ТВ, оценка на състоянието на системата POL-AOD. При наличие на ранен дефект - бактериологично изследване, хистологично изследване на хирургичния материал.
Диагностика на невропатия - оценка на оплаквания по скали TSS и NSS (показатели за невропатична симптоматична оценка), изследване на болка, тактилна, вибрационна и температурна чувствителност (убождане с тъпа игла на гърба на палеца, монофиламент 10 g, степенувана вилица, биотеометрия), оценка NDS скала (показатели за невропатично дисфункционално преброяване), оценка на сухожилни рефлекси, електромиография. Изследването на автономния дисбаланс - Холтер мониторинг на сърдечната честота и ежедневно наблюдение на кръвното налягане.
Кръвообръщение и микроциркулация - дигитално изследване на артериите, определяне на индекса на раменно-глезена, ултразвукова допплерография (UZDG) и сегментна доплер манометрия, ултразвуково ангиосканиране (USZAS), транскутанна оксиметрия (TpP), лазерна доплерова флоуметрия (AFP), програма, програма, програма, програма, програма, програма, трансдуцирана оксиметрия, магнитно-резонансна ангиография, мултиспирална компютърна томография - ангиография (MSCT - ангиография), измерване на систоличното налягане на пръста, стрес изпитвания (тест бягаща пътека), изследването на ендотел-зависима вазодилатация (venookklyuzionnaya плетизмография при приложение на ацетилхолин и нитроглицерин) reolimfovazografiya, impedancemetry, изследвания топлинна изображения.
Диагностика на остеоартропатия - рентгенография на стъпалото в две проекции, рентгенова и ултразвукова денситометрия. Диференциална диагностика на остеоартропатия и остеомиелит - биохимични маркери на костния метаболизъм (остеокалцин, костен изоензим алкална фосфатаза).
При наличие на ранен дефект са задължителни микробиологични изследвания, които трябва да се извършват многократно в хода на лечението (корекция на емпиричната антибактериална терапия, висока вероятност за повторно заразяване на открити следоперативни рани, включително резистентни болнични микроорганизми). Грам-положителна флора (до 70% - Staphylococcus aureus) преобладава в невропатичната форма на PIF, при наличие на исхемия - грам-отрицателна флора (най-често - Pseudomonas aeruginosa), в невро-исхемичната форма - смесена флора, асоциации на микроорганизми.
При пациенти с диабет често (до 60%) е установено микотично увреждане на краката (онихомикоза, микоза на крака). Изолиране на гъбична флора от рани във ВТС - до 80% от случаите (дерматофити, дрожди и плесени) (Таблица 5).
Диагнозата и диференциалната диагноза за VTS са представени в таблици 6 и 7.
Принципи на лечение
При лечението на гнойно-некротични форми на VTS всички пациенти с диабет от всякакъв тип трябва да бъдат прехвърлени на терапия с краткодействащ инсулин най-малко 4 (6) пъти на ден. докато нивата на кръвната захар се стабилизират в рамките на 6–10 mmol / l (гликемия на гладно 6–7 mmol / l, 2 часа след хранене 9–10 mmol / l) или на схема на прилагане на удължен инсулин сутрин и вечер и кратко действие през деня,
Обърнете внимание на нормализирането на кръвното налягане, като използвате ACE инхибитори, b-блокери, блокери на калциевите канали и диуретици. Използването на антидепресанти също се препоръчва за намаляване на стресовите реакции и болката.
При лечението на пациенти с невропатична форма на диабетно стъпало, основно внимание се обръща на пълното разтоварване на стъпалото (имобилизация или разтоварване на засегнатия крайник с възможна употреба на ортопедични средства), внимателно локално лечение с отстраняване на области на хиперкератоза и фазова некроектомия.
В исхемичната форма, на първо място, се решава въпросът за необходимостта и възможността за реконструктивна съдова хирургия. При тежки случаи на диабетна гангрена, дължаща се на риск от сепсис в най-ранния възможен момент, се показва продължителна операция до ампутация.
