Глава 17. Диабет
- Диагностика
Захарен диабет (DM) е група от заболявания, характеризиращи се с хронична хипергликемия 1. В основата на патогенезата на диабета е инсулиновия дефицит в организма, който може да бъде:
- абсолютен - в нарушение на секрецията на инсулин;
In с намаляване на броя на инсулиновите рецептори върху клетъчната повърхност и развитието на клетъчна толерантност към неговото действие;
◊ с увеличаване на синтеза на глюкоза в тялото 2.
Епидемиология на диабета
Диабетът е най-честата болест на ендокринните жлези: през 2000 г. в света са регистрирани 151 милиона пациенти с диабет тип II. Броят на пациентите с диабет тип I е около 4 пъти по-малък. Повечето пациенти с диабет страдат и от редица заболявания, най-честите от които са атеросклероза, коронарна артерия и хипертония. Приблизително 25% от пациентите с диабет се нуждаят от постоянно прилагане на инсулинови препарати.
Етиология и патогенеза на захарен диабет
Инсулинът е полипептиден хормон, състоящ се от две аминокиселинни вериги. Синтезът на инсулин се появява в β-клетките на панкреатичните острови на Лангерханс. Синтезираният инсулин се натрупва в секреторните гранули на тези клетки под формата на кристали, съдържащи цинк.
1 Хипергликемия - повишаване на концентрацията на кръвната глюкоза над 6.1 mmol / l.
Някои хормони (глюкогон, адреналин и глюкокортикоиди) стимулират синтеза на глюкоза в организма и / или инхибират синтеза на инсулин.
Освобождаването на инсулин от секреторни гранули в кръвта се осъществява под влияние на различни фактори 1, най-важното от които е повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта (увеличаване на секрецията на инсулин след хранене). Калиевите канали участват в процесите на освобождаване на инсулин от β-клетките на островчетата Лангерханс, чиято пропускливост се регулира от АТФ. Когато концентрацията на глюкоза в кръвта се повиши, навлизането му в бета-клетките се увеличава, което води до увеличаване на синтеза на АТР и затваряне на калиевите канали. Този процес причинява деполяризация на клетъчната мембрана и увеличаване на постъпването на Са ++ йони в клетката, което води до освобождаване на инсулин от гранулите.
Инсулинов метаболизъм. В плазмата, инсулинът не притежава протеинов носител, съответно, неговият полуживот не надвишава 5-7 минути. Инсулиновият метаболизъм е особено активен в черния дроб и бъбреците (при бременни жени в плацентата). При едно преминаване през черния дроб, до 50% от съдържащия се в него инсулин изчезва от плазмата. Две ензимни системи участват в метаболизма на инсулина: инсулинспецифична протеиназа, която се съдържа в много тъкани на тялото, но главно в черния дроб и бъбреците; глутатион-инсулин трансхидрогеназа.
На клетъчната повърхност, инсулиновите молекули взаимодействат с инсулиновите рецептори, които са гликопротеинови комплекси, състоящи се от две субединици (α и β), свързани с дисулфидни мостове. А-субединицата е разположена извънклетъчно и е отговорна за комуникацията с инсулиновата молекула и β-субединицата за преобразуване на сигнала. Инсулиновите рецептори се синтезират непрекъснато и се разлагат средно, животът на рецептора на повърхността на мембраната е 7-12 часа, а броят им на повърхността на една клетка достига 20 хиляди.
При някои пациенти диабетът се появява с образуването на антитела, които пречат на свързването на рецептора с инсулин, което води до инсулинова резистентност. Дефектите в структурата на рецепторите, генетично определени, са изключително редки.
Физиологични ефекти на инсулина в организма
• Стимулира транспортирането на глюкоза през клетъчната мембрана чрез дифузия на светлината. Скоростта на глюкозата в мускулните и мастните клетки определя нейната интензивност
1 α-адреномиметики (епинефрин) инхибират секрецията на инсулин дори в присъствието на глюкоза, β-адреномиметики имат обратен ефект.
фосфорилиране и по-нататъшен метаболизъм. Приблизително половината от въведената в организма глюкоза се изразходва за енергийни нужди (гликолиза), от 30 до 40% се превръща в мазнина, а около 10% - в гликоген.
• Намалява плазмената глюкозна концентрация.
• Стимулира синтеза на протеини и потиска разграждането им - анаболен ефект.
• Стимулира клетъчния растеж и репродукцията.
Дефицитът на инсулин при диабет води главно до намаляване на поемането на глюкоза от клетките и до хипергликемия. Особено висока концентрация на глюкоза в кръвната плазма се наблюдава скоро след хранене (т.нар. Постпрандиална хипергликемия).
Обикновено бъбречните гломерули са непроницаеми за глюкоза, но с повишаване на концентрацията му в плазмата над 9-10 mmol / l, тя започва да се екскретира активно с урината (гликозурия). Това от своя страна води до увеличаване на осмотичното налягане на урината, забавя реабсорбцията на вода и електролити. Обемът на дневната урина се увеличава до 3-5 литра (при тежки случаи - 7-8 литра) - се развива полиурия, и като резултат - дехидратация (хипохидратация) на тялото (фиг. 17-1), която е съпроводена със силна жажда. В отсъствието на инсулин се наблюдава прекомерно разграждане на протеини и мазнини, които клетките използват като енергийни източници. Поради това, от една страна, тялото губи азот (под формата на урея) и аминокиселини, а от друга страна натрупва токсични продукти на липолизата - кетони 1. Те са много важни в патофизиологията на диабета: екскрецията на силни киселини (ацетооцетна и β-хидроксимаслена киселина) води до загуба на буферни катиони, изчерпване на алкалния резерв и кетоацидоза. Особено чувствителен към промени в осмотичното налягане на кръвта и параметрите на киселинно-алкалния баланс на мозъчната тъкан. По този начин увеличаването на кетоацидозата може да доведе до кетокиселинна кома и след това до необратимо увреждане на невроните и смърт на пациента.
Ацетил-CoA, който се образува в черния дроб по време на бързото окисление на мастните киселини, се превръща в ацетооцетна киселина, която се превръща в бета-хидроксимаслена киселина и се декарбоксилира до ацетон. Продуктите на липолизата могат да бъдат открити в кръвта и урината на пациенти (кетони или кетонни тела).
Фиг. 17-1. Патофизиология на инсулиновата недостатъчност в организма
Диабетът причинява редица усложнения, които могат да бъдат по-тежки от основното заболяване, което води до увреждане и смърт на пациенти. В основата на повечето усложнения е увреждане на кръвоносните съдове по време на атеросклероза и гликозилиране на протеини (прикрепване на глюкоза към протеинови молекули).
Основните усложнения на диабета
• Атеросклероза (увеличаване на концентрацията на свободни мастни киселини в кръвта), което от своя страна води до развитие на макроваскуларни усложнения (атеросклерозата е непосредствената причина за смъртта на 65% от пациентите с диабет):
• Нефропатия (увреждане на бъбреците) с прогресиране на CRF (среща се при 9-18% от пациентите).
• Невропатия (засяга главно периферните нерви).
• Ретинопатия (увреждане на ретината, водещо до слепота) и катаракта (намалена прозрачност на лещите).
• Намаляване на устойчивостта на организма към инфекциозни заболявания.
• Трофични разстройства (с образуване на нелечебни язви). Отделно се отличава синдром на диабетно стъпало, което означава инфекция, язва и / или разрушаване на дълбоките тъкани на стъпалото, свързани с неврологични нарушения (невропатия) и намаляване на основния кръвен поток (ангиопатия) в артериите на долните крайници. Синдромът на диабетния крак е най-често срещаното усложнение на диабета.
Класификация на диабета
Понастоящем съществуват две основни клинични форми.
