Лекарства, намаляващи захарта

• Диагностика

При диабет тип 2 е необходимо постоянно проследяване на нивата на кръвната захар. За нормализиране на глюкозо-понижаващите лекарства се предлагат в таблетки. Благодарение на тях човек може да води нормален живот без страх за здраве. Дори ако има указания за употребата на тези лекарства, не можете да ги предпишете сами, защото страничните ефекти и противопоказанията в тях са по-сериозни, отколкото при конвенционалните лекарства.

Какви лекарства?

Съвременните антидиабетни лекарства помагат при диабет тип 2, при който захарта се повишава в 2 случая: когато има недостатъчно количество инсулин, който транспортира глюкоза и съпротивата на организма към инсулин. В резултат на това се развива панкреатична клетъчна недостатъчност, която вече не отделя инсулин при повишени нива на глюкоза. Ето защо, за лечение на захарен диабет, предписани таблетки: или като отделно лечение, или в комбинация с инсулинови инжекции.

Действие PSSP

Лекарствата, понижаващи захарта при диабет тип 2, няма да бъдат средство за пълно излекуване, те са в състояние само да поддържат нормалното състояние на пациента.

Всяка група лекарства PSSP (перорални хипогликемични лекарства) се различава един от друг, тъй като те имат различни компоненти в състава си, които действат различно, но имат донякъде подобни свойства. Механизмът на повечето от тях е както следва:

• стимулиране на панкреаса за повишена секреция на хормона;
• подобряване на ефективността на инсулина;
• намаляване на количеството освободена захар.

Обратно към съдържанието

Класификация на глюкозо-понижаващите лекарства

Създадена е класификация на глюкозо-понижаващите лекарства, където те се разделят на видове в зависимост от начина на работа на лекарствата и вида на веществата в състава. Има 4 основни групи: сулфонилуреи, алфа-гликозидазни инхибитори, тиазолидиндиони и бигуаниди. Но списъкът не е ограничен. За по-голяма ефективност понякога се съставят рационални комбинации от 2-3 вида лекарства. Инсулинът се използва и при лечението на диабет тип 2.

бигваниди

Бигуаниди - лекарства за намаляване на захарта, които не увеличават секрецията на инсулин. Действието на бигуанидите се основава на ускоряването на приема на глюкоза от мускулната тъкан. Освен това те не позволяват освобождаването на глюкоза от черния дроб. Способността да инхибира синтеза на киселини и липопротеини помага да се избегне атеросклерозата. Използването на бигуаниди е изпълнено с кетоацидоза - натрупването на големи количества киселини в кръвта, включително млечната киселина. Всяко лекарство от групата е забранено за пациенти със сърдечни проблеми, инфаркт, дихателна недостатъчност, алкохолизъм, както и бременни и кърмещи майки. Групата бигуаниди включва веществото метформин и неговите производни, които са включени в състава на такива лекарства:

• "Siofor";
• "Glucophage";
• "Bagomet";
• Metformin Acre.

Обратно към съдържанието

тиазолидиндиони

Друго име за тези вещества е глитазоните. Тиазолидиндионите повишават чувствителността на мастната тъкан и мускулите към инсулин - по-ниска инсулинова резистентност. Това се постига чрез въздействие върху рецепторите и черния дроб: те потискат образуването на глюкоза и ускоряват консумацията му. Основните глитазони са пиоглитазон и розиглитазон. Нивото им на ефективност не се различава от веществата от други групи, а броят на противопоказанията и страничните ефекти е по-голям от останалите. Те могат да нарушат метаболизма и да увеличат теглото на пациентите, които са предразположени към пълнота, провокират появата на сърдечна недостатъчност и фрактури.

Препарати за сулфонилна урея

Те заемат по-голямата част от PSSP. Лекарствата взаимодействат с бета-клетките на панкреаса, които започват да произвеждат повече инсулин. Броят на инсулиновите рецептори се увеличава и в същото време чувствителността на бившите бета-клетки и рецептори постепенно се връща. Това са синтетични наркотици, създадени в началото на 20-ти век, но не широко използвани поради ниската им ефективност. Sulfonylurea производни на ново поколение се използват на равна нога с метформин. Пероралните хипогликемични средства включват следния списък от лекарства:

Инхибитори на алфа гликозидаза

Терапията с диабет с инхибитори се счита за ефективна, тъй като в допълнение към понижаващия захарта ефект, усвояването на въглехидратите се подобрява, рискът от хипергликемия се намалява. Няма риск от увеличаване на теглото, което се постига чрез бавно усвояване и разграждане на въглехидратите. Инхибиторите блокират работата на ензима а-глюкозидаза. Странични ефекти - нарушения в храносмилането, диария и газове, които се появяват само в случай на неправилно приемане или неспазване на диета. Инхибиторите на а-глюкозидазата включват акарбоза и лекарства, получени от това вещество, такива като Miglitol, Glucobay и Voglibose.

Инсулин диабет тип 2

Противно на общоприетото схващане, че инсулиновата терапия е необходима само при диабет тип 1, терапията остава ефективна за пациенти с тип 2, които поради следните обстоятелства не могат да се използват за хипогликемични лекарства:

• патология на сърцето и кръвоносните съдове, инфаркт на миокарда;
• бременност и кърмене;
• операции;
• инфекциозни заболявания, инфекции;
• липса на инсулин;
• повишен хемоглобин.

Обратно към съдържанието

Други вещества

Меглитиниди имат подобен механизъм за работа със сулфонилуреи, които също стимулират освобождаването на инсулин. Тяхната работа зависи от нивото на глюкозата в кръвта - колкото по-високо е нивото на захарта, толкова повече инсулин отделят. За по-голяма ефективност срещу диабета, от меглитинидите се създават комбинирани лекарства. Списъкът с лекарства е ограничен само до 2 имена - "Starlix" и "Novonorm". Нови хомеопатични лекарства и хранителни добавки, например, Glyukostab работа не по-лошо. В допълнение към намаляване на нивото на захар, лекарството подобрява кръвообращението през съдовете, кръвоснабдяването на тъканите на тялото. Безспорното достойнство на "Глюкостаба" - естественият състав. Беше отбелязано, че продължителната употреба на "Глюкостаба" позволява да се намали дозата на други антидиабетни средства, взети от пациента.

Как да използвам?

За да се ускори лечението, си струва да комбинирате приема на PSSP с диета и умерено упражнение.

Как да приемате хипогликемични хапчета, кажете инструкциите за употреба. Въз основа на инструкциите, данните, които съдържат препис от резултатите от анализите на пациента, лекарят взема решение за назначаването на лекарството и избира дозата. Лечението трябва да започне с най-ниските дози и постепенно да се увеличава - тогава действието няма да отнеме много време. Рационален вариант на лечение би бил да се използва интегриран подход чрез използването на повече от едно лекарство, но комбинация от няколко или готови комбинирани продукти. Често се използват схеми: "Глюковани" - глибурид + метформин, "Метглиб" - комбинация от метформин и глибенкламид. Правилата за администриране зависят от лекарството, но се препоръчва да се вземат сутрешните часове, преди или след хранене. Независимо увеличаване на дозата или приемане на хапчета в неподходящо време няма да помогне да се отървете от диабета, но изостря ситуацията.

Лекарства за понижаване на захарта при диабет тип 2: списък

✓ Статия, проверена от лекар

По време на заболяване на захарен диабет от втори тип се появява нарушение на инсулиновата секреция или периферна инсулинова резистентност. Това хронично заболяване, най-често прогресиращо независимо от методите на лечение, може да стане причина за различни патологии на жизненоважни органи. Инсулиновата резистентност е неефективната биологична реакция на клетките към инсулиновото действие, въпреки че концентрацията му отговаря на физиологичните норми.

Тактиката на медицинските мерки за лечение на наркотици е насочена към нормализиране на биологичните процеси, лежащи в основата на болестта. Постигнато намаляване на инсулиновата резистентност, подобрява функцията на β-клетките.

Лекарства за диабет

Общи насоки в лечението на диабет тип 2

Едно от основните условия за успешно лечение на заболяването е възможно най-ранното откриване на патологии. Съвременната диагностика позволява да се открият аномалии на етапа на нарушаване на правилния отговор на клетките до повишаване на кръвната глюкоза.

След диагнозата се използва агресивна терапия, която дава възможност в най-кратки срокове да се достигнат целевите стойности на гликемията. Могат да се използват както моно-, така и комбинирана терапия, специфичното решение се взема от лекуващия лекар в зависимост от етапа и характеристиките на протичането на заболяването.

След следващите медицински прегледи на базата на получените анализи, методът може да бъде коригиран. Освен това, ако е необходимо, се извършва инсулинова терапия, поради което неудобствата на въглехидратния метаболизъм се компенсират.

Показатели за назначаването на лекарствена терапия, група лекарства

След началото на лечението, вероятността от самовъзстановяване на инсулиновата секреция при нормализирани стойности е значително намалена, в повечето случаи желязото напълно атрофира. След ранна диагностика се провеждат диетични мерки, повишена физическа активност и промени в начина на живот. Само ако опитите за излекуване на заболяването с тези методи се оказаха неефективни, е предписана лекарствена терапия.

Пероралните лекарства се разделят на три вида.

Видове хипогликемични средства

Видове хипогликемични средства

Предписването на специфични лекарства може да се извърши само след правилна диагноза. Действието на активните вещества трябва да съответства на причината за появата на захарен диабет от втория тип и е насочена към нейното елиминиране. Списък на най-често използваните лекарства.