Консервативна терапия
При лечението на диабетна невропатия се използват препарати а-липоева киселина - подобряване на невроналния трофизъм, регулиране на липидния и въглехидратния метаболизъм, антиоксидантни, хепатопротективни и детоксикационни ефекти; толперизон - централно действащ мускулен релаксант, който увеличава периферния кръвен поток; витамини от група В, антидепресанти, антиконвулсанти, невролептици, инхибитори на алдоредуктаза, g - линолова киселина.
Лечението на нарушения на кръвосъсирването и вазодилатиращи ефекти (ангиопротектори, дезагреганти и реологични препарати) - ацетилсалицилова киселина, пентоксифилин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин, Е1 простагландини, хепарин, нискомолекулни хепарини, които не изискват постоянно лабораторно наблюдение, са същите, хепарин, хепарин. ; спазмолитици - папаверин, дротаверин, никошпан.
Активатори на клетъчния метаболизъм. При експериментални изследвания е установено, че клетките на различни тъкани под влиянието на Actovegin увеличават консумацията на кислород и глюкоза. Това води до повишаване на енергийното състояние на клетката и до интензифициране на метаболизма му. Инсулиноподобният механизъм на действие на Actovegin се различава от този на самия инсулин, тъй като липогенеза, липолиза и глюкозен транспорт не се инхибират, когато се използват анти-инсулинови антитела; освен това, Актовегин не повлиява фосфорилирането на инсулиновите рецептори или зависимостта на инсулина от неговите рецептори. Актовегин увеличава консумацията на кислород от тъканите, повишава устойчивостта към хипоксия. Под влияние на лекарството значително се подобрява дифузията и оползотворяването на кислорода в невронните структури [19].
Цялостна и поетапна употреба на лекарството Actovegin (парентерално, орално, локално) позволява да се поддържа непрекъснатостта на лечението и да се постигне отличен резултат [20], но ефектът на доза-зависимост трябва да се помни: според много местни и чуждестранни автори, дневната доза Actovegin трябва да бъде най-малко 1000 mg [21–23]. Ние използваме следната схема на приложение на лекарството: интравенозна инфузия в продължение на 10 дни, 1000-2000 mg (инфузионни бутилки или ампули от 5-10 ml) с последващо прехвърляне в оралната форма, 6 таблетки на ден в продължение на 20 дни. Според многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено през 2008 г. в 26 центъра на Русия, Украйна и Казахстан, при пациенти с диабет се препоръчва перорално приложение на лекарството за период до 5 месеца. Въз основа на проучването на повече от 500 пациенти, е доказано, че Actovegin ефективно намалява тежестта на невропатичните симптоми, подобрява прага на чувствителност към вибрации и нивото на психичното здраве при пациенти с диабет, и също така има инсулиноподобен ефект, което води до увеличаване на консумацията на глюкоза с пряк ефект върху клетъчния метаболизъм и енергиен баланс в различни клетъчни системи [24,25].
Корекция на липидния метаболизъм - HMG - CoA редуктазни инхибитори (ловастатин), производни на фибриновата киселина (фенофибрат), препарати на никотинова киселина, сулодецид, есенциални фосфолипиди, препарати от рибено масло.
Бенфотиаминът не само влияе на нормализирането на функциите на автономната нервна система, намалява проявите на невропатия (болка, парестезия, чувствителност), но също така намалява активността на липидната пероксидация и повишава активността на антиоксидантната защита.
Антиоксиданти - Мексидол, витамини Е, С. Препаратите на а-липоевата киселина имат антиоксидантно действие.