Сравнителните характеристики на тези видове диабет са представени в Таблица. 17-1.
Таблица 17-1. Сравнителни характеристики на основните видове диабет
В края на таблицата. 17-1
Диабет тип I е полиетиологичен синдром, причинен от абсолютен дефицит на инсулин, който води до нарушаване на въглехидратите и след това други видове метаболизъм. Диабет тип I се развива като резултат от автоимунно унищожаване на инсулин-продуциращи панкреасни клетки (автоимунен вариант) или спонтанно (идиопатичен вариант). Диабет тип I е автоимунно заболяване, при което специфични антитела увреждат β-клетките на островчетата на Лангерханс, постепенно (в продължение на няколко години), което води до тяхната пълна смърт. Диабет тип I обикновено се развива в ранна възраст и изисква доживотна инсулинова заместителна терапия.
Диагностика на диабет тип I се извършва само при задължително определяне на плазмената глюкозна концентрация (гликемия), както и на базата на типична клинична картина (прогресивна загуба на тегло, развитие на кетоацидоза, прогресивна физическа слабост) (Таблица 17-2).
Таблица 17-2. Лабораторни критерии за диабет според концентрацията на глюкоза в кръвта (mol / l)
Лечение на диабет тип I включва диетична терапия, упражнения, инсулинова терапия. От голямо значение е обучението на пациентите, тъй като пациентът става главен изпълнител на медицинските препоръки.
Диабет тип II е синдром на хипергликемия, хронично заболяване, причинено от предимно инсулинова резистентност и относителна инсулинова недостатъчност, или от преобладаващ дефект на инсулинова секреция с или без инсулинова резистентност. Диабет тип II представлява 80% от всички случаи на диабет. Диабет тип II
обикновено се разболяват в зряла възраст. Тези пациенти често имат генетична предразположеност и се характеризират с запазване (частично) на синтеза на инсулин. Инсулинозаместителната терапия обикновено не е необходима за пациенти с диабет тип II.
Има и други видове диабет: бременни жени с диабет, диабет на фона на болестта на Иценко - Кушинг 1 или продължителна употреба на глюкокортикоиди, както и при пациенти с тежки лезии на панкреаса (остър и хроничен панкреатит).
Симптомен комплекс от диабет
Основните признаци на заболяването са умора, полиурия (увеличаване на обема на урината), полидипсия (жажда, често пиене) и полифагия (повишен апетит). В допълнение, характерните прояви на кожата (сърбеж, особено в перинеума, циреи, карбункули), замъглено виждане, загуба на тегло, раздразнителност.
В хода на диабета се отличава състоянието на компенсация и декомпенсация. В последния случай, пациентът развива дехидратация (суха кожа и лигавици), летаргия, жажда рязко се увеличава. Пациентите с декомпенсация на диабет имат висок риск от развитие на кетокиселинна кома. Непосредствените причини за декомпенсация на диабет могат да бъдат стрес, прекомерно физическо натоварване, грубо нарушение на диетата, инфекции, обостряне на свързани заболявания. Кома при диабет може да се развие както в хипер, така и в хипогликемично състояние. Хипогликемия е състояние, при което концентрацията на глюкоза в кръвта е по-малка от 3,5 mmol / l, което е съпроводено с активиране на контринсуларните хормони (предимно освобождаването на катехоламини от надбъбречните жлези). Хипогликемичната кома се развива бързо (в рамките на няколко минути), проявява се със силна слабост, тахикардия, студена пот, загуба на съзнание. При липса на спешна помощ хипогликемичната кома може да доведе до смърт на пациента. Хипергликемичното състояние се характеризира с бавно, постепенно нарастване на симптомите: жажда, летаргия, летаргия до загуба на съзнание и развитие на хипергликемична кома.
Синдромът и заболяването се характеризират с повишен синтез на глюкокортикоиди в присъствието на пациент с хормонални тумори.
Диагностика и методи на изследване на пациенти с диабет
Наличието на диабет може да се подозира на базата на характерни оплаквания (полиурия, полидипсия и полифагия).
При изследване се наблюдава затлъстяване (диабет тип II) или намаляване на телесното тегло (диабет тип I) и често се открива суха кожа. В напреднали случаи може да има трофични нарушения (язви, гангрена на долните крайници).
Необходими са обаче лабораторни тестове, за да се потвърди диагнозата - определяне на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината. Понякога, за да се потвърди диагнозата, е необходимо да се извърши тест за натоварване с глюкоза.
За диагностициране на кетоацидоза използвайте изследване на урината за кетонни тела.
Критерият за пациента с диабет се счита за повишаване на концентрацията на глюкоза в кръвта на гладно повече от 6.1 mmol / l.
Клинични и фармакологични подходи за лечение на диабет тип I
Всички пациенти с диабет тип I са показани през целия живот инсулинова заместителна терапия.
Инсулиновата секреция при здрав човек е неравномерен през целия ден. Могат да бъдат разграничени следните периоди:
- базална (фонова) секреция на инсулин, чиято стойност не зависи от приема на храна и е около 1 U инсулин на час;
- по време на хранене се появява допълнителна (стимулирана) секреция на инсулин - около 1-2 U инсулин на всеки 10 g въглехидрати, постъпващи в организма.
От това следва, че инсулинозаместителната терапия трябва да имитира сложната физиологична кинетика на инсулиновата секреция: преди хранене пациентът трябва да получи инсулин с краткотрайно действие и да поддържа необходимата инсулинова концентрация между храненията и през нощта - дългодействащи лекарства с бавно ( 1 U / h) освобождаване на активното вещество.
Дозата лекарства, необходими за лечение на пациент, зависи от концентрацията на глюкоза в кръвта, която от своя страна зависи от редица фактори - естеството на диетата, физическата активност, наличието на
налози, предразполагащи към декомпенсация. Прекомерната концентрация на инсулин е още по-опасна за пациента от неговия неуспех; това се дължи на факта, че при излишък на инсулин възниква животозастрашаващо хипогликемично състояние. Следователно, адекватното и безопасно лечение може да се осигури само ако пациентът е преминал специално обучение, което трябва да включва следните аспекти:
- запознаване с правилата за рационално хранене при диабет (ограничаване на лесно смилаеми въглехидрати);
- оценка на енергийната стойност на храната (за тази цел се използват специални таблици или система от „хлебни единици“ 1);
- изучаване на подходяща техника за прилагане на инсулин;
- обучение за превенция на усложнения на диабета (грижа за краката, за предотвратяване на синдрома на диабетно стъпало);
- Запознаване на пациенти със симптоми на хипогликемия и методи за спешна помощ при това състояние;
- инструктиране на пациентите за допустимото ниво на физическа активност;
- изучаване на правилата за поведение в нестандартни ситуации (какво да се прави, ако се пропусне друга инжекция инсулин, какво да се направи с респираторна инфекция).
Най-честата схема на инсулинова терапия в момента 2
• Преди закуска - дългодействащ (12 h) инсулин + краткодействащ инсулин.
• Преди обяд - краткодействащ инсулин.
• Преди вечеря - краткодействащ инсулин.
• За нощ - инсулин с удължено действие (12 h). Наблюдението на ефективността на лечението се извършва от пациента.
(или медицински персонал, ако пациентът не може сам да го извърши) с помощта на преносими инструменти или тест ленти за определяне на концентрацията на глюкоза в кръвта.
1 Едновременно с това енергийната стойност на всички продукти се оценява от броя на хлебните единици в една порция. Пациентът, в зависимост от тежестта на състоянието, се препоръчва да се ограничи диетата до определен брой хлебни единици, въз основа на които той може да планира диетата си.
2 Алтернативни схеми на лечение.
Ефективността на лечението се посочва чрез постигане на концентрация на глюкоза:
- преди хранене - 3.9-6.7 mmol / l;
- след хранене 1, едно от оралните хипогликемични лекарства (PSSP) също се добавя към лечението.