Секретоген (инсулинови стимулатори)

Много популярни лекарства, изработени на базата на сулфонилуреи, се различават по различна ефективност и скорост на абсорбция. Изисква строга доза, предозирането може да причини хипогликемия. Това е патологично състояние, причинено от рязко намаляване на концентрацията на глюкоза в кръвта, като светлите етапи се характеризират с бледа кожа, изпотяване и засилено сърцебиене. При тежки форми се появяват объркване на съзнанието, нарушения на речта, загуба на движения и ориентация. Пациентът може да падне в кома.

Произвежда се стимулиране на бета-клетките на активното вещество на панкреаса, което води до увеличаване на секрецията на инсулин. Продължителността е ограничена от жизнеспособността на клетките.

1. Ползи. Те имат подчертано терапевтичен ефект, намаляват HbA1C с 2%, стимулират ранния пик на секреция. Блокирайте само калиевите канали. Пациентите, приемащи такива лекарства, не могат да се превърнат в инсулин в стадия на коронарен синдром.
2. Недостатъци. По време на приема е налице влошаващо се чувство на глад, теглото на пациента се ускорява.

Противопоказания включват бременност и кърмене, ясен дефицит на бета клетки, атрофия на функцията на щитовидната жлеза.

Манин

Съвременното лекарство, което принадлежи към второто поколение, има изразен ефект на понижаване на захарта. Метаболизирано от чернодробни клетки, не влияе неблагоприятно на бъбреците. Максималната дневна доза не може да надвишава 20 mg, дозата при възрастни хора се намалява до 10 mg. Таблетките се вземат два пъти на ден, дозата се коригира според тежестта на заболяването. Ефектът се оценява след 4 седмици непрекъсната употреба, ако положителните промени са недостатъчни, трябва да преминете към комбинирано лечение.

Diabeton

Той е на второ място по честота на назначаване, симулира ранен максимум на инсулиновата секреция, не само понижава нивата на кръвната захар, но и подобрява реологичните си параметри. Той има положителен ефект върху кръвоснабдяването, не позволява развитието на патологии на ретината на окото, проявява антиоксидантни свойства. В зависимост от стадия на заболяването може да се прилага веднъж или два пъти на ден. Първият ефект се определя една седмица след началото на приложението, увеличаването на дневната доза се разрешава само след урината и кръвните изследвания. Максималната доза не може да надвишава 320 mg / ден.

глимепирид

Лекува лекарства от трето поколение, освобождава инсулин в рамките на 24 часа, може да бъде назначен при миокарден инфаркт. След като тялото не се натрупва, се отделя с урината и изпражненията. Приема се веднъж дневно, степента на стъпка и началната доза е 1 mg. Оценка на ефективността на действието се прави след една седмица от лечението, промени в количеството на предписаното лекарство се допускат само след урината и кръвните изследвания. При преминаване към друго лекарство е невъзможно да се определи точното съотношение между дозите на различните лекарства.

Инхибитори на алфа глюкозидаза

Лекарства, понижаващи захарта: инхибитори на алфа глюкозидаза

В нашата страна, от голямо семейство на тези ефективни лекарства, само едно средство е преминало държавна регистрация - акарбоза. Акарбоза служи като филтър, който не позволява на сложните въглехидрати да се абсорбират в кръвта. Той се свързва с ензима на тънките черва и не му позволява да разгражда комплексните полизахариди. По този начин се предотвратява развитието на хипергликемия.

1. Ползи. Не влияе на нивото на глюкоза, не стимулира производството му. Положителен ефект върху телесното тегло, пациентът започва умерено да отслабва. Ефектът се постига благодарение на факта, че много по-малко количество висококалорична глюкоза навлиза в организма. На практика е доказано, че в резултат на продължителна употреба на акарбоза напредъкът на атеросклерозата на съдовете значително се забавя, увеличава се пропускливостта им и се подобрява функцията на гладките мускули на стените на капилярите. Лекарството не се абсорбира в кръвта, което изключва появата на патологии на вътрешните органи.
2. Недостатъци. В червата, поради голямото количество въглехидрати, които не се лекуват с ензими, започва ферментация, която може да причини образуване на мехури и диария. Ефикасността на лекарството е много по-малка от тази на метформин и производни на сулфонилурея.

Пациенти с цироза на черния дроб, различни възпаления на червата, бъбречна недостатъчност, бременни жени и кърмачки са забранени. Страничните ефекти почти никога не се случват.

Приема се преди хранене, първоначалната доза е три пъти по 50 mg. След 4 седмици прием на лекарството в лечението трябва да се прекъсне.

Glyukobay

Псевдотетразахарид с микробен произход, влияе върху количеството на абсорбираната глюкоза, стабилизира неговото действие в кръвта през деня. Максималната концентрация настъпва в рамките на 2 часа след поглъщане, отделя се от червата (50%) и от бъбреците (50%). Ефикасността се проверява след 4 седмици лекарствена терапия, като според показателите дневната доза може да се увеличи до 200 mg три пъти дневно. Комбинираната употреба с адсорбенти не се препоръчва.

мифлитол

Той е инхибитор на алфа-глюкозиди, хипогликемично лекарство. Началната доза до 25 mg три пъти дневно, тествайки ефекта се прави след около 4-8 седмици. Въз основа на лабораторни тестове, дозата се коригира и може да се увеличи до 100 mg наведнъж. Като страничен ефект може да настъпи подуване, диария, метеоризъм и рядко кожен обрив. Не се препоръчва да се приема с чревни заболявания, запушване на тънките черва и язвените патологии. Намалява наличността на пропранолол и ранитидин.

Voksid

Конкурентни инхибитори на алфа-глюкоза, разцепващи полизахариди. Потиска образуването и абсорбцията на глюкоза, понижава концентрацията му в кръвта. Не влияе неблагоприятно на активността на р-глюкозидаза. Лекарството бавно се абсорбира в кръвния поток, което намалява риска от негативни реакции, бързо се елиминира от организма с изпражненията. Забранено е назначаването на пациенти с диабетна кома след сложна хирургична интервенция и патологични състояния на червата.

Глитазонови препарати

Медицината днес използва две лекарства от тази група: пиоглитазон и розиглитазон.

Активните съставки стимулират рецепторите на мускулните и мастните клетки, което води до увеличаване на количеството произведен инсулин. Периферните тъкани започват да реагират по-добре на присъствието на ендогенен инсулин.

1. Ползи. Те се считат за най-ефективните лекарства сред пероралните лекарства. Поради блокиране на липолизата в кръвта, количеството на свободните мастни киселини намалява, тъканта се преразпределя в подкожната тъкан. Активните съставки увеличават процента на липопротеините с висока плътност, намаляват нивата на триглицеридите.
2. Недостатъци. Отрицателно влияят върху функционирането на сърдечно-съдовата система, монотерапията понижава физиологичното ниво на HbA1C. Продължителната употреба може да доведе до увеличаване на теглото.

Използва се като монопрепарати или в комбинация с други медицински изделия. Понякога те причиняват задържане на течности в организма, анемия и анормални чернодробни ензими.

Диаб стандартите

Ефективно доказано по време на монотерапия пациенти с наднормено тегло, стимулира гама рецептори. Повишава степента на усвояване на глюкозата, подобрява контрола на плазмената концентрация. Продължителната консумация в максимални дози може да причини увреждане на зрението и безсъние. Понякога допринася за инфекциозни заболявания на дихателната система.

Pioglar

Стимулира у-рецепторите, участващи в процеса на намаляване на концентрацията на глюкоза в кръвта, намалява количеството на триглицеридите. Има висока абсорбция, екскретира се от жлъчката на пациента, максималната концентрация в кръвта се достига след 24 часа. Равновесната концентрация отнема седем дни. Не се препоръчва за бременни жени и кърмачки.

Avandia

Повишава чувствителността на рецепторите на мастните тъкани към инсулина, запазва и възстановява физиологичната функция на бета клетките. Значително намалява нивото на мастните киселини, подобрява гликемичния контрол. Забранено е приемането на пациенти със свръхчувствителност към розиглитазон, кърмещи майки и бременни жени.

Комбинирана терапия

Ако монотерапията е показала своята неефективност дори при максималната доза на приложение, трябва да се приложи лечение с няколко лекарства. Специфичният избор се прави, като се вземат предвид особеностите на заболяването и възможностите на пациента. Най-често избраните лекарства са тези, които влияят върху повишаването на секрецията на инсулин и чувствителността на периферната тъкан. Второто лекарство се добавя едва след прегледа, докато дозата от първата не се намалява.

Фармакологична група - Хипогликемични синтетични и други средства

Подгрупите се изключват. се даде възможност на

описание

Хипогликемични или антидиабетни лекарства са лекарства, които намаляват нивото на глюкозата в кръвта и се използват за лечение на диабет.

Заедно с инсулина, чиито препарати са подходящи само за парентерална употреба, съществуват редица синтетични съединения, които имат хипогликемичен ефект и са ефективни, когато се приемат орално. Тези лекарства имат основно приложение при захарен диабет тип 2.