Антибактериална терапия
Като се има предвид полимикробната асоциативна природа на микрофлората на заразените огнища при диабетно стъпало с участието на няколко аеробни и анаеробни патогени, във всички случаи е показана емпирична антибактериална терапия с широкоспектърни антибиотици (цефалоспорини, флуорохинолони, линкозамиди). ). Също клинично и икономически е възможно да се придържаме към поетапния принцип на терапията - прехода от парентералния път на въвеждане на лекарството към ентеричния. Продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с екстензивни гнойно-некротични процеси на фона на хирургично лечение може да бъде до 10 седмици.Недостатъчният избор на лекарство, дозата и продължителността на лечението могат да доведат до развитие на рецидив или суперинфекция. Необходимо е да се въздържат от употребата на аминогликозиди при пациенти с диабет поради тяхната нефротоксичност и риска от прогресиране на нефропатия.
На фона на диабета, в допълнение към микробните асоциации, раните обикновено са заразени с гъби, по-често с дрожди (различни видове Candida), поради което е необходима тяхната проверка и назначаването на подходящо антимикотично средство (флуконазол, вориконазол, каспофунгин и др.).
Хирургично лечение
Целта на хирургичното ръководство за SDS е да запази живота на пациента, да запази крайника и неговата функция. Хирургическата тактика се определя не само от тежестта и обема на гнойно-некротичния фокус, но и от формата на процеса. Хирургичната интервенция трябва да бъде навременна, да отговаря на принципа на разумна достатъчност (внимателно лечение на тъканите, максимално запазване на функцията на краката), трябва да се извършва на фона на стабилизиране на общото състояние на пациента, разтоварване на засегнатия крайник, корекция на нарушенията на метаболизма на въглехидратите, антибактериална и патогенетична терапия. Трябва да се отбележи, че нивото на първоначалната гликемия влияе върху резултата от хирургичното ръководство.
Аварийните операции се извършват само в случай на мокра гангрена на крайника. Спешни интервенции трябва да се извършват при наличие на флегмони, абсцеси, недостатъчно дренирани гнойно-некротични рани и вторични септични огнища. Етапната некросектомия, операциите за остеомиелит на костните стъпала, както и реконструктивни и пластични интервенции се извършват по планиран начин.
Поетапната некросектомия трябва да се извършва по протежение на некротичната линия на демаркация на тъканите (граница на демаркация) с внимателно отношение към съдовете и нервите от всякакъв калибър.
Метод на катетеризация а. epigastrica инф. с последващо интраартериално инжектиране на лекарства в засегнатия крайник позволява да се увеличи ефективността на лекарствената терапия.
Сред патогенетично обоснованите оперативни ползи трябва да се отбележи лумбалната симпатектомия (отстраняване на ганглиите на L3 - L4 на симпатиковия ствол) - ефектът върху тонуса на автономната нервна система, увеличаването на кръвния поток в стъпалото и маневрирането на тънките черва, използвани за коригиране на липидния метаболизъм.
С неефективността на консервативната терапия, липсата на противопоказания, наличието на анатомични възможности, исхемията IIb - IV чл. Използват се съдови реконструктивни операции, насочени към реваскуларизация на съдовете на засегнатия крайник - налагане на шунти, поставяне на стентове, балонна ангиопластика, артериализация на венозното легло по метода на А. Покровски. et al. (2001 г.). Използва се също реваскуларизационен роторна остеотрепанация, предложена от Zusmanovich F.N. през 1996 г. и неговите изменения.
В присъствието на некротични процеси за получаване на отвора на стъпалото и дренаж на абсцеси, първичен и забележителност некректомия, necrosectomy, "виртуална ампутация" (изолиран резекция на метатарзал или фаланга, Е. Calabrese, 2005), ампутация и дезартикулация на пръста ампутация на различни нива (екхартикулация на всички пръсти по Гаранжо, метатарзални ампутации според Шарп, ампутации на крака според Лисфранк и Шопар, остеопластични ампутации според Саим, Пирогов, Годунов и др.).
От техническите характеристики на тези операции трябва да се отбележи, че екзартикулацията на първия пръст трябва да включва отстраняването на пръста, две сезамоидни кости, разположени в основата на пръста, резекция на главата на първата метатарзална кост и флексорните и екстензорните сухожилия. Когато ампутацията е на нивото на тибията по време на образуването на меки тъкани, е необходимо да се дисектира мускула на солеуса, тъй като снабдява се с кръв само от задната тибиална артерия [Mishish, VA, Svetukhin, AM, 1998].