• Стратегия за интензивно лечение. С този подход целта на лечението е да се постигне целевата концентрация на глюкоза и липиди в кръвта (Таблица 17-3). Това се постига чрез използване на един PSSP, а в случай на неефективност - няколко лекарства или комбинация от PSSP с инсулин. Допълнителните условия за интензивно лечение включват:
- оптимизиране на телесното тегло до нормално ниво;
- нискокалорична диета с ниско съдържание на въглехидрати и липиди;
- чести, частични (5-6 пъти на ден) хранене;
- рационално ниво на физическа активност. Дългосрочно (20-годишно) многоцентрово контролирано проучване, в което са включени 5000 пациенти с диабет тип II, определи значително (с 21%) намаляване на риска от усложнения при диабет при интензивно лечение.
1 Намаляване на телесното тегло при пациенти с диабет тип II в някои случаи позволява преодоляване на инсулиновата поносимост и нормализиране на концентрациите на кръвната захар.
Таблица 17-3. Целите на лечението на диабет тип II
Целта на PSSP е показана на тези пациенти, при които диета в комбинация със загуба на тегло и упражнения за 3 месеца не осигурява компенсация за въглехидратния метаболизъм. Понастоящем са налични шест фармакологични групи на PSSP с различни механизми на действие. Техният избор често е проблем, който ендокринологът трябва да реши. За лечението на новодиагностициран диабет тип II, несулфонил-уреа секретанти, такива като меглитинидни производни (репаглинид), се считат за лекарства от първия избор. Когато се лекуват пациенти с малка степен на хипергликемия и повишено телесно тегло, за предпочитане е да се прилагат бигуаниди, а в по-тежките случаи - сулфонилурейни производни. Когато се комбинират два ПСПБ, комбинираното предписване на лекарства с различни механизми на действие се счита за рационално (виж глава 27, Таблица 27-4). Допълнително условие за правилното лечение е обучението на пациентите.
Инсулин се предписва на пациенти с диабет тип II само с декомпенсация:
- кетоацидоза и кома;
- присъединяване към инфекциозни болести;
- хирургични интервенции (при условия, които предразполагат към развитие на декомпенсация);
В тези случаи предписването на инсулин е временно и след това пациентът се връща за получаване на PSSP. Относителното показание за предписване на инсулинови лекарства е неефективността на PSSP, тяхната непоносимост и новооткрития диабет тип II с висока степен на хипергликемия.
Контрол на безопасността при лечение на диабет
Основният NLR в лечението на диабет е хипогликемия (намаляване на концентрацията на глюкоза *), която, за разлика от суспензиите на цинковия инсулин, може да се смесва в една спринцовка с краткодействащи инсулини. Началото на действието на NPH * хумулин (1,5–2 часа след инжектирането) отчита максималния ефект на разтворимия инсулин, така че едновременното прилагане на двете лекарства не причинява допълнителна хипергликемия. Инсулините с междинна продължителност на действие се предписват 2 пъти дневно (по-рядко - 1 път на ден, през нощта или 3 пъти дневно). Важно е да се отбележи, че действителната продължителност на действие на такива лекарства зависи от тяхната доза - с използването на ниски дози, ефектът завършва по-бързо, отколкото при високи дози. Всички инсулини с междинно или удължено действие се предписват само подкожно.
NLR. Предозирането на инсулин или (по-често) нарушение на диетата по време на лечение с инсулин може да доведе до развитие на хипогликемия или хипогликемична кома. Някои пациенти могат да развият алергични реакции към приема на инсулин. На места с подкожни инжекции има места на липодистрофия. NLR включва и инсулинова резистентност с образуването на синдром на Samoji (спонтанна хипогликемия с последващо развитие на хипергликемия).
17.2. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ПРЕПАРАТИ ЗА СУЛФОНИЛМОЛЕВИН
Фармакодинамика. Сулфонилурейните препарати имат способността да стимулират инсулиновата секреция от β-клетките на панкреаса (но само в случаите, когато клетките са запазили способността да произвеждат инсулин) - Таблица. 17-4. Това свойство се дължи на тяхното взаимодействие със специфични рецептори на клетъчната повърхност, които, подобно на инсулиновите рецептори, причиняват затваряне на калиеви канали и деполяризация на клетъчните мембрани. В присъствието на глюкоза стимулиращият ефект на сулфонилурейните производни е по-изразен поради факта, че тези лекарства използват същия механизъм на активиране на β-клетки като глюкоза. Разликата между отделните лекарства в тази група се отнася основно до фармакокинетиката.
Таблица 17-4. Орални глюкозо-понижаващи лекарствени групи
В края на таблицата. 17-4
Среща се в рамките на 1 година от лечението.
Дозите сулфонилурейни производни се подбират индивидуално чрез титруване (интервалът между назначаването на следващата титрирана доза трябва да бъде 1-2 седмици).
Фармакокинетика. Сулфонилурейните лекарства се абсорбират добре от стомашно-чревния тракт, а основните разлики във фармакокинетиката на тези лекарства се определят от характеристиките на тяхното елиминиране (Таблица 17-5).
Таблица 17-5. Фармакокинетика на сулфонилурейни производни
NLR. Най-сериозният НЛР при приемането на сулфонилурейни лекарства се счита за хипогликемия, която се проявява с неадекватна селекция на дозата или грешки в диетата. За разлика от хипогликемията с лечение с инсулин, хипогликемията с предозиране на сулфонилурейни лекарства е по-продължителна.
поради по-голямата продължителност на хипогликемичното действие на тези лекарства. Дори след възстановяването на нормалната концентрация на кръвната захар, хипогликемията може да се повтори през следващите 12-72 часа.
Лекарствата в тази група могат също да причинят диспептичен синдром (загуба на апетит, коремна болка, гадене, повръщане, диария), който се развива през първите месеци от лечението и обикновено не изисква прекъсване на лекарството. Алергичните реакции се считат за по-сериозни от НЛР, хемопоетични нарушения - панцитопения 1, токсични увреждания на черния дроб и бъбреците. В допълнение, лекарствата от тази група могат да предизвикат увеличаване на телесното тегло.
Взаимодействието на сулфонилурейните лекарства: увеличава се хипогликемичното действие при комбиниране със салицилати, бутадион, противотуберкулозни лекарства, хлорамфеникол, тетрациклинови антибиотици, МАО инхибитори и BAB. Отслабването на хипогликемичния ефект се наблюдава при комбиниране на PSSP с перорални контрацептиви, хлорпромазин, симпатикомиметици, глюкокортикоиди, тироидни хормони и препарати, съдържащи никотинова киселина.
Резистентност към сулфонилурейни лекарства. При липса на глюкозо-понижаващ ефект върху сулфонилурейните препарати, дори когато са предписани при най-високата доза, е необходимо да се посочи, че пациентът има първична резистентност, която се наблюдава при 5% от пациентите с диабет тип II. Като правило, наличието на първична резистентност означава невъзможността на β-клетките на панкреаса да изпълняват своите функции и такива пациенти са показали, че прилагат инсулин. Вторичната резистентност се развива след няколко години лечение, всяка година този феномен се среща в 5-10% от пациентите. Причината за вторичната резистентност обикновено се крие и в прогресията на заболяването, и това условие също изисква прилагането на инсулин. В други случаи неефективността на тези лекарства може да бъде причинена от обостряне на съпътстващите заболявания и обикновено след курса на инсулинова терапия, чувствителността на β-клетките към сулфонилуреи се възстановява.
Глибенкламид (Manil *) е най-широко използваният PSSP в света. Има две форми на лекарството:
1 Намаляване на броя на всички кръвни клетки - анемия, левкопения и тромбоцитопения.