Оралните хипогликемични (хипогликемични) средства могат да се класифицират както следва:

- производни на сулфонилурея (глибенкламид, глицидон, гликлазид, глимепирид, глипизид, хлорпропамид);

- меглитиниди (натеглинид, репаглинид);

- бигуаниди (буформин, метформин, фенформин);

- тиазолидиндиони (пиоглитазон, розиглитазон, циглитазон, енглитазон, троглитазон);

- инхибитори на алфа-глюкозидаза (акарбоза, миглитол);

Хипогликемични свойства на производни на сулфонилурея са открити случайно. Способността на съединенията от тази група да имат хипогликемичен ефект е открита през 50-те години, когато се наблюдава понижение на кръвната глюкоза при пациенти, които получават антибактериални сулфаниламидни препарати за лечение на инфекциозни заболявания. В тази връзка започна търсенето на сулфонамидни производни с изразено хипогликемично действие през 50-те години. Проведена е синтеза на първите сулфонилурейни производни, които могат да се използват за лечение на диабет. Първите такива лекарства са карбутамид (Германия, 1955) и толбутамид (САЩ, 1956). В началото на 50-те години. тези производни на сулфонилурея са започнали да се прилагат в клиничната практика. През 60-70-те години Появиха се сулфонилурейни препарати от II поколение. Първият представител на второто поколение сулфонилурейни лекарства - глибенкламид - започва да се използва за лечение на диабет през 1969 г., а през 1970 г. започва да използва глибронурид, от 1972 г. - глипизид. Почти едновременно с това се появяват гликладид и гликлидон.

През 1997 г. е разрешен репаглинид (група меглитиниди) за лечение на диабет.

Историята на приложението на бигуанидите датира от Средновековието, когато растението Galega officinalis (френска лилия) е било използвано за лечение на диабет. В началото на 19-ти век алкалоидът галегин (изоамиленгуанидин) се изолира от това растение, но в чист вид се оказва много токсичен. През 1918-1920 Разработени са първите лекарства - гуанидинови производни - бигуаниди. Впоследствие, поради откриването на инсулин, опитите за лечение на захарен диабет с бигуаниди избледняват на заден план. Бигуанидите (фенформин, буформин, метформин) бяха въведени в клиничната практика едва през 1957-1958. след производни на сулфонилуреята от първото поколение. Първото лекарство от тази група е фенформин (поради силно изразена нежелана реакция - развитието на лактатна ацидоза - е извън употреба). Буформин, който има относително слаб хипогликемичен ефект и потенциална опасност от лактатна ацидоза, също е преустановен. Понастоящем от бигуанидната група се използва само метформин.

Тиазолидиндионите (глитазони) влизат в клиничната практика през 1997 г. Троглитазонът е първото лекарство, одобрено за употреба като хипогликемично средство, но неговата употреба е забранена през 2000 г. поради високата му хепатотоксичност. Към днешна дата в тази група се използват две лекарства - пиоглитазон и розиглитазон.

ефект производни на сулфонилурея свързани предимно със стимулирането на бета-клетките на панкреаса, придружени от мобилизация и повишено освобождаване на ендогенен инсулин. Основната предпоставка за проявлението на техния ефект е наличието на функционално активни бета-клетки в панкреаса. На мембраната на бета клетки сулфонилурейните производни са свързани със специфични рецептори, свързани с АТР-зависими калиеви канали. Генът на рецептора на сулфонилурея е клониран. Установено е, че класическият високо афинитетен рецептор на сулфонилурея (SUR-1) е протеин с молекулно тегло от 177 kDa. За разлика от други производни на сулфонилурея, глимепирид се свързва с друг протеин, конюгиран с АТР-зависими калиеви канали и има молекулно тегло 65 kDa (SUR-X). В допълнение, каналът К 6.2 съдържа интрамембранна субединица Kir 6.2 (протеин с молекулна маса 43 kDa), който е отговорен за транспортирането на калиеви йони. Смята се, че в резултат на това взаимодействие настъпва "затварянето" на калиевите канали на бета клетките. Увеличаването на концентрацията на K + йони вътре в клетката допринася за деполяризацията на мембраната, отварянето на потенциално зависими Ca2 + канали и увеличаване на вътреклетъчното съдържание на калциеви йони. Резултатът е освобождаване на инсулин от бета клетки.

При продължително лечение със сулфонилурейни производни, техният първоначален стимулиращ ефект върху инсулиновата секреция изчезва. Смята се, че това се дължи на намаляване на броя на рецепторите на бета клетките. След прекъсване на лечението, реакцията на бета-клетките към приема на лекарства в тази група се възстановява.

Някои сулфонилурейни лекарства също имат екстра-панкреатичен ефект. Екстрапанкреатичните ефекти нямат голямо клинично значение, те включват повишаване на чувствителността на инсулин-зависимите тъкани към ендогенния инсулин и намаляване на образуването на глюкоза в черния дроб. Механизмът на развитие на тези ефекти се дължи на факта, че тези лекарства (особено глимепирид) увеличават броя на инсулин-чувствителните рецептори върху клетките-мишени, подобряват инсулин-рецепторното взаимодействие, възстановяват трансдукцията на пост-рецепторния сигнал.

В допълнение, има доказателства, че праймер сулфонилуреи стимулират освобождаването на соматостатин и по този начин инхибират секрецията на глюкагон.

I поколение: толбутамид, карбутамид, толазамид, ацетохексамид, хлорпропамид.

II поколение: глибенкламид, глизоксепид, глиборурил, гликлидон, гликлазид, глипизид.

III поколение: глимепирид.

Понастоящем в Русия практически не се използват препарати от сулфонилурея с поколение I.

Основната разлика между второто поколение лекарства от сулфонилурейните производни от първо поколение е по-голямата активност (50-100 пъти), което им позволява да се използват в по-ниски дози и съответно намаляват вероятността от странични ефекти. Отделни представители на хипогликемични сулфонилурейни производни от първото и второто поколение се различават по активност и поносимост. Така, дневната доза от лекарства от първото поколение - толбутамид и хлорпропамид - 2 и 0.75 г, съответно, и лекарства от второ поколение - глибенкламид - 0.02 г; глицвидон - 0.06–0.12 г. Препаратите от второ поколение обикновено се понасят по-добре от пациентите.

Sulfonylurea лекарства имат различна тежест и продължителност на действие, което определя избора на лекарства за назначението. Най-изразеният хипогликемичен ефект на всички сулфонилурейни производни е глибенкламид. Той се използва като референция за оценка на хипогликемичния ефект на ново синтезирани лекарства. Силният хипогликемичен ефект на глибенкламид се дължи на факта, че той има най-висок афинитет към АТР-зависимите калиеви канали на панкреатичните бета-клетки. Понастоящем, глибенкламид се произвежда както под формата на традиционна лекарствена форма, така и под формата на микронизирана форма - специално смачкана форма на глибенкламид, която осигурява оптимален фармакокинетичен и фармакодинамичен профил, дължащ се на бърза и пълна абсорбция (бионаличност от около 100%) и позволяваща използването на по-малки дози.

Гликлазид е вторият най-често предписван орален хипогликемичен агент след глибенкламид. В допълнение към факта, че гликладид има хипогликемичен ефект, той подобрява хематологичните параметри, реологичните свойства на кръвта и има положителен ефект върху хемостазата и микроциркулационната система; предотвратява развитието на микроваскулити, вкл. лезия на ретината; инхибира тромбоцитната агрегация, значително повишава индекса на относителната дезагрегация, увеличава хепариновата и фибринолитичната активност, повишава толерантността към хепарин и също проявява антиоксидантни свойства.

Glikvidon е лекарство, което може да се предписва на пациенти с умерено тежко бъбречно увреждане, защото само 5% от метаболитите се елиминират през бъбреците, а останалите (95%) през червата.

Глипизид, имащ изразен ефект, е минимален по отношение на хипогликемичните реакции, тъй като не се натрупва и няма активни метаболити.

Пероралните антидиабетни лекарства са основните лекарства за лечение на захарен диабет тип 2 (неинсулинозависими) и обикновено се предписват на пациенти над 35 години без кетоацидоза, хранителни дефицити, усложнения или съпътстващи заболявания, изискващи незабавна инсулинова терапия.

Сулфонилурейните лекарства не се препоръчват за пациенти, които с правилна диета имат дневна нужда от инсулин повече от 40 U. Те също не се предписват на пациенти с тежки форми на захарен диабет (с тежък дефицит на бета-клетки), с анамнеза за кетоза или диабетна кома, с хипергликемия над 13,9 mmol / l (250 mg%) на празен стомах и висока глюкозурия на фона на диетата.

Преминаване към лечение със сулфонилурея пациенти със захарен диабет, които са на инсулинова терапия, е възможно, ако нарушенията на въглехидратния метаболизъм се компенсират при дози инсулин, по-малки от 40 U / ден. При дози инсулин до 10 IU / ден можете незабавно да преминете към лечение със сулфонилуреи.

Продължителната употреба на сулфонилурейни производни може да предизвика развитие на резистентност, която може да бъде преодоляна чрез комбинирана терапия с инсулинови препарати. При захарен диабет тип 1, комбинацията от инсулинови препарати със сулфонилурейни производни позволява да се намали дневната нужда от инсулин и допринася за подобряване на хода на заболяването, включително забавяне на развитието на ретинопатия, което до известна степен е свързано с ангиопротективната активност на сулфонилурейните производни (особено II поколение). Има обаче индикации за възможния им атерогенен ефект.