При по-проксимално разпределение на патологичния процес се правят ампутации на крайника на нивото на бедрото и крака.
Определяне на нивото на ампутация по индекса на раменно-глезенната част: SLI под 0,5 - ампутация на бедрото; SLI на ниво 0.5 - ампутация на нивото на пищяла; SLI 0.5–0.7 - ампутация на нивото на стъпалото; SLI 0.7–1.0 - дезартикулация на пръстите.
VAC - терапия е метод за локално лечение на инфектирани ракови дефекти, който позволява ефективно и бързо почистване и намаляване на заразата на раната, намаляване на обема и ускоряване образуването на гранулираща тъкан; рентабилно поради липсата на необходимост от превръзки за 3-7 дни. Дозираното отрицателно налягане помага за отстраняване на интерстициалната течност, намалява локалния оток, стимулира локалната микроциркулация, увеличава скоростта на клетъчната пролиферация, намалява микробното замърсяване [26].
Има VAC-системи на KCI, САЩ, които обаче не са представени на руския пазар. Ние използваме оригиналния аналог: превръзката се състои от дренажна тръба, която се подава към раната чрез контрапеленто с допълнителни секции за по-добър изтичане от раната, порест каучук, който се поставя в раната на два слоя, за да покрие цялата повърхност на раната, като дренажът се намира между слоевете от пяна (друг вариант е един от двата слоя) слой от порест каучук върху раната с дренаж, водещ към неговата повърхност с помощта на плосък адаптер); след това раната се затваря с филм за 3М ​​операционно поле; Дренажната тръба е свързана с медицинска смукателна V-40A (Беларус) за активна аспирация в непрекъснат режим. Едно от важните условия е херметичността на системата; Оптималното ниво на отрицателно налягане, което трябва да се създаде в превръзката, е около 125 mmHg.
Препоръчително е да се затворят обширни дефекти на раната чрез автодермопластика със свободен раздвоен кожен клапан, при необходимост перфорирани. Използва се пластичен разпръскващ се капак на захранващия крак, както и различни опции за вторични шевове и пластмаси с местни тъкани.
За анестетично поддържане на оперативните ползи за предпочитане е епидуралната анестезия с възможност за продължителна следоперативна анестезия; препоръчва се също спинална или епидурална анестезия. За целите на анестезията без загуба на двигателна активност, фентанил се използва в разтвор на глюкоза. Редица автори отбелязват положителния периоперативен ефект от употребата на клонидин в състава на премедикация.
Тематично лечение [4,17,18]
Основните принципи на локалното лечение на диабетните язви са условията за мокро лечение, топлоизолация, липсата на прекомерно натрупване на ексудат, щадящи механични обработки, внимателно използване на антисептици с възможни токсични ефекти.
Прочистването на рани се извършва хирургично с помощта на ензимни препарати (протеолитични ензими - папаин, рибонуклеаза, хиалуронидаза, нуклеотидаза и нуклеозидаза, ултра-лизин, химопин, трипсин, колагеназа, террилитин и др.) И има интерес към метода, използващ ларви, известни от от Първата световна война.
Измиване на раната. Когато се използват антисептични разтвори, е необходимо да се издържи експозицията на лекарството, за да се получи антимикробен ефект, но това увеличава възможните токсични ефекти. Когато се използва 3% разтвор на водороден пероксид, се забелязва цитотоксичен ефект върху гранулиращата тъкан и фибробластите, като се препоръчва използването на 1,5% разтвор. Препоръчва се използването на йодофори, за да се ограничи краткият курс на лечение на заразените рани, защото разкрива цитотоксичен ефект върху фибробластите; разтвори на калиев перманганат и брилянтно зелено също трябва да се използват с повишено внимание. Счита се за безопасно да се използва 0.05% воден разтвор на хлорхексидин и 0.01% разтвор на мирамистин, както и физиологичен разтвор.