- обикновено - таблетки от 5 mg с бионаличност до 70% и полуживот от 10-12 часа;
- микро-йонизирани - таблетки от 1,75 и 3,5 mg, с бионаличност близо до 100% и полуживот от по-малко от 10 часа.
Дневната доза на глибенкламид в обичайната си форма варира от 2,5 до 20 mg. В Руската федерация е обичайно да се предписва глибенкламид 3 пъти дневно, но поради високата продължителност на това лекарство, неговата цел се разглежда 1 или 2 пъти дневно (в последния случай сутрешната доза е равна на вечерната доза или тяхното съотношение е 2: 1). Приемайте глибенкламид 30 минути преди хранене.
Ефективността на йонизираната форма на глибенкламид е 50-75% от обичайната форма, когато се използва същата доза. Микроионизираният глибенкламид започва активно да се абсорбира в рамките на 5 минути след поглъщането и интервалът между приема на лекарството и храната може да бъде намален. Максималната концентрация на лекарството в кръвта също е отбелязана по-рано, което съвпада с пика на постпрандиалната гликемия. Действието на тази форма на глибенкламид продължава около 24 часа, което ви позволява да стимулирате секрецията на инсулин през деня и намалява риска от хипогликемия.
Глипизид - също е представен от две форми с различна кинетика: традиционната и забавена форма GITS 1 (glibenez retard *).
Лекарството се предписва в доза от 2,5 до 20 мг на ден, разделена на две дози. Glipisid под формата на стомашно-чревна терапевтична система се приема 1 път на ден. Разликата на тази форма е в структурата на таблетката, чиято сърцевина се състои от два слоя, заобиколени от полупропусклива мембрана за вода. Един от слоевете на ядрото съдържа лекарства, а другият - неутрални вещества с висока осмотична активност. Водата, проникваща в лекарствената форма, се натрупва в осмотичния слой, който, като се разширява, постепенно "изстисква" активното вещество през най-малките отвори в повърхността на таблетката, направени с лазер. Това осигурява равномерно освобождаване на лекарството през деня и намалява риска от хипогликемия. Лекарството в ретард форма започва да действа 2-3 часа след прилагане, максимумът се достига след 6-12 часа
GITS - стомашно-чревна терапевтична система.
Плазмената лекарствена концентрация се достига на 50-ия ден от лечението. Храненето почти не засяга кинетиката и фармакодинамиката на това лекарство.
Гликлазид (диабетон МВ *) е малко по-малък от глибенкламид по отношение на ефективността, но, заедно със стимулирането на β-клетките на панкреаса, е в състояние да подобри микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта. Лекарството стимулира предимно ранната фаза на секреция на инсулин. Gliklazide се приема 2 пъти дневно. Има форма с модифицирани свойства - диабетон МВ *, който има почти 100% бионаличност, прилаган 1 път на ден (ефективната доза за приемане на тази форма на лекарството е 2 пъти по-малка, отколкото при лечение с конвенционален гликлазид).
Глимепирид (амарил *) взаимодейства с рецептор, различен от рецептора на сулфонилуреята, докато освобождаването на инсулин, когато се използва, е 2,5-3 пъти по-бързо, отколкото при глибенкламид (механизмът на стимулиране на β-клетки в двата лекарства е един и същ). Освен това повишената секреция на инсулин се появява само след хранене (в присъствието на глюкоза), така че когато се използва глимепирид, почти няма хипогликемия. Лекарството се произвежда в таблетки от 1, 2, 3, 4 и 6 mg, което създава допълнително удобство в приложението; освен това, може да се прилага само веднъж на ден.
Glykvidon е почти изцяло (95%), получен от фекалии, което ви позволява да приложите това лекарство за CRF. Glikvidon - единственият PSSP, който може да се предписва на пациенти с тежка диабетна нефропатия.
17.3. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА BIGUANIDS
Фармакодинамика. Бигуанидите се използват за лечение на леки или умерени форми на диабет тип II при пациенти с повишено телесно тегло. Те не влияят върху отделянето на инсулин, но в присъствието на последните увеличават степента на усвояване на глюкозата от тъканите. Бигуанидите намаляват производството на глюкоза от гликоген в черния дроб и забавят абсорбцията на въглехидрати в червата. Всичко това позволява комбинацията от бигуаниди със сулфонилурейни препарати.
Бигуанидите намаляват липогенезата и концентрацията на триглицериди в кръвта, но повишават липолизата, концентрацията на свободни мастни киселини и глицерола. (Използване на метформин при пациенти с МС; вж. Подробности в глава 16.)
Фармакокинетика. Лекарствата в тази група се различават по кратката си продължителност на действие, основно се екскретират чрез бъбреците (Таблица 17-6).
Таблица 17-6. Фармакокинетика на бигуаниди
Бионаличността на най-често използваното лекарство от тази група - метформин - е 50-60%. С назначаването му в доза, надвишаваща 3 g, няма допълнително повишаване на хипогликемичния ефект. Метформин се приема едновременно с храна.
NLR. Бигуанидите увеличават анаеробната гликолиза, производството на лактат и пируват в кръвта и могат да причинят лактатна ацидоза. Едновременно с нарушаването на абсорбцията на глюкоза в тънките черва, те намаляват абсорбцията на аминокиселини, жлъчни киселини, вода, витамин В t12, фолиева киселина. Недопустимо е употребата на бигуаниди при пациенти, които консумират фруктоза в храната, поради високата вероятност за лактатна ацидоза. Най-ниският риск от развитие на лактатна ацидоза се наблюдава при употребата на метформин.
При лечение с бигуаниди може да се появи фотосенсибилизация, гадене, метален вкус в устата и повръщане. В допълнение, употребата на тези лекарства може да предизвика повишаване на активността на чернодробните ензими (алкална фосфатаза) и развитието на холестаза. Тези явления обаче изчезват сами по себе си в рамките на 5-6 седмици след отнемане на лекарството. NLR включва и левкопения и агранулоцитоза.
Взаимодействие. Салицилатите и сулфонилурейните лекарства потенцират действието на бигуанидите.
17.4. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ПРИРОДНИ СЪОРЪЖЕНИЯ ЗА ПРЕПАРАТИ ЗА ПОСЛЕДНО УНИЩОЖАВАНЕ НА ДРУГИ ФАРМАКОЛОГИЧНИ
Тази група PSSPs включва псевдо-тетразахариди (acarbo-for), които конкурентно взаимодействат с храносмилателните ензими (захароза, малтаза, декстраз), забавя процесите на ферментация и абсорбция на ди-, олиго- и полизахариди, което спомага за намаляване нивото на постпрандиална хипергликемия. Акарбозата е най-ефективна при пациенти с изолирана постпрандиална хипергликемия и нормална концентрация на кръвната захар на гладно.
НЛР на тези лекарства включва метеоризъм и диария (активиране на чревната микрофлора на фона на високото съдържание на въглехидрати в фекалните маси).
Акарбозата сама по себе си не предизвиква хипогликемия, но може да усили хипогликемичния ефект на други PSSPs.
(Относно употребата на акарбоза при пациенти с МС - виж глава 16.)
Prandial гликемични регулатори
На руския пазар лекарствата от тази група са представени от глина от ряпа (друго лекарство от тази група е натеглинид). Подобно на производни на сулфонилуреята, тези лекарства стимулират инсулиновата секреция от панкреатичните β-клетки, но използват рецептор, различен от сулфонилуреята. В същото време клетъчната стимулация е възможна само в присъствието на глюкоза (при концентрация на глюкоза> 5 mmol / l) и ефективността на репаглинид е няколко пъти по-висока от ефективността на сулфонилурейните препарати.