В допълнение, сулфонилурейните производни се комбинират с инсулин (тази комбинация се счита за подходяща, ако състоянието на пациента не се подобрява с назначаването на повече от 100 IU инсулин на ден), понякога се комбинират с бигуаниди и акарбоза.

Когато се използват сулфонамидни хипогликемични лекарства, трябва да се има предвид, че антибактериалните сулфонамиди, индиректните антикоагуланти, бутадион, салицилати, етионамид, тетрациклини, левомицетин, циклофосфамид инхибират техния метаболизъм и повишават ефикасността (може да се развие хипогликемия). Когато се комбинират производни на сулфонилурея с тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид и др.) И ВРС (нифедипин, дилтиазем и др.), Антагонизмът се появява в големи дози - тиазидите влияят на ефекта на сулфонилурейните производни поради отварянето на калиеви канали и нарушават притока на калциеви йони в сърцето. жлеза.

Дериватите на сулфонилуреята увеличават ефекта и непоносимостта на алкохола, вероятно поради забавеното окисление на ацеталдехида. Възможни са реакции, подобни на Antabus.

Всички сулфонамидни хипогликемични лекарства се препоръчват да се приемат 1 час преди хранене, което допринася за по-изразено намаляване на постпрандиалната (след хранене) гликемия. В случай на тежки прояви на диспептични явления се препоръчва тези лекарства да се прилагат след хранене.

Нежеланите ефекти на сулфонилурейните производни, в допълнение към хипогликемията, са диспептични нарушения (включително гадене, повръщане, диария), холестатична жълтеница, повишена телесна маса, обратима левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза, апластична и хемолитична анемия, алергични, алергични, алергични, алергични. сърбеж, еритема, дерматит).

Употребата на сулфонилуреи по време на бременност не се препоръчва, защото повечето от тях принадлежат към клас С по FDA (Администрация по храните и лекарствата), вместо това се предписва инсулинова терапия.

Пациенти в напреднала възраст не се препоръчва употребата на дългодействащи лекарства (глибенкламид) поради повишен риск от хипогликемия. В тази възраст е за предпочитане да се използват производни на къси разстояния - гликлазид, гликвидон.

меглитиниди - Прандиални регулатори (репаглинид, натеглинид).

Репаглинид е производно на бензоена киселина. Въпреки разликата в химичната структура на производните на сулфонилуреята, тя също така блокира АТР-зависимите калиеви канали в мембраните на функционално активните бета-клетки на апарат за панкреатични островчета, причинява тяхната деполяризация и отварянето на калциевите канали, като по този начин предизвиква инсулинова инкреция. Инсулинотропният отговор към приема на храна се развива в рамките на 30 минути след приложението и се съпровожда от намаляване на нивата на кръвната захар по време на периода на хранене (концентрацията на инсулин не се увеличава между храненията). Както и при производните на сулфонилурея, основният страничен ефект е хипогликемия. С повишено внимание, репаглинид се предписва на пациенти с чернодробна и / или бъбречна недостатъчност.

Натеглинид е производно на D-фенилаланин. За разлика от други перорални хипогликемични средства, ефектът на натеглинид върху инсулиновата секреция е по-бърз, но по-малко устойчив. Натеглинид се използва главно за намаляване на постпрандиалната хипергликемия при диабет тип 2.

бигваниди, които започват да се използват за лечение на диабет тип 2 през 70-те години, не стимулират секрецията на инсулин от бета-клетките на панкреаса. Тяхното действие се определя главно от потискането на глюконеогенезата в черния дроб (включително гликогенолиза) и увеличаването на усвояването на глюкозата от периферните тъкани. Те също така инхибират инактивирането на инсулина и подобряват неговото свързване с инсулиновите рецептори (това увеличава абсорбцията на глюкоза и неговия метаболизъм).

Бигуанидите (за разлика от сулфонилурейните производни) не намаляват нивата на кръвната глюкоза при здрави хора и при пациенти с диабет тип 2 след бърза нощ, но значително ограничават неговото увеличение след хранене, без да причиняват хипогликемия.

Хипогликемични бигуаниди - метформин и други - се използват и за захарен диабет тип 2. В допълнение към захарното действие, бигуанидите с продължителна употреба имат положителен ефект върху липидния метаболизъм. Препаратите от тази група инхибират липогенезата (процесът, чрез който глюкозата и другите вещества се превръщат в мастни киселини в организма), активират липолизата (процесът на разделяне на липидите, особено триглицеридите, съдържащи се в мазнините, в техните мастни киселини под действието на ензимната липаза), намалява апетита, стимулира загуба на тегло. В някои случаи използването им е съпроводено с намаляване на съдържанието на триглицериди, холестерол и LDL (определени на празен стомах) в кръвния серум. При захарен диабет тип 2, нарушенията на въглехидратния метаболизъм се съчетават с изразени промени в липидния метаболизъм. Така 85-90% от пациентите с захарен диабет тип 2 имат повишено телесно тегло. Следователно, при комбинация от наднормено тегло и захарен диабет тип 2, са показани лекарства, нормализиращи липидния метаболизъм.

Показанието за предписване на бигуанид е захарен диабет тип 2 (особено в случаи на затлъстяване) с неефективност на диетата, както и с неефективността на сулфонилурейните лекарства.

В отсъствието на инсулин, ефектът на бигуанидите не се проявява.

Бигуанидите могат да се използват в комбинация с инсулин в присъствието на резистентност към него. Комбинацията от тези лекарства със сулфонамидни производни е показана в случаите, когато последните не осигуряват пълна корекция на метаболитни нарушения. Бигуанидите могат да причинят развитие на лактатна ацидоза (лактатна ацидоза), което ограничава употребата на наркотици в тази група.

Бигуанидите могат да се използват в комбинация с инсулин в присъствието на резистентност към него. Комбинацията от тези лекарства със сулфонамидни производни е показана в случаите, когато последните не осигуряват пълна корекция на метаболитни нарушения. Бигуанидите могат да причинят развитие на лактатна ацидоза (лактатна ацидоза), което ограничава употребата на някои лекарства в тази група.

Бигуанидите са противопоказани при наличие на ацидоза и склонност към него (провокират и увеличават натрупването на лактат), при състояния, придружени от хипоксия (включително сърдечна и дихателна недостатъчност, остра фаза на миокарден инфаркт, остра недостатъчност на мозъчно кръвообращение, анемия) и др.

Страничните ефекти на бигуанидите са по-чести от тези на сулфонилурейните производни (20% спрямо 4%), преди всичко това са странични реакции от стомашно-чревния тракт: метален вкус в устата, диспептични явления и др. За разлика от сулфонилурейните производни, хипогликемия при използване на бигуаниди (например метформин) а) се среща много рядко.

Лактатна ацидоза, която понякога се появява при приемане на метформин, се счита за сериозно усложнение, така че метформин не трябва да се предписва за бъбречна недостатъчност и състояния, които предразполагат към неговото развитие - нарушена бъбречна функция и / или черния дроб, сърдечна недостатъчност и белодробна патология.

Бигуанидите не трябва да се прилагат едновременно с циметидин, тъй като те се конкурират помежду си в процеса на тубулна секреция в бъбреците, което може да доведе до кумулиране на бигуаниди, а освен това циметидинът намалява биотрансформацията на бигуанидите в черния дроб.

Комбинацията от глибенкламид (второ поколение сулфонилурейно производно) и метформин (бигуанид) оптимално комбинира техните свойства, което ви позволява да постигнете желания хипогликемичен ефект с по-ниска доза от всяко от лекарствата и да намалите риска от странични ефекти.

От 1997 г. клиничната практика включва тиазолидиндиони (глитазони), Химическата структура на която се основава на тиазолидинов пръстен. Тази нова група антидиабетни средства включва пиоглитазон и розиглитазон. Лекарствата от тази група увеличават чувствителността на прицелните тъкани (мускули, мастна тъкан, черния дроб) към инсулин, по-нисък липиден синтез в мускулни и мастни клетки. Тиазолидиндионите са селективни PPARy рецепторни агонисти (пероксизомен пролифератор-активиран рецептор-гама). При хората тези рецептори се намират в "прицелните тъкани", които са от съществено значение за инсулиновото действие: в мастната тъкан, скелетните мускули и черния дроб. PPARy ядрените рецептори регулират транскрипцията на инсулин-отговорни гени, участващи в контрола на производството, транспорта и използването на глюкоза. В допълнение, PPARy-чувствителните гени участват в метаболизма на мастни киселини.

За да има ефект тиазолидиндионите, е необходимо присъствието на инсулин. Тези лекарства намаляват инсулиновата резистентност на периферните тъкани и черния дроб, увеличават консумацията на инсулин-зависима глюкоза и намаляват освобождаването на глюкоза от черния дроб; намаляване на средните нива на триглицеридите, повишаване на концентрацията на HDL и холестерол; предотвратява хипергликемията на празен стомах и след хранене, както и гликозилиране на хемоглобин.

Инхибитори на алфа глюкозидаза (акарбоза, миглитол) инхибират разграждането на поли- и олигозахариди, като намаляват образуването и абсорбцията на глюкоза в червата и така предотвратяват развитието на постпрандиална хипергликемия. Непроменените въглехидрати, приемани с храна, влизат в долните участъци на тънките и дебелите черва, а абсорбцията на монозахаридите се удължава до 3-4 часа, за разлика от сулфонамидните хипогликемични средства, те не увеличават отделянето на инсулин и следователно не предизвикват хипогликемия.