За рани с обилно гнойно отделяне и тъканния детрит се посочва третиране с пулсиращ поток от течност (антисептични разтвори, високо концентриран озониран разтвор). Промиването на раневите дефекти с пулсиращ поток от озонирано охладен физиологичен разтвор с концентрация на озон от 10 до 20 µg / ml се съпътства от механично почистване на рани, антимикробно, противогъбично и противовъзпалително действие, намаляване на тъканната хипоксия и ефекти на локална хипотермия - анестезия, намаляване на оток, увеличаване на капилярния кръвен поток елиминиране на мускулен спазъм.
Също така в първата фаза на раневия процес се използва ултразвукова кавитация на рани с 0,02% воден разтвор на хлорхексидин (механично почистване на рани, намаляване на бактериалното замърсяване, подобряване на регионалната микрохемодинамика), използване на въздушно-плазмени потоци (екзогенна NO-терапия).
Покритие на рани. Идеалната превръзка трябва да отговаря на следните изисквания: да се отстранят излишните ексудати и токсични компоненти, да се поддържа висока влажност, да се осигури обмен на газ, да се поддържа температура, да се предотврати вторична инфекция, да не се съдържат частици и замърсители, да се осигури атравматично отстраняване от повърхността на раната и да се придаде стойност и ефективност. Съществуват различни класове на покрития от рани: полупропускливи филми, гъби, хидрогелове, хидроколоиди, алгинати, покрития с лекарствени помощни вещества (примери за различни покрития от рани са показани в таблица 8), както и биологични покрития.
Препарати за локално приложение: мехлем на база полиетилен оксид, йодофори, Актовегин-гел, спрей Acerbin и др.
При откриване на микози на ходилата се използват противогъбични средства, с онихомикоза - лак, Loceryl и др.
Допълнителни методи
Допълнителните методи включват използването на хипербарна оксигенация (HBO), аерация на засегнатия крайник с озоно-кислородна газообразна смес в пластмасов изолатор, използване на различни методи за локална крио-експозиция, фотодинамична и магнитно-лазерна терапия (подобряване на микроциркулацията, намаляване на тъканната хипоксия, нормализиране на трофизма и др.), както и контролирана бактериална среда (UAS).
In / in озонотерапията се използва за детоксикация, оксигенация и имуномодулация, както и за подобряване на реологичните свойства на кръвта.
В лечението на невропатия, използвайки магнитна терапия, електрическа стимулация на лумбалния нерв плексус и мускулите на краката, perineural електрофореза Mydocalma на засегнатия крайник.
С цел коригиране на хемолимфоциркулационните нарушения се прилагат физиотерапевтични ефекти с помощта на апаратите Лимовигин и Пролонг.
В редица клиники комплексът от терапевтични мерки включва екстракорпорални методи - лимфоцитареза, регионално интраартериално приложение на автолимфоцити, модифицирани с имуномодулатор; плазмофереза, ултравиолетово облъчване с автоложна кръв, инфузия на UV хипохлорит.
Хироподия. ортопедия
Намаляване на плантарното налягане при пациенти с невропатични и невростеоартропатични форми на VTS се постига чрез използване на ортопедични обувки (традиционно се използва "полубашмак") или от отделна превръзка за разтоварване на тотална контактна ролка. Използват се също силиконови коректори и стелки за изпразване.
предотвратяване
Организация на мрежа от кабинети "Диабетична стъпка", идентифициране на рискови групи, публикуване на методическа литература за здравни работници и пациенти с диабет и VTS, създаване на санаторно-курортни програми за пациенти с диабет и с VTS, производство и доставка на пациенти с протези, ортези, коригиращи стелки и ортопедични обувки,

литература
1. Национални стандарти за грижи за пациенти с диабет. - М. - 2002.
2. Международна конвенция за диабетно стъпало. - 2000.