Репаглинид се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт, началото на действието се забелязва в рамките на 5-10 минути след поглъщане, което позволява комбинирането му с храна. Пиковата плазмена концентрация се достига след 40-60 минути, а продължителността на действие не надвишава 3 часа Така параметрите на кинетиката на репаглинид позволяват ефективно да се контролира постпрандиалната хипергликемия с минимален риск от развитие на хипогликемични състояния. Изходен ремонт
Glinid 90% от жлъчката, което позволява лекарството да се предписва на пациенти с нарушена бъбречна функция.
Repaglinide се предписва в доза от 0,5 до 4 mg преди хранене (2-4 пъти дневно). Ако пациентът няма да яде, следващата доза трябва да бъде отменена.
Действието на тиазолидиндионите (пиоглитазон, розиглитазон) е да се повиши чувствителността на тъканите към инсулин. Въпреки това, за разлика от бигуанидите, тиазолидиндионовите лекарства действат върху транскрипцията на гените, отговорни за предаването на инсулинови ефекти в клетките, и затова са им необходими няколко месеца, за да реализират своите ефекти. Препаратите от тази група не предизвикват хипогликемия, така че те могат безопасно да се комбинират с инсулин и PSSP.
Пиоглитазон, предписан 1 път дневно, независимо от храненето, по време на лечението е необходим за контролиране на активността на чернодробните ензими.
Вилдаглиптин е нов инхибитор на дипептидил пептидаза-4, който подобрява гликемичния контрол чрез коригиране на нарушената функция на панкреатичната β-клетка, като по този начин повишава секрецията на инсулин и намалява секрецията на глюкагон. Лекарството не е биотрансформирано с участието на цитохром Р-450, а лекарствените взаимодействия с най-често предписваните лекарства също не са идентифицирани.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ОБМЕНА СЪС СЪСТАВ. ДИАБЕТ ЗА ЗАХАР
В храносмилателния тракт крайните продукти на храносмилането с въглехидрати са глюкоза, фруктоза и галактоза. Основният въглехидрат, който циркулира в кръвта, е глюкоза (нормалното ниво на глюкоза в кръвната плазма е 3.3-5.5 mmol / l).
Пренос на глюкоза през клетъчната мембрана. Глюкозата се свързва с протеини-носители, които транспортират глюкоза през клетъчната мембрана в клетката чрез улеснена дифузия. Основният активатор на трансмембранния трансфер на глюкоза е инсулин. Под влиянието на инсулин скоростта и количеството на глюкозата, транспортирани през клетъчните мембрани, се увеличават значително.
Фосфорилиране на глюкоза. Глюкозата, влизаща в клетките, се фосфорилира от ензима глюкокиназа.
Натрупване на гликоген и гликогенолиза. След като влезе в клетките, глюкозата веднага се използва за образуване на енергия или се натрупва под формата на гликоген (голям полимер на молекулите на глюкозата). Всички клетки на тялото са способни да съхраняват някакъв гликоген, но само хепатоцитите, скелетните мускулни влакна и кардиомиоцитите могат да отлагат големи количества гликоген. Големи молекули на гликоген се утаяват под формата на плътни гранули. Процесът на образуване на гликоген е гликогенеза. Гликогенолизата - процесът на разцепване на гликоген с образуването на глюкоза, възниква под влияние на фосфорилазата. В покой този ензим е в неактивирано състояние. Активирането на фосфорилаза се осъществява под въздействието на адреналин и глюкагон.
Освобождаване на енергия от глюкоза. При пълното окисление на една молекула глюкоза могат да се образуват 38 молекули АТР, 2 от тях по време на гликолиза, 2 в цикъла на лимонена киселина и 34 по време на окислително фосфорилиране.
Анаеробно отделяне на енергия. Има случаи, когато кислородът е недостъпен или е твърде нисък за клетъчни процеси на окисление на глюкозата. При тези условия в клетките могат да се отделят малки количества енергия чрез гликолиза, тъй като химичните реакции на разделяне на глюкозата с пирувинова киселина не се нуждаят от кислород. Образуват се 2 молекули АТР и млечна киселина.
Регулиране на разцепването на глюкозата. Гликолизата и окислителното фосфорилиране са регулирани процеси. И двата процеса се наблюдават постоянно според нуждите на клетките за АТР. Този контрол е свързан с механизмите за обратна връзка между концентрациите на АТР и ADP. Един от елементите на енергийния контрол е инхибиторният ефект на АТФ върху ензимните процеси, протичащи по време на началните етапи на гликолизата. Излишният АТФ спира гликолизата с последващо инхибиране на въглехидратния метаболизъм. ADP, напротив, повишава активността на гликолитичните процеси. Веднага след като АТФ се използва от тъканите, инхибиращият ефект на АТФ върху ензимите на гликолизата намалява. В същото време активността на ензимите се увеличава поради образуването на ADP. Когато клетъчните запаси на АТР преливат, ензимните процеси се забавят.
Глюконеогенезата. Когато въглехидратите в организма станат под нормалните нива, умерено количество глюкоза може да се образува от аминокиселини и от глицеролната част на мазнините по време на глюконеогенезата. Приблизително 60% от аминокиселините в телесните протеини могат лесно да се превърнат в въглехидрати. Ниските нива на въглехидрати в клетките и намаляването на съдържанието на глюкоза в кръвта са основните стимули за увеличаване на интензивността на глюконеогенезата (регулирана от глюкокортикоиди).
Нарушаване на метаболизма на въглехидратите.
Нарушения на въглехидратния метаболизъм възникват, когато:
· Разцепване и абсорбция на въглехидрати в храносмилателния тракт. Основните причини са тежките чревни увреждания, дефицит на амилолитични ензими, нарушено фосфорилиране на глюкозата в клетките на чревната стена (дефицит на хексокиназа). С намаляване на абсорбцията на въглехидрати, се появяват хипогликемия и загуба на тегло, осмотична диария.
· Синтез, отлагане и разлагане на гликоген. Намаляване на синтеза на гликоген се наблюдава при тежко увреждане на чернодробните клетки, когато тяхната гликоген-формираща функция (хепатит) е нарушена и по време на хипоксия. Разграждането на гликогена се засилва от стрес (активиране на симпатиковата нервна система), тежка мускулна работа, гладуване, увеличаване на хормоните, които стимулират гликогенолизата. При намаляване на гликогена в организма се развива хипогликемия, натрупване на кетонни тела, интоксикация, загуба на пластмасов материал от клетките. Повишеният синтез на гликоген води до прекомерно натрупване в черния дроб и други органи и тъкани и тяхното увреждане. Това е типично за гликогеноза - ферментопатия (наследствен дефицит на ензими, катализиращи разпадането или синтеза на гликоген), наследена по аутосомно рецесивен начин.
· Обмяната на въглехидрати в органите и тъканите. По време на хипоксия (настъпва анаеробно окисление на въглехидрати, натрупването на млечна и пирувинова киселина, ацидоза), с хиповитаминоза В1 (дефицит на кокарбоксилаза, която е протетична група на ензими на въглехидратния метаболизъм).
Нарушаване на неврохуморалната регулация.
Нарушаването на хормоналното ниво на регулиране води до развитие на хипогликемия или хипергликемия. Инсулинът има хипогликемичен ефект. Противопоказани хормони (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиди, соматотропин, тиреоидни хормони) - хипергликемичен ефект.
Влиянието на нервната система върху въглехидратния метаболизъм се медиира от хормони: активирането на симпатиковата нервна система води до увеличаване на синтеза на адреналин, парасимпатиковия инсулин и глюкагон, хипоталамо-хипофизарния път - глюкокортикоидите.
Хипогликемия е синдром, който се развива, когато кръвната захар падне под 3.8 mmol / l. Причината за този синдром може да бъде намаляване на доставката на глюкоза в кръвта от черния дроб и / или червата, увеличаване на използването му от тъканите и елиминиране от кръвта, както и комбинация от тези механизми.