Доказано е, че продължителната терапия с акарбоза е съпроводена със значително намаляване на риска от развитие на сърдечни усложнения с атеросклеротичен характер. Алфа-глюкозидазните инхибитори се използват като монотерапия или в комбинация с други перорални хипогликемични средства. Началната доза е 25-50 mg непосредствено преди хранене или по време на хранене и впоследствие може постепенно да се увеличава (максимална дневна доза от 600 mg).

Показания за назначаването на алфа-глюкозидазни инхибитори са захарен диабет тип 2 с неефективност на диетичната терапия (хода на който трябва да бъде поне 6 месеца), както и захарен диабет тип 1 (като част от комбинираната терапия).

Препаратите от тази група могат да причинят диспептични явления, причинени от нарушено храносмилане и абсорбция на въглехидрати, които се метаболизират в дебелото черво до образуване на мастни киселини, въглероден диоксид и водород. Ето защо, назначаването на инхибитори на алфа-глюкозидаза изисква стриктно спазване на диета с ограничено съдържание на сложни въглехидрати, включително захароза.

Акарбоза може да се комбинира с други антидиабетни средства. Неомицин и Колестирамин увеличават ефекта на акарбозата, като същевременно увеличават честотата и тежестта на страничните ефекти от стомашно-чревния тракт. В комбинация с антиациди, адсорбенти и ензими, които подобряват храносмилателния процес, ефективността на акарбозата намалява.

Понастоящем се появи фундаментално нов клас хипогликемични агенти - инкретинови миметици. Инкретини са хормони, които се секретират от някои видове тънки чревни клетки в отговор на приема на храна и стимулират секрецията на инсулин. Идентифицирани са два хормона - глюкагон-подобен полипептид (GLP-1) и глюкозо-зависим инсулинотропен полипептид (HIP).

Към инкретинните миметици се включват 2 групи лекарства:

- вещества, които имитират действието на GLP-1, са аналози на GLP-1 (лираглутид, екзенатид, ликсисенатид);

- вещества, удължаващи действието на ендогенен GLP-1, дължащо се на блокада на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) - ензимът, унищожаващ GLP-1 - DPP-4 инхибитори (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин).

Така, групата на хипогликемичните средства включва редица ефективни лекарства. Те имат различен механизъм на действие, се различават по фармакокинетични и фармакодинамични параметри. Познаването на тези характеристики позволява на лекаря да направи най-индивидуалния и правилен избор на терапия.

Съвременни хипогликемични средства при лечението на диабет тип 2

За статията

За справка: Майоров А.Ю., Науменкова И.В. Съвременни хипогликемични средства при лечението на захарен диабет тип 2 // пр. Хр. 2001. № 24. Стр

Ендокринологичен изследователски център РАМН, Москва

Ендокринологичен изследователски център РАМН, Москва

Броят на пациентите с захарен диабет тип 2 (диабет тип 2) непрекъснато се увеличава. Според Diabetes Atlas 2000 са регистрирани 151 милиона пациенти с диабет тип 2. В същото време експертите твърдят, че броят на неоткритите захарен диабет (ДМ) може да надхвърли 2-3 пъти нивото, регистрирано днес. Ето защо, рационалната фармакотерапия на това заболяване е предмет на множество научни и клинични изследвания. Едно от най-големите последни проучвания е британското проспективно проучване за контрол на захарния диабет и развитието на усложненията (UKPDS). Продължило е около 20 години, в него присъстваха повече от 5000 пациенти с диабет тип 2. Пациентите са разделени на групи, които получават различни видове лечение от момента, в който диагностицират диабет: само диета, различни орални хипогликемични лекарства, инсулинова терапия.

Проучването показа възможността за намаляване на честотата на усложненията на заболяването с интензивно лечение. Доказано е, че намалява нивата на HbA с гликиран хемоглобин_1в с 1% (в резултат на интензивно лечение на диабета с помощта на различни методи за 10 години) намалява честотата на диабета като цяло с 21%, микросъдови усложнения с 35%, инфаркт на миокарда с 18%, инсулт с 15%, смъртност от диабет с 25%. %, обща смъртност от 17%. Като се има предвид голямата опасност от хронична (и често неразбираема от пациентите и дори лекари) декомпенсация на диабета по отношение на развитието на съдови усложнения, през последните години са разработени по-строги критерии за компенсиране (по-точно цели за лечение) на захарен диабет2 (Таблица 1) и някои терапевтични подходи към тази група пациенти. Последната ревизия на тези критерии беше извършена през 1998—99 г. t след проучване на резултатите от проучването на UKPDS.

Допълнителна цел: да спрете пушенето или да намалите колкото е възможно повече.

Една от целите на лечението на диабет трябва да се има предвид и загуба на тегло с излишък.

Основните принципи на лечението на T2DM в момента са:

• диета
• физическа активност
• хипогликемични средства
  - перорални хипогликемични средства
  - инсулин
• образование на пациентите
• Контрол на метаболитния метаболизъм
• ранно лечение на усложнения и съпътстващи заболявания (например адекватен контрол на кръвното налягане, липиди в кръвта).

Ефективното лечение на захарния диабет е невъзможно без диета, независимо от това дали пациентът получава допълнително хипогликемични средства (включително инсулин) или не. Храненето на пациента с диабет тип 2 трябва да отговаря на няколко изисквания:

1. Оптимизиране на телесното тегло (при 80-90% от пациентите с наднормено тегло е неговото намаляване).

2. Предотвратяване на постпрандиална (след хранене) хипергликемия.

3. Превенция или лечение на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (дислипидемия, артериална хипертония).

4. Спазване на всички принципи на здравословно хранене, включително правилното съотношение на всички необходими хранителни вещества, адекватни количества витамини, минерали и др.

Основната причина за нарушенията на въглехидратния метаболизъм при T2DM е с наднормено тегло. Много проучвания отдавна са доказали, че при повечето пациенти загубата на тегло може да постигне устойчива компенсация на въглехидратния метаболизъм, да намали инсулиновата резистентност, както и да получи положителен ефект върху често свързаната артериална хипертония и дислипидемия. Постигане на загуба на тегло е възможно само чрез ограничаване на приема на калории. Физическата активност в случай на захарен диабет играе, като правило, поддържаща роля и е особено важна за дългосрочното поддържане на получения ефект.

Трябва да се помни, че няма смисъл да се препоръчва на пациента точен брой калории. Първо, това е почти невъзможно. Човек яде смесено ястие, а таблиците с калории съдържат информация само за продуктите в чист вид, което води до груби грешки при изчисляването на калоричното съдържание на реалната храна. Второ, претеглянето на всяко парче, постоянното помирение с калорични маси, лишава процеса на хранене от хедонични (приятни) ценности. Всъщност е важно не толкова препоръчителното количество калории само по себе си, а реалното намаляване на калориите в сравнение с предишното хранене, което доведе до наднормено тегло. Информация за нискокалорична диета за пациента трябва да бъде проста, ясна и приложима в ежедневието му. Въз основа на калоричното съдържание на хранителните компоненти (вода - 0 ккал, 1 г протеин - 4 ккал, 1 г въглехидрати - 4 ккал, 1 г мазнини - 9 ккал, 1 г алкохол - 7 ккал), основните принципи на нискокалоричната диета са както следва: първо, необходимо е да се изключат или рязко да се ограничат калоричните храни - богати на мазнини, алкохол, захар и сладкиши; второ, да се консумират продукти със средно съдържание на калории - протеини и скорбяла в по-малък в сравнение с предишното (т.е. обичайното за този пациент) количество; трето, свободно, без никакви ограничения, да се използва (като се замени количеството хранене, намалено поради изброените ограничения) нискокалорични храни - зеленчуци, зеленчуци, некалорични напитки.

По-голямата част от пациентите със захарен диабет трябва да се препоръчат разделени хранения (5-6 пъти на ден на малки порции). Той избягва силно чувство на глад, докато намалява обичайното количество храна, и също така предотвратява както постпрандиална хипергликемия (частта от въглехидратите във всяко хранене трябва да бъде малка), така и хипогликемия при пациенти за понижаваща захарта терапия (чест прием на малки количества въглехидрати).

Превенцията на постпрандиалната хипергликемия е вторият принцип на диетата за пациента с диабет тип 2. Често се отдава първостепенно значение, като се забравя, че нормализирането на телесното тегло е по-важно патогенетично. В допълнение към фракционната диета, следните мерки помагат за намаляване на постпрандиалната гликемия: изключване от храната на усвоими въглехидрати в чист вид (захар, мед, сладки напитки, плодови сокове), увеличаване на количеството растителни влакна в храната, минимална кулинарна обработка.

Диетичните препоръки за пациенти с нормално телесно тегло се намаляват в крайна сметка само до елиминиране на високата постпрандиална гликемия. Разбира се, те не трябва да намаляват приема на калории.

Физическите упражнения се разглеждат като важен метод в структурата на комплексната терапия за T2DM. В допълнение към ускорената загуба на тегло, самата физическа активност подобрява инсулиновата чувствителност и като резултат показва показатели за състоянието на въглехидратния метаболизъм, както и нормализира липидемията. Смята се, че най-приемливата и безопасна (поради наличието на съпътстващи заболявания) тактика на упражненията са упражнения с начална продължителност от 5–10 минути и постепенно увеличаване на времето до 30–40 минути поне 2-3 пъти седмично. Ако пациентът получава хипогликемични лекарства, на преден план трябва да се постави предпазливост по отношение на възможна хипогликемия.