3. Gurieva I.V. Профилактика, лечение, медицинска и социална рехабилитация и организация на интердисциплинарни грижи за пациенти с синдром на диабетно стъпало. Дис... Доктор по медицина. - М. - 2001.
4. Светухин А.М., Земляной А.Б. Гнойно-некротични форми на синдром на диабетно стъпало. // Consilium medicum. - 2002. - № 10, том 4.
5. Бегма А.Н., Бегма И.В., Демин Д.И., Поташов Д.А., Гуриева И.В., Земляной А.Б. Оптимизиране на лечението на невроисхемичната форма на синдрома на диабетния крак. // Здраве Урал. - 2003. - № 9.
6. Wagner F.W. Програма за класификация и лечение на диабетни, невропатични и дисваскуларни проблеми на стъпалото. // В Американската академия по ортопедични хирурзи се провеждат лекции за обучение. - St. Луис. - Годишна книга на Mosby. - 1979. - С. 143 - 165.
7. Материали на I конгрес на групата за изследване на диабетичната стъпка. - Рим. - 2000.
8. Материали от симпозиума "Диабетна стъпка". - М. - 2005.
9. Консенсусът на диабетичната добавка за крака, Амстердам. - 2003.
10. Бахарев И.В., Редкин Ю.А. Синдром на диабетно стъпало: диагностика, лечение, профилактика. // Диабет. - 2003. - № 1.
11. Токмакова А.Ю., Страхова Г.Ю., Галстян Г.Р. Съвременната концепция за управление на пациенти с хронични рани и диабет. // Диабет. - 2005. - № 1.
12. Keast DH, Bowering K, Evans AW, MacKean G, Burrows C, D'Souza L. МЯРКА: Предложена рамка за оценка. // Reg Rep 2004; 12: 1-17.
13. Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Рискови фактори и превенция на синдрома на диабетно стъпало. // рак на гърдата. - 2003. - том 11. - № 27. - стр. 1503 - 07.
14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Захарен диабет. - М. - 2003.
15. Анциферов М.Б., Староверова Д.Н. Методи за диагностика и лечение на диабетна макроангиопатия. // рак на гърдата. - 2003. - том 11. - № 27.
16. Дибиров Д.М., Черкезов Д.И., Манушарова Р.А. Съвременни възможности за консервативно и хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на стъпалата при пациенти със захарен диабет. // рак на гърдата. - 2005. - том 13. - № 28. - с. 1915 - 18.
17. Gurieva I.V. Възможности за локално лечение на лезии на диабетно стъпало. - М.
18. Светухин А.М., Амирасланов, Ю.А. Гнойна хирургия: текущо състояние на проблема. // В книгата. "50 лекции по хирургия" изд. Савелиев В.С. - М. - 2004. - 752 с.
19. Ушкалова Е.А. Антиоксидантни и антихипоксични и актовегинови свойства при сърдечни пациенти. // Труден пациент. - 2005. - № 3.
20. Гусева С.Л., Макарова Н.Н., Трухова В.В., Хисматов Р.Р. Актовегин при лечение на трофични язви на долните крайници на венозната етиология. // рак на гърдата. - 2008. - V. 16. - № 29.
21. Балаболкин И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Микроангиопатията е едно от съдовите усложнения на диабета. // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - № 5.
22. Креминская В.М., Гуриева И.В. Възможността за използване на Actovegin при късни усложнения на диабета. // рак на гърдата. - 2006 г.
23. Lvova L.V. В светлината на прожекторите. // Фармацевт. - 2003. - № 6.
24. Dan Zigler et al. Лечение на симптоматична полиневропатия с Actovegin при пациенти с диабет тип 2. // Diabetes Care 32: 1479-1484, 2009.
25. Строков И.А. Actovegin в сравнение с плацебо при пациенти с диабетна полиневропатия. - М. - 2009. - 7 с.
26. Grekova N.M., Bordunovsky V.N. Хирургия на диабетно стъпало. - М. - 2009. - 188 с.

СПИН. Офталмологични прояви. Литературен преглед