· Инсулин - в случай на предозиране на инсулин при пациенти със захарен диабет, в присъствието на инсулинома (доброкачествен инсулин-произвеждащ тумор).
· Поради липса на противоположни хормони - хипопитуитаризъм, хипокортицизъм, хипотиреоидизъм, остра недостатъчност на функциите на надбъбречната мозък.
· За неуспех на разпадането на гликоген - гликогеноза, с чернодробна недостатъчност (хроничен хепатит, чернодробна цироза).
· Алиментарно - общо и въглехидратно гладуване, чревна и ензимопатална малабсорбция на въглехидрати, преходна хипогликемия при новородени.
Когато реабсорбцията на глюкозата е намалена в проксималните тубули, се появява гликозурия при отравяне с монойодоацетат и форидзин.
· Автоимунни форми - инсулиномиметично действие на автоантитела към инсулинови рецептори.
· Продължително физическо натоварване.
· Хипогликемична реакция - остро временно понижаване на кръвната захар до долната граница на нормата. Това се случва в резултат на прекомерно отделяне на инсулин 2-3 дни след началото на гладуването или няколко часа след натоварване с глюкоза и проявява леко чувство на глад, мускулни тремори, тахикардия.
· Хипогликемичен синдром - постоянно понижаване на кръвната захар, придружено от нарушения в организма. Проявите са свързани с прекомерно отделяне на катехоламини (глад, мускулни тремори, изпотяване, тахикардия) и нарушения в централната нервна система (главоболие, замаяност, объркване, сънливост, зрителни увреждания).
· Хипогликемична кома - развива се при рязко намаляване на кръвната захар, загуба на съзнание, значително увреждане на телесната активност. От момента на развитието до смъртта (при липса на адекватна помощ) минават минути.
Причини: инсулиново предозиране, прием на алкохол, прекомерен физически и психически стрес.
Патогенеза. Наблюдава се нарушение на енергийните доставки на неврони и клетки на други органи поради липса на глюкоза, мембрани и ензими, повредени, настъпва йонният дисбаланс, нарушава се създаването на потенциали за почивка и действие. С понижение на кръвната глюкоза се стимулира освобождаването на хормони с обратно регулиране (адреналин, глюкагон, кортизол, соматотропин), но при хиперинсулинемията получената глюкоза се използва бързо от тъканите и нивото на глюкозата продължава да пада. Симптомите на хипогликемия се появяват поради реакция на намаляване на глюкозата и компенсаторни реакции към хипогликемия.
Лечението е насочено към премахване на хипогликемията (глюкозно приложение), лечение на основното заболяване, блокиране на патогенетичните връзки на хипогликемична кома и премахване на симптомите (главоболие, тахикардия).
хипергликемия - Синдром, характеризиращ се с повишаване на нормалната глюкоза в кръвта.
Причини: ендокринопатия, преяждане, неврологични и психогенни нарушения, патология на черния дроб.
Ендокринопатията води до хипергликемия в резултат на инсулиновия дефицит (неговите ефекти) или излишък от контра-инсулинови хормони (техните ефекти).
Излишният глюкагон може да бъде резултат от хиперплазия на α-клетките на панкреатичните островчета, което води до стимулиране на глюконеогенезата и гликогенолизата.
Излишък от глюкокортикоиди възниква при хипертрофия или тумори на надбъбречната кора, хиперсекреция на кортикотропин, което води до активиране на глюконеогенезата и инхибиране на активността на хексокиназата.
Излишъкът на катехоламини (феохромоцитом) активира гликонеогенезата.
Излишък от тиреоидни хормони се появява при дифузен или нодален хормон-активен гуша и води до повишено гликогенолиза и глюконеогенеза, инхибиране на гликогенезата, активиране на абсорбцията на глюкоза в червата.
Излишният соматотропин (adenohypophysis adenoma) активира гликогенолизата и потиска усвояването на глюкозата.
За липса на инсулин, вижте диабета.
Неврологичните и психогенни разстройства включват психическо възбуда, стрес, каузалгия, при която се активират симпатиковата и хипоталамо-хипофизната системи - хормоните на тези системи водят до хипергликемия.
Преяждането (дълготрайно прекомерно потребление на въглехидрати от храната) води до повишена абсорбция на глюкоза, излишъкът от въглехидрати в червата стимулира гликогенолизата в хепатоцитите.
Чернодробна патология - поради чернодробна недостатъчност хепатоцитите не могат да синтезират гликоген от глюкоза.
· Хипергликемичен синдром - значително увеличение на нивото на глюкозата (над 10,5 - 11,5 mmol / l), придружено от нарушения на жизнената активност. Той се проявява чрез глюкозурия, полиурия, полидипсия, хипохидратация и артериална хипотония.
болест на гликоген съхранение - Типична форма на въглехидратния метаболизъм на наследствен или вроден произход, характеризираща се с прекомерно натрупване на гликоген в клетките, което води до нарушаване на жизнената активност на организма.
Те се развиват в резултат на мутации в гените, кодиращи синтеза на ензимите за разцепване или образуване на гликоген. Това води до отсъствие или ниска активност на ензимите на гликогенолиза или синтеза на гликоген. Гликогенозите се наследяват главно по аутосомно рецесивен начин.
Патофизиология на захарния диабет
Патологична физиология на диабета
Инсулиновата недостатъчност при захарен диабет води главно до намаляване на поглъщането на глюкоза от клетките и хипергликемия. Особено високо съдържание на глюкоза в кръвната плазма се наблюдава скоро след хранене (т.нар. Постпрандиална хипергликемия).
Обикновено гломерулите са непроницаеми за глюкоза, но когато плазменото ниво е над 9-10 mmol / l, то започва активно да отделя с урината (глюкоза). Това от своя страна води до увеличаване на осмотичното налягане на урината, забавя реабсорбцията на вода и електролити от бъбреците. Количеството на дневната урина се увеличава до 3-5 литра (7-8 литра в тежки случаи), т.е. Полиурия се развива и, като следствие, дехидратация (хипохидратация) на организма (фиг. 27.1),
Фиг. 27.1. Патофизиология на инсулиновия дефицит.
Фиг. 27.1. патофизиология
придружен от голяма жажда. В отсъствието на инсулин се наблюдава прекомерно разграждане на протеини и мазнини, които клетките използват като енергийни източници. От една страна, тялото губи азот (под формата на карбамид) и аминокиселини, а от друга страна акумулира токсични продукти за липолиза - кетони1. Последните играят много важна роля в патофизиологията на захарния диабет: елиминирането на силни киселини, които са ацето-оцетна и р-хидроксимаслена киселини, води до загуба на буферни катиони, изчерпване на алкалния резерв и кетоацидоза. Особено чувствителен към промени в осмотичното налягане на кръвта и параметрите на киселинно-алкалния баланс на мозъчната тъкан. Увеличаването на кетоацидозата може да доведе до кетокиселинна кома, а по-късно и до необратимо увреждане на невроните и смърт на пациента.
Захарен диабет причинява редица усложнения, някои от които са по-тежки от самия диабет и могат да доведат до инвалидност и смърт. Повечето от усложненията се основават на кръвоносни съдове, дължащи се на атеросклероза и гликозилиране на протеини (т.е., свързване на глюкоза към протеинови молекули).
Основните усложнения на диабета:
• атеросклероза, която от своя страна води до развитие на макро-спастични усложнения: инфаркт на миокарда и инсулт. Атеросклерозата става непосредствена причина за смъртта при 65% от диабетиците;
• нефропатия (увреждане на бъбреците) с прогресиране на хронична бъбречна недостатъчност (при 9-18% от пациентите);
Ацетил-СоА, който се образува в черния дроб по време на бързото окисление на мастни киселини, се превръща в ацетооцетна киселина, която се претоварва в бета-хидроксимаслена киселина и след това се декарбоксилира до ацетон. Продуктите на липолизата могат да бъдат открити в кръвта и урината на пациентите (т.нар. Кетони или кетонни тела).