Перорални хипогликемични средства

Изборът на адекватна глюкозо-понижаваща терапия и постигането на желаната степен на компенсиране на заболяването при пациенти с диабет тип 2 представляват някои трудности. Това се дължи на значителната хетерогенност на T2DM, която усложнява търсенето на патогенетично лечение във всеки конкретен случай.

Назначаването на перорални хипогликемични средства (PSSP) с ново диагностициран захарен диабет се препоръчва, ако правилното диетично управление в комбинация с физическо натоварване не води до компенсиране на въглехидратния метаболизъм. За съжаление, често е необходимо да се предписва PSSP с продължителна декомпенсация на диабета на фона на очевидно несъответствие с диетата. Алтернатива тук би било насочването към “Училището по диабет” за групово обучение, за да се промени отношението към храненето или да се включи психолог в процеса на промяна на поведението на пациента.

Към днешна дата в клиничната практика се използват PSSP от следните класове:

1. Сулфонилурейни производни

3. Инхибитори на a-глюкозидаза

4. Прендиални гликемични регулатори

6. Комбинирани лекарства.

Механизмите на действие на тези класове лекарства са различни, но като цяло те са насочени към елиминиране на трите основни метаболитни нарушения, водещи до хипергликемия: нарушена секреция на инсулин от панкреаса, периферна инсулинова резистентност и прекомерно производство на глюкоза от черния дроб. Допълнителен механизъм на действие е забавянето на абсорбцията на глюкоза в тънките черва и по този начин намалява постпрандиалното повишаване на кръвната захар.

Въпреки факта на наличието на хиперинсулинемия при пациенти със захарен диабет (поне в началото на заболяването), за преодоляване на съществуващата инсулинова резистентност на собствения им инсулин не е достатъчно и е необходимо да се увеличи концентрацията на хормона в кръвта чрез лекарства. Sulfonylurea производни (PSM) принадлежат към групата на секретагоги, т.е. тяхното действие се основава главно на способността за стимулиране на секрецията на инсулин от панкреатичните β-клетки, особено в присъствието на глюкоза. Лекарствата от тази група са свързани със специфични рецептори на повърхността на мембраните на В-клетките. Това свързване води до затваряне на АТР-зависими калиеви канали и деполяризация на В-клетъчни мембрани, което от своя страна насърчава отварянето на калциевите канали и бързото навлизане на калций в тези клетки. Този процес води до дегранулация и секреция на инсулин. По този начин, PSM активират същия естествен механизъм, чрез който глюкозата стимулира инсулиновата секреция. Повишаването на нивото на инсулин в кръвта осигурява използване на глюкоза от инсулин-зависими тъкани и потискане на производството на глюкоза от черния дроб.

PSM се разделят на лекарства от първо и второ поколение. Основната разлика между второто поколение наркотици от първата е тяхната по-голяма активност. Така лекарствата от второ поколение имат 50–100 пъти по-изразен хипогликемичен ефект в сравнение с тези от първото поколение и затова се използват в много по-малки дози. Съответно, рискът от странични ефекти при лекарствата от второ поколение е по-нисък, отколкото в първия. Понастоящем в клиничната практика (най-малко в Русия) се използват само PSM от второ поколение. Всички PSM имат като цяло сходна структура и техният фармакологичен ефект се медиира чрез един-единствен механизъм. Но някои различия в химическата структура водят до това, че всеки от тях има свои особености на действие, които позволяват да се използват оптимално в определени ситуации.

Изпишете PSM с минимални дози, постепенно (с интервал от 1-2 седмици), оценявайки ефекта и увеличавайки дозата, ако е необходимо. Във всеки случай, дозата на лекарството трябва да се избира индивидуално, като се има предвид високият риск от хипогликемични състояния при възрастни хора.

Глибенкламидът остава един от най-широко използваните PSM в света. Той има максимален афинитет към АТФ-зависимите К-канали на В-клетките и следователно има силен понижаващ захарта ефект, често причината за хипогликемия, обикновено в случай на нарушение на диетата или показания за неговото използване. В момента в Русия се използват както немикронизирани форми на глибенкламид, така и микронизирани.

Бионаличността на немикронизираната форма е до 70%, а концентрацията в кръвта достига максимум 4-6 часа след поглъщане. Времето на полуживот е от 10 до 12 часа, понижаващият захар ефект продължава до 24 часа и се елиминира от тялото с 50% от бъбреците и 50% от жлъчката. Дневната доза може да варира от 2,5 до 20 mg (обикновено 10-15 mg) и обикновено се предписва в 1-2 дози. Често се използва в обичайната практика на назначаване в 3 приема не е разумно от гледна точка на повишаване на неговата ефективност. Обикновено съотношението на сутрешната и вечерната доза е 1: 1 или 2: 1. Лекарството се приема 30 минути преди хранене.

Появиха се през последните години, микронизираните форми (1.75 и 3.5) се характеризират с почти пълна бионаличност, особена фармакокинетика, фармакодинамика и по-голяма ефективност при по-ниска единична и дневна доза. Микронизираната форма на глибенкламид осигурява пълно освобождаване на активното вещество в рамките на 5 минути след разтварянето и бързата абсорбция, поради което интервалът между приема на лекарството и храната може да бъде намален. Максималната концентрация на микронизиран глибенкламид също се среща по-рано, т.е. по-добре съвпада с пика на постпрандиалната гликемия. Продължителността на понижаващия захарта ефект на микронизираните форми е до 24 часа и поради пълната бионаличност на лекарството, нуждата от глибенкламид е с 30-40% по-ниска, което в крайна сметка осигурява адекватна инсулинова секреция през деня и намалява риска от хипогликемични състояния. Максималната доза на микронизирания глибенкламид е 14 mg / ден.

Понастоящем глипизидът е представен в две основни форми: традиционната и новата - GITS (стомашно-чревна терапевтична система).

Началната доза на лекарството - 2,5 - 5 мг, максималната дневна - 20 мг. Продължителността на традиционната форма на лекарството е 12-24 часа, така че се назначава главно 2 пъти дневно преди хранене. Нова форма на Glipizid GITS се издава под името ретард. Неговата разлика от традиционната форма на глипизид е в присъствието на осмотично активното ядро ​​на препарата, което е заобиколено от полупропусклива мембрана от вода. Сърцевината се разделя на два слоя: "активен", съдържащ препарата, и слой, съдържащ инертни компоненти, притежаващи осмоларна активност. Водата от чревния тракт навлиза в хапчето, повишавайки налягането в осмотичния слой, което "изстисква" активната част от лекарството от централната зона. Това води до освобождаване на лекарството през най-малките лазерно оформени отвори във външната мембрана на таблетката. Така потокът на лекарството от таблетката в стомашно-чревния тракт се извършва непрекъснато и постепенно, докато се промени осмотичният градиент. След приемане на лекарството с удължено действие, концентрацията му в плазмата нараства постепенно, достигайки максимум след 6-12 ч. Терапевтичната концентрация в кръвта се поддържа 24 часа, което ви позволява да приемате лекарството 1 път на ден. Той е по-удобен и увеличава придържането на пациента към лечението. GITS– формата е доста безопасна по отношение на хипогликемичните реакции. Това качество на лекарството е особено ценно за пациенти на възраст над 65 години - рискът от развитие на хипогликемия е по-висок.

Гликлазид (Diabeton), в допълнение към понижаващия захарта ефект (по-мек от глибенкламид), има положителен ефект върху микроциркулацията, хемостазата, някои хематологични параметри и реологичните свойства на кръвта, което е изключително важно за пациенти с диабет. Счита се също, че гликлазидът най-добре стимулира ранната фаза на секреция на инсулин, която се разрушава в T2DM. Полуживотът е 12 часа, така че най-често се използва в 2 дози. Метаболизира се в черния дроб, повечето от които се екскретира от бъбреците. Началната дневна доза е 40–80 mg, а максималната - 320 mg. Съвсем наскоро, нова форма на гликлазид с модифицирано освобождаване - Diabeton MV. Почти 100% бионаличност позволява да се намали дозата на гликлазид, като се използва тази форма до 30–120 mg дневно. Продължителността на действието е 24 часа, така че лекарството се приема 1 път дневно преди закуска, така че профилът на действие съответства на нормалния дневен ритъм на инсулинова секреция. Този начин на приложение, както и ефектът на гликлазид главно върху първата фаза на инсулинова секреция, осигуряват по-нисък риск от хиперинсулинемия. Резултатът от такъв по-лек ефект е ниската честота на хипогликемия, никакво увеличаване на теглото и относително по-късно развитие на вторична лекарствена резистентност.

Glykvidon е единственото хипогликемично лекарство, което може да се прилага при пациенти с бъбречно заболяване: 95% от получената доза се екскретира през стомашно-чревния тракт и само 5% през бъбреците. Поради факта, че други хипогликемични лекарства се екскретират в значителна степен през бъбреците, с диабетна нефропатия или съпътстващо бъбречно увреждане, рискът от тяхната кумулация с развитието на тежка хипогликемия е висок. Първоначалната доза от 30 mg, при липса на ефект, постепенно я увеличава (ако е необходимо до 120-180 mg). Трябва също да се отбележи, че в сравнение с други лекарства гликовидонът е по-краткотраен, така че честотата на приложение може да бъде увеличена до 3 пъти на ден.

Glimepirid има редица специфични характеристики. Той се различава от другите PSM по това, че не се свързва с класическия рецептор на сулфонилуреята (с молекулно тегло 177 kD), а с друг протеин, конюгиран с АТР-зависими К-канали на b-клетки и притежаващ молекулно тегло 65 kD. В тази връзка, лекарството е 2,5-3 пъти по-бързо от глибенкламид, причинява освобождаване на инсулинови b-клетки. От друга страна, дисоциацията на неговия комплекс със свързващия протеин протича 8–9 пъти по-бързо от други PSM. Дългата продължителност на ефекта (24 часа) прави достатъчно да се вземе 1 път на ден, което намалява вероятността от пропускане на лекарството. В същото време повишената секреция на инсулин се появява почти изключително по време на хранене, което значително намалява риска от хипогликемични състояния. Широка гама от дози таблетирани форми на глимепирид (1, 2, 3, 4, 6 mg) улеснява избора на необходимата дневна доза и нейното приемане от пациентите. Максималната доза е 8 mg.

При лечение на пациенти с PSM, в някои случаи се наблюдава резистентност към лекарства от тази група. В случаите, когато от първите дни на лечение се наблюдава отсъствие на очакваното понижаващо глюкозата ефект, въпреки промяната на лекарството и увеличаването на дневната доза до максимално възможното, обичайно е да се говори за първична резистентност към PSM, която се наблюдава при 5% от новодиагностицираните пациенти. Като правило, първичната резистентност към PSM се дължи на намаление на остатъчната секреция на собствения инсулин и диктува необходимостта от прехвърляне на пациенти към инсулинова терапия. Вторичната резистентност към PSM обикновено се развива след няколко години от началото на лечението. Всяка година този феномен се среща в 5-10% от пациентите с диабет тип 2. Някои от тези пациенти имат по-бавно прогресиращ T1DM. Когато се лекуват такива пациенти, инсулиновата терапия е задължителна. В друга група пациенти се наблюдава намаление на остатъчната секреция на инсулин само когато се стимулира с глюкоза, а не с аргинин, което показва намаляване на чувствителността на глюкозните рецептори на В клетките към глюкоза. При някои от тези пациенти назначаването на инсулинова терапия за кратко време възстановява чувствителността на глуторецепторите и ви позволява да се върнете към пероралната терапия за понижаване на глюкозата. Вторичната резистентност към PSM може да бъде причинена от обостряне на свързани заболявания. След спиране на тези условия, ефективността на PSM може да бъде възстановена. В някои случаи няма реална вторична резистентност към PSM, но влошаване на техния ефект поради несъответствие с диетата.

Винаги е необходимо да се помни за риска от хипогликемични реакции при използване на PSM и да се предупреждават пациентите за необходимостта да се носят лесно смилаеми въглехидрати. Хипогликемията по-скоро не е страничен ефект, а пряк ефект на PSM, но показва неправилна селекция на дозата или диета. Характеристика на хипогликемията, причинена от PSM (за разлика от повечето “инсулинови” хипогликемия) е тяхното удължаване поради дългия полуживот на тези лекарства, особено в напреднала възраст. Следователно, след успешно отстраняване на хипогликемията, тя може да се повтори в рамките на 12-72 часа.

Страничните ефекти при използване на PSM често не са тежки. Като правило, те се появяват през първите 2 месеца от началото на терапията и се проявяват като диспептични нарушения под формата на гадене, понякога повръщане, епигастриална болка и усещане за метален вкус в устата. Много по-рядко има по-тежки странични ефекти, които изискват намаляване на дозата или пълно спиране на лекарствата. Това са кожни алергични реакции, левко- и тромбоцитопения, агранулоцитоза, хемолитична анемия, токсични увреждания на черния дроб и бъбреците. Страничните ефекти на PSM трябва да включват увеличаване на теглото, но този ефект може да бъде сведен до минимум или да бъде предотвратен чрез подходяща диета.

Препаратите от тази група не променят секрецията на инсулин, но в присъствието на последната се повишава периферното използване на глюкоза от тъканите. Вторият важен механизъм на действие на бигуанидите е намаляване на глюконеогенезата и намаляване на производството на глюкоза от черния дроб. Смята се също, че те могат да намалят абсорбцията на въглехидрати в червата. Ефектът на бигуанидите върху нивата на кръвната захар може да се оцени по-скоро като антихипергликемичен, отколкото като хипогликемичен.

Най-опасният страничен ефект на бигуанидите е развитието на лактатна ацидоза, поради което отношението към тази група е много негативно за дълго време, но през 90-те години един от представителите на бигуанидната група, метформин, е рехабилитиран. Доказано е, че има минимален риск от лактатна ацидоза.

Метформин се абсорбира относително бързо от стомашно-чревния тракт. При дневна доза от 0,5–1,5 g, бионаличността е 50–60%. Максималното насищане на лекарството обикновено се постига при доза от 3 г. В тази връзка, назначаването на по-високи дози метформин се счита за непрактично, тъй като не допринася за по-нататъшно повишаване на антихипергликемичния ефект. Пълното премахване на лекарството обикновено настъпва в рамките на 8-20 ч. Началната дневна доза метформин не трябва да надвишава 500 мг. Лекарството се приема с храна. Ако е необходимо, седмица след началото на терапията (при липса на странични ефекти), дозата на лекарството може да се увеличи до 500 mg два пъти дневно и след това. Оптималната дневна доза метформин е 1500-1700 mg (500 mg три пъти или 850 mg два пъти дневно). Максималният ефект при лечението на метформин се наблюдава след няколко седмици - не трябва да се очаква твърде рано. При монотерапия намалява HbA_1в е 0,9-1,5%.

В допълнение към гореспоменатите ефекти на метформин върху метаболизма на въглехидратите, е необходимо да се подчертае неговия положителен ефект върху липидния метаболизъм, който е не по-малко важен при захарен диабет: намаляване на общия холестерол с 10%, триглицериди с 20-30%. Метформинът е практически единственият хипогликемичен медикамент, чието лечение може да доведе не до увеличаване, а дори до намаляване на телесното тегло на пациентите (средно с 1,5 кг годишно). Според проучване на UKPDS, ако увеличаването на теглото се наблюдава във времето, то е минимално в сравнение с други лекарства. Следователно, индикацията за използване на метформин е невъзможността да се постигне компенсация за заболяването при хора с диабет тип 2 (главно със затлъстяване) по време на диетална терапия самостоятелно или в комбинация с използването на PSM.

Сред страничните ефекти на метформин трябва да се отбележи диария и други диспептични симптоми (метален вкус в устата, гадене, анорексия), които в началото на терапията се наблюдават при почти 20% от пациентите и след това изчезват сами след няколко дни. Рискът от странични ефекти може да бъде минимизиран чрез бавно титриране на дозата, приемане на лекарството по време на хранене и намаляване на дозата, когато се появят. При продължително приложение на метформин в големи дози, трябва да сте наясно с възможността за намаляване на абсорбцията в стомашно-чревния тракт на витамините В.₁₂ и фолиева киселина, която в изключителни случаи може да доведе до развитие на мегалобластна анемия.

Рискът от развитие на лактатна ацидоза при използване на метформин е минимален в сравнение с другите бигуаниди и не надвишава 8,4 случая на 100 000 пациенти годишно. Освен това, с развитието на лактатна ацидоза, обикновено не става дума за индуцирана от метформин, а свързана с метформин ацидоза. Лактатна ацидоза на една или друга степен на тежест може да се развие без приема на лекарства - на фона на сърдечна, бъбречна и чернодробна недостатъчност, както и с алкохол. Въпреки това, трябва да се има предвид дори такъв лек риск от лактатна ацидоза и трябва да се следи съдържанието на лактат (оптимално около два пъти годишно), а скоростта на гломерулната филтрация трябва редовно да се оценява (развитието на бъбречна недостатъчност от всякакъв произход ще доведе до кумулация на метформин). Ако имате оплаквания за мускулни болки, трябва незабавно да проучите нивото на лактат и с повишаване на нивата на лактат или креатинин в кръвта, лечението с метформин трябва да се спре. Положителните аспекти на действието на метформин включват факта, че само по себе си тя е почти неспособна да предизвика хипогликемия.

Противопоказания за назначаването на метформин са хипоксични състояния от всякакъв характер, нарушена чернодробна и бъбречна функция, сърдечна недостатъчност, склонност към злоупотреба с алкохол и индикация за наличие на лактатна ацидоза в историята. Приемът на метформин трябва да бъде преустановен 1-2 дни преди всяко контрастно проучване поради риска от бъбречна недостатъчност след интравенозен контраст.

Метформин може да се използва като монотерапия с диета при хора с диабет и затлъстяване и в комбинация с PSM или инсулин. Тази комбинирана терапия се предписва в случай, че не се постигне желаният терапевтичен ефект на фона на монотерапията.