Захарен диабет -о 485
• невропатия (засегнати са предимно периферни нерви);
• ретинопатия (увреждане на ретината, водещо до слепота) и катаракта (намалена прозрачност на лещите);
• намаляване на резистентността на организма към инфекции;
• трофични нарушения на кожата (с образуването на не-заздравяващи язви). Отделно е изолиран синдром на диабетно стъпало (инфекция, язва и / или разрушаване на дълбоките тъкани на стъпалото), което е свързано с неврологични нарушения (невропатия) и намаляване на основния кръвен поток (ангиопатия) в артериите на долните крайници. Синдромът на диабетния крак е най-често срещаното усложнение на диабета.
Дата на добавяне: 2016-03-15; Видян: 374;
ВИЖТЕ ПОВЕЧЕ:
Следователно, напускайки митохондриите, той се разделя в цитоплазмата на оригиналните му съединения. Цитоплазменият ацетил-СоА (Схема 1) може да служи като субстрат в синтеза на IVH или холестерол.
Патофизиология на захарния диабет
Но, за да се индуцира образуването на високи мастни киселини, е необходимо да се получи малонил-СоА чрез карбоксилиране на ацетил-СоА. Както е отбелязано по-горе, ензимът на тази реакция се инхибира от контра-изоларните хормони и целият ацетил-CoA, освободен от митохондриите, е насочен към синтеза на холестерол.
Gipertriatsilglitserolemiya. Повишената концентрация на IVH в кръвта на пациенти с диабет (виж по-горе) допринася за проникването им в цитоплазмата на хепатоцитите. Но използването на високи мастни киселини с енергийна цел не расте, защото те не могат да преодолеят митохондриалната мембрана (поради дефицит на инсулин, работата на носителя, системата на карнитин, е нарушена). А натрупването в цитоплазмата на клетките, мастните киселини се използват в липогенезата (мастна дегенерация на черния дроб), са включени в VLDL и се освобождават в кръвта.
Дислипидемия. Всички горепосочени промени в липидния метаболизъм (засилен синтез на холестерол, PL гликозилиране) допринасят за натрупването на VLDL и LDL с едновременно намаляване на HDL стойностите.
Нарушаване на пероксидната хомеостаза. Както е известно, хипоксията, характерна за диабета, е един от индукторите на FLOOR. Освен това, потискането на NADP +, което е толкова необходимо като компонент на антирадикалната защита, се намалява поради потискането на PFP.
Hyperasotemia. Традиционно, този термин се отнася до сумата от стойностите на нискомолекулни азотсъдържащи съединения (урея, аминокиселини, пикочна киселина, креатин, креатинин и др.). Хиперминоацидемията при диабет се причинява от: 1) нарушена пропускливост на мембраната за аминокиселини; 2) забавяне на използването на аминокиселини в биосинтеза на протеини, тъй като Скоростта на PPP, източник на рибоза-5-фосфат, задължителен компонент на мононуклеотиди, които са участници в синтеза на RNA матрица в синтеза на протеини, е редуцирана (Схема 1). И двете (1,2) увреждания се дължат на дефицит на инсулин. И много противоположни хормони имат излишен катаболен ефект (Таблица 2), т.е. активират протеолизата, която също осигурява хипераминоацидемия.
В допълнение, нарушаването на употребата на глюкоза с енергия за диабет, дължащо се на действието на същите контра-инсулинови хормони, води до увеличаване на глюконеогенезата (схема 2), главно от аминокиселини и ускоряване разграждането на кетогенните аминокиселини с образуването на кетонни тела - не лоши енергийни източници. Един от крайните продукти на двете трансформации ще бъде амоняк, неутрализиран чрез синтеза на урея. Следователно, при диабет се регистрира повишено ниво на това вещество (хиперкарбамидемия).
Намаляване на защитните сили. Поради липсата на инсулин, скоростта на синтез на протеин се забавя (виж по-горе), включително имуноглобулини. Освен това, някои от тях след гликозилиране (виж по-горе) губят своите свойства, оттук и развитието на пациенти с пустулозни заболявания, фурункулоза и др.
Повишено осмотично кръвно налягане се дължи на натрупването на различни нискомолекулни съединения (глюкоза, амино, кетокиселини, лактат, PVC и др.).
Дехидратация (дехидратация) на тъканите поради повишеното осмотично налягане на кръвта.
Ацидоза, дължаща се на натрупване на кисели продукти (ацетоацетат, β-хидроксибутират, лактат, пируват и др.).
Различни - урии. Гликозурия, кетонурия, аминоацидурия, лактатна киселина и др. - поради превишаване на бъбречните прагови стойности.
Повишено специфично тегло на урината, поради развитието на различни - урина.
Полиурия. а) За отстраняването на различни вещества се изисква допълнително количество вода;
б) поради полидипсия.
Полидипсия. Повишена жажда поради повишено осмотично налягане в кръвната плазма и поради повишена загуба на вода в урината.
Полифагия. Един от първите и основни симптоми на диабет. Поради инсулиновия дефицит, мембранната пропускливост за глюкоза, аминокиселини и IVH е увредена. кръвта е "пълна" и клетките са "гладни".
Подобни промени в метаболизма заплашват развитието на различни усложнения (остри и хронични).
Най-сериозните остри усложнения са:
Хиперосмоларна безкетонна кома
Основните връзки на диабетната кетоацидоза са хипергликемия (повече от 10 mmol / l), следователно глюкозурия, плазмена хиперосмоларност, хиперкетонемия, последният симптом причинява метаболитна ацидоза (намаляване на плазмения бикарбонат). Ето защо, в бъбреците - забавянето на H +, което влошава ацидозата, стимулира дихателния център, дишането се задълбочава и намалява - Kussmaul диша, CO2 се отстранява, което намалява тежестта на ацидозата, но дефицитът на бикарбонатите се увеличава. Класическият признак за това е миризмата на ацетон от устата. Кетоацидоза се провокира от храни, богати на мазнини и инхибира в присъствието на въглехидрати.
Основата на диабетната лактацидоза е развитието на висока хиперлактацидемия (виж по-горе), която се улеснява от тъканна хипоксия и нарушен киселинно-основен статус.
Хиперосмоларната безкетонна кома е по-често срещана при пациенти със средна и напреднала възраст. Характеризира се с висока хипергликемия (повече от 55 mmol / l), естествено това е мястото, където рязко се повишава осмоларността на кръвната плазма, появата на глюкоза в урината, която причинява осмотична диуреза (загуба на вода и електролити). За разлика от първото усложнение, такива пациенти не регистрират хиперкетонемия и кетонурия.
По време на хронично предозиране се развива хипогликемична кома
Патологична физиология на диабета. кетоацидоза
Захарен диабет се характеризира с дълбоко метаболитно нарушение на въглехидратите, което се проявява с хипергликемия и глюкозурия, както и с повишено разграждане на мастните и протеинови резерви на организма. Както бе отбелязано по-горе, дълго време резултатите от изследване на респираторния коефициент и съотношението на съдържанието на глюкоза към азот в урината се считат за доказателство, че развитието на диабета е причинено от неспособността на организма да използва въглехидрати в отсъствието на инсулин.
Въпреки това, тази проста хипотеза не може да обясни произхода на наблюдаваните нарушения, тъй като се оказа, че въпреки че способността за използване на глюкоза при диабет наистина е нарушена, окисляването на глюкозата и нейното превръщане в гликоген могат да бъдат извършени без участието на инсулин. Така, известно е, че окисляването на глюкозата в мозъка, бъбреците, черния дроб, миокарда и, очевидно, в някои други тъкани може да се случи с много малко или никакъв инсулин, въпреки че тези тъкани използват въглехидрати. В допълнение, depancreatized животни извършване на физическа работа, има повишена консумация на въглехидрати.