Инхибитори на а-глюкозидаза

Инхибиторите на а-глюкозидазите (акарбоза) са псевдотетрасахариди, които, конкурирайки се с ди-, олиго- и полизахариди за местата на свързване на храносмилателните ензими (сукраза, гликоамилаза, малтаза, декстраза и др.), Забавят процесите на последователна ферментация и абсорбция на въглехидрати през тънкото черво. Този механизъм на действие води до намаляване на нивото на постпрандиална хипергликемия, т.е. лекарства от тази група са антихипергликемични, а не хипогликемични. По този начин, акарбозата е най-ефективна при високо ниво на гликемия след хранене и нормално - на празен стомах. За да се постигне нормално ниво, най-често е необходимо да се използват други PSSP. За съжаление, в реалната клинична практика, ефективността на монотерапията с акарбоза не е толкова значима и се проявява главно при пациенти с диагностициран диабет.

Страничните ефекти на акарбоза не са опасни, но могат да бъдат много неприятни за пациентите. В дебелото черво влиза значително повече от обичайното количество въглехидрати, които се обработват от бактериална флора с увеличено образуване на газ. Пациентите развиват газове и диария. Пациентът трябва да бъде информиран, че появата на странични ефекти допринася главно за отклонението от препоръчаната диета: ядене на големи количества въглехидрати, бавно и бързо абсорбиращи се. Следователно, при някои пациенти, страничните ефекти на акарбоза са допълнителен фактор, който изисква спазване на диетата.

Началната доза акарбоза е 50 mg три пъти дневно преди хранене или непосредствено в началото на хранене. В случай на добра поносимост на лекарството и отсъствие на странични ефекти, дозата на лекарството може да се увеличи до 300–600 mg / ден.

Противопоказания за предписване на акарбоза са заболявания на стомашно-чревния тракт, като херния с различна локализация, улцерозен колит, както и хронични заболявания на червата, възникващи с тежки храносмилателни нарушения и абсорбция, остър и хроничен хепатит, панкреатит, колит.

Хипогликемия по време на лечение с акарбоза не се развива. Въпреки това, трябва да се отбележи, че ако хипогликемията се е развила по други причини (предозиране на PSM, в комбинация с която е използвано лекарството), акарбоза забавя абсорбцията на пероралните въглехидрати, взети за нейната корекция. Пациентите трябва да бъдат информирани, че в тази ситуация трябва да вземат лекарства или продукти, съдържащи глюкоза: гроздов сок, таблетирана глюкоза. Обикновената захар е неефективна.

Prandial гликемични регулатори (meglitinides)

Репаглинид е първото лекарство, регистрирано в Русия от тази група. Той стимулира секрецията на инсулинови В-клетки, но е представител на фундаментално различен клас химични съединения от PSM. Отнася се за производни на карбамоил-метил-бензоена киселина. Лекарството стимулира секрецията на инсулин чрез свързване към неговото специфично място (молекулно тегло 36 kD), което е част от АТР-зависимия К-канал. Всичко това води до специфичните фармакологични свойства на лекарството.

In vitro репаглинидът (за разлика от PSM) не стимулира секрецията на инсулин от В-клетките при липса на глюкоза в средата, но когато концентрацията на глюкоза е по-висока от 5 mmol / l, тя е няколко пъти по-активна от PSM. Друга особеност на репаглинида е неговата скорост на действие. Лекарството се абсорбира бързо, началото на действие започва след 5-10 минути, което позволява на пациента да го вземе непосредствено преди хранене. Максималната концентрация в плазмата се достига след 40 минути - 1 час, което позволява по-добро регулиране на нивото на постпрандиалната гликемия. Лекарството също бързо се инактивира (полуживот от 40 минути - 1 час), така че нивото на инсулина се връща към изходното ниво 3 часа след приема на лекарството, което имитира нормалната инсулинова секреция по време на хранене и намалява вероятността от хипогликемия между храненията. Също така, положителните свойства на репаглинид включват факта, че той не причинява директна екзоцитоза и не инхибира инсулиновата биосинтеза в В-клетката. Всичко това води до значително по-бавно изчерпване на В-клетките. Инактивиране на лекарството се случва в черния дроб, повече от 90% се екскретира в жлъчката, което позволява на пациентите да приемат лекарството не само с лека, но дори и с умерена степен на увреждане на бъбреците. На фона на употребата на Novonorm, няма случаи на хипогликемична кома.

Дозировка - от 0,5 до 4 mg преди основните хранения (обикновено 2-4 пъти на ден). По този начин лекарството позволява на пациента да подхожда по-гъвкаво към въпроса за спазването на диетата. В случай на прескачане на хранене (например, обяд), лекарството също се пропуска. Това е много важно за относително младите пациенти с активен начин на живот, защото при лечението на PSM в този случай съществува риск от хипогликемия. Максималната доза е 16 mg на ден.

Репаглинидът показва най-добри резултати при пациенти с малък опит с T2DM, т.е. при пациенти със запазена инсулинова секреция. Ако употребата на лекарството подобри постпрандиалната гликемия, а глюкозата в кръвта на гладно остава повишена, тя може успешно да се комбинира с метформин или удължен инсулин преди лягане.

Натеглинид е друг представител на прендиални гликемични регулатори. Той е производно на аминокиселината D - фенилаланин. Механизмът на действие и всички основни фармакокинетични и фармакодинамични свойства са подобни на репаглинид. Може да се отбележи, че натеглинид практически не изисква селекция на дозата. Стандартната единична доза е 120 mg преди всяко основно хранене.

Тиазолидиндионови препарати (пиоглитазон, розиглитазон) са влезли в клиничната практика едва през последните години. Подобно на бигуанидите, тези лекарства не стимулират секрецията на инсулин, но увеличават чувствителността на периферните тъкани към нея. Съединенията от този клас действат като ядрени PPARg рецепторни агонисти (пероксизомен пролифератор-активиран рецептор). PPAR-g рецепторите се откриват в мастна тъкан, мускулна тъкан и в черния дроб. Активирането на PPAR-g рецепторите модулира транскрипцията на редица гени, свързани с предаването на инсулинови ефекти върху клетките и са включени в контрола на глюкозата и липидния метаболизъм. В допълнение към понижаване на нивата на кръвната захар, подобряването на чувствителността на тъканите към инсулина благоприятно влияе върху липидния профил (нивото на липопротеините с висока плътност се увеличава, съдържанието на триглицеридите намалява). Като се има предвид, че тези лекарства действат чрез стимулиране на транскрипцията на ген, това отнема до 2-3 месеца, за да се постигне максимален ефект. При клинични проучвания тези лекарства намаляват нивата на HbA._1в с монотерапия около 0,5-2%. Препарати от този клас могат да се използват в комбинация с PSM, инсулин или метформин. Комбинацията с метформин е оправдана поради факта, че действието на бигуанидите е насочено в по-голяма степен към потискане на глюконеогенезата и действието на тиазолидиндионите при увеличаване на периферното използване на глюкоза. На практика те не предизвикват хипогликемия (но, подобно на бигуанидите, те могат да увеличат честотата на хипогликемията в комбинация със секретология).

Понастоящем в Русия е регистрирано лекарство от групата на тиазолидиндиона, пиоглитазон. Лекарството, което принадлежи към второто поколение тиазолидиндиони, не е установено, че има хепатотоксичен ефект (употребата на лекарството от "първо поколение" троглитазон е забранена поради това). На фона на лечението се препоръчва да се контролира нивото на аланин и аспартат трансфераза и да се спре приема на лекарството на ниво ензими два пъти по-високо от нормалното. Пиоглитазон се инактивира в черния дроб, екскретира се основно с жлъчката. Един от страничните ефекти може да бъде появата на оток, както и увеличаване на теглото. Лекарството се предписва веднъж дневно, независимо от храненето. Дневната доза варира от 15 до 45 mg.

Традиционно, лечението на диабет тип 2 започва с монотерапия с метформин или PSM, и само с ясно изразено влошаване на гликемичния контрол, се добавя второ лекарство или инсулин. Тази тактика води до факта, че голяма част от пациентите със захарен диабет са постоянно в състояние на незадоволителна компенсация, като имат гликиран хемоглобин HbA_1в на ниво не по-ниско от 9%. Проучването на UKPDS също отбелязва ограничените възможности за монотерапия с дългосрочно поддържане на добър гликемичен контрол. Три години след поставянето на диагнозата само 50% са успели да достигнат препоръчителното ниво на HbA._1в когато се използва монотерапия, а до 9 година тази цифра е по-малко от 25%. Изглежда логично да има интензивен терапевтичен ефект в най-ранния възможен момент едновременно върху двете патогенетични връзки, причиняващи хипергликемия, за да се постигне постоянно ниво на HbA_1в по-малко от 7% се препоръчват като цел за предотвратяване на усложнения.

Употребата на две лекарства от различни класове в средни дози е по-оправдана не само патогенетично: такава терапия създава по-нисък риск от тежки странични ефекти, отколкото високи дози от едно лекарство. Но, от друга страна, комбинираната терапия може да доведе до намаляване на съгласието на пациента по отношение на лечението. Във връзка с това възникна въпросът за производството на готови комбинации. В момента се използват готови комбинации от PSM и метформин.

Броят на пациентите с диабет тип 2, изискващи инсулиново лечение, непрекъснато се увеличава, като отдавна надвишава броя на пациентите с диабет тип 1. За съжаление има много причини (по-скоро психологически, отколкото обективни), поради които инсулиновата терапия за T2DM често се предписва твърде късно и се счита за „последен шанс” при лечението на диабет. Всъщност, като се има предвид хетерогенността на T2DM, може да се каже, че в някои случаи инсулинът трябва да се прилага много рано, ако не изобщо, от самото начало на болестта.

Ендокринологичен изследователски център РАМН, Москва