Тъй като интензивността на използването на глюкоза от тъканите е пропорционална на съдържанието му в телесните тъканни течности, хипергликемията, наблюдавана при диабет, трябва да стимулира използването на глюкоза, която при по-леките форми на заболяването може да достигне нормални нива. Така, умерена степен на хипергликемия, която е най-характерната проява на диабет при хора, може да се разглежда като компенсаторен механизъм, поне частично неутрализиращ нарушенията, причинени от инсулинов дефицит.
Обаче, ако хипергликемията надвишава способността на бъбреците да реабсорбират глюкозата и все по-бързо да я загубят в урината, тогава за поддържане на компенсацията е необходимо по-високо ниво на глюкоза в кръвта. Тази по-висока концентрация на глюкоза в кръвта може да се постигне само в резултат на по-интензивното образуване на глюкоза в черния дроб. Последното, заедно с намаленото използване на глюкоза от тъканите, характеризира по-тежко състояние на инсулиновия дефицит.
Въпреки че обикновено се фокусират върху метаболитни нарушения, причинени от инсулинов дефицит, няма съмнение, че при пациенти с диабет в някои тъкани морфологичните лезии могат да бъдат открити още преди появата на характерни прояви на хипергликемия. Освен това, както е споменато по-горе, биохимичните нарушения, наблюдавани при деца и месоядни животни, не се срещат при животни от някои други видове.
Ето защо е вероятно някои важни фактори да участват в механизма на инсулиновото действие, което се проявява с тежка хипергликемия само при напреднал диабет.
кетоацидоза
При доброкачествен настоящ диабет с незначителна глюкозурия липсва кетоацидоза. Количеството ацетооцетна киселина, образувана по време на прекомерното разграждане на мастни киселини, необходимо за компенсиране на загубата на глюкоза, не надвишава това, което може да се използва от организма при обменния процес. Въпреки това, ако загубите на глюкоза са много значителни (100-200 г на ден), тогава количеството на използваните мастни киселини става толкова голямо, че образуването на кетонни тела започва да надвишава способността на тялото да ги използва.
Кетоните се натрупват в кръвта и се екскретират в урината. Екскрецията на ацетооцетни и b-хидроксимаслени киселини се извършва под формата на техните съединения с катиони; настъпва загуба на натрий и калий, което изостря липсата на осмотично активни вещества, свързани с загубата на глюкоза, както и вече съществуващата тенденция за обмен на ацидоза. При животни като прасета и птици, чието тяло може ефективно да използва дори големи количества ацетооцетна киселина, панкреатектомията не предизвиква кетоацидоза. В този случай, разграждането на мастни киселини не достига прекомерна степен и диабетът не представлява болест толкова тежка, колкото при хората и кучетата.
Следователно, кетоацидоза, която е характерен симптом на тежък диабет, е следствие от прекомерното образуване на глюкоза и загуба на тялото. Гликозурия, поради въвеждането на флоридзин, въпреки че причинява хипогликемия, води до кетоацидоза, както и по време на гладно, при което задоволяването на нуждите на организма се осигурява от разграждането на мастните и протеинови резерви, които са източници на глюкоза.
При всички тези състояния, подобрението, причинено от прилагането на глюкоза, се дължи на факта, че то предотвратява излишната неоплазма на глюкозата в черния дроб.
Съдържание на темата "Болести на тимуса и панкреаса":
- Анатомия на тимусната жлеза.
Диабет тип 1 и 2: патофизиология и подходи за лечение
Подобни глави от други произведения:
Капсулиран абсцес (абсцес) в областта на пъпната връв
5. Патогенеза
Развитието на абсцес на мястото на микробната имплантация започва с импрегниране на тъкани със серозен или серофибринозен ексудат, натрупване на голям брой клетъчни елементи, главно сегментарни левкоцити. По този начин...
Проучване на ефективността на професионалната дейност на фелдшер при профилактика и лечение на хематологични проблеми в педиатрията
1.1.2 Патогенеза
Основната връзка в развитието на болестта е, че неблагоприятните фактори водят до промени (мутации) в хемопоетичните клетки.
Патологична физиология на диабета
В този случай клетките реагират с неудържим растеж...
Множествена повреда и неуспех
3. Патогенеза
Най-важната връзка в патогенезата на PON е нарушение на микроциркулацията и ендотелните микроваскуларни състояния. Те не са непременно причинени, а понякога и не толкова от намаляване на сърдечната дейност...
Причини и последици от експлоатационния стрес
патогенеза
От данните за етиологията на оперативния стрес следва, че тя се „задейства” от комплекс от неврохуморални реакции...
2. Патогенеза
Основната патогенетична роля в развитието на обикновеното затлъстяване се играе от дисфункция на мозъчната кора и хипоталамуса, и на първо място нервните образувания в задния хипоталамус...
Проблеми на пациента с остър пиелонефрит
1.3 Патогенеза
1) Нарушаване на уродинамиката - наличие на аномалии на пикочните пътища, водещи до задържане на урина; 2) Бактериурия, развиваща се при остро заболяване...
Прогресивни мускулни дистрофии
3. Патогенеза
Съществуват няколко хипотези за патогенезата на прогресивна мускулна дистрофия. Към днешна дата е установено, че важна патогенетична връзка е повишената пропускливост на мембраните на мускулните клетки [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Протозойни инфекции на дихателната система (пневмония пневмония)
4 Патогенеза
Патогенезата на пневмоцистозата се определя от биологичните свойства на патогена и състоянието на имунната система на гостоприемника. Пропагативни форми на пневмоцисти, които все още не са описани, заобикалят горните дихателни пътища...
Разработване на терапевтични и профилактични мерки за токсокароза при кучета
5. Патогенеза
Преминавайки от червата към кръвоносната система, по време на перфорация на белодробните капиляри и преминавайки през лумена на дихателните пътища, токсокарните ларви два пъти прекъсват целостта на тъканта...
Рак на долната челюст
патогенеза
Обикновено се развива поради разпространението на тумора от лигавицата на устната кухина до костта. Най-често, туморът расте кост с по-нататъшно образование на повърхността на язвата, в областта, където зъбите се разхлабват...
патогенеза
Нарушената регенерация на лигавичния епител води до нейната метаплазия, левкоплакия, а след това до тежка дисплазия и рак. Растящият тумор стеснява лумена на хранопровода. С неговия разпад и язви се възстановява проходимостта на хранопровода...
3. Патогенеза
Основата на ревматоидния артрит е хроничен възпалителен процес в синовиалната мембрана на ставите, поради развитието на локален имунен отговор с образуването на агрегирани имуноглобулини (главно IgG-клас)...
Дихателен дистрес синдром при новородени
3.4 Патогенеза
Сърфактантът се синтезира от алвеолоцити и се състои от липиди, главно фосфолипиди, които нормално свързват алвеолите.
Ролята на повърхностноактивното вещество е да предотврати колапса на белите дробове по време на издишване, бактерицидно действие върху микроорганизми...
Ролята на хистологичните изследвания при чернодробна цироза
1.2.3 Патогенеза
Ключовият момент в генезата на цирозата е дистрофия (хидропична, балонна, мастна) и некроза на хепатоцитите, възникваща от влиянието на различни фактори. Смъртта на хепатоцитите води до повишена регенерация (митоза...
Ролята на не-фармакологичното лечение на бронхиална астма
1.1.3 Патогенеза
Патогенезата на всяка форма на бронхиална астма се състои в образуването на бронхиална хиперреактивност, проявяваща се с спазъм на бронхиалните мускули...