Гликокалицин какво е това

• Предотвратяване

ИМУНО-ЕНЗИМЕН МЕТОД ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ГЛИКОКАЛИЦИН - ФРАГМЕНТ НА ​​ГЛООПРОТЕИН 1В ТРОМБОЦИТ. ОЦЕНЯВАНЕ НА ОБРАБОТКАТА НА ТРОМБОЦИТИТЕ В ЗДРАВНИЯ ПОТОК И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ПЛАТЕЛИТЕ

Разработен е метод за определяне на гликокалицин, фрагмент от тромбоцитен гликопротеин Ib. Нивата на гликокалицин в плазмата се повишават с тромбоцитемия, намалена с тромбоцитопения, поради недостатъчно производство на тромбоцити, но не и с имунна тромбоцитопения, която е последица от увеличеното унищожаване на тромбоцитите. Така съдържанието на гликокалицин в плазмата е показател за оборота на тромбоцитите и разработеният метод може да се използва за диференциална диагностика на тромбоцитопения. Гликокалицинът е голям (125 kD молекулно тегло) екстрацелуларен протеолитичен фрагмент на един от основните протеини на тромбоцитната мембрана, гликопротеин Ib, който е рецептор на фактор на von Willebrand и един от тромбиновите рецептори на повърхността на тромбоцитите. GK се разцепва от тромбоцитната мембрана под действието на различни протеази, включително някои вътреклетъчни Са2 + -зависими протеази, освободени при разрушаване на тромбоцитите. GK в кръвната плазма на здрави донори е открит за първи път през 1984 г. Съдържанието на GC в плазмата се увеличава при патологични състояния, свързани с повишено тромбоцитно производство и тромбоцитемия, и намалява с тромбоцитопения поради недостатъчно производство на тромбоцити. При тромбоцитопения, причинена от повишено разрушаване на тромбоцитите, плазмената НА остава почти непроменена. Въз основа на тези данни се предполага, че наличието на НА в плазмата е следствие от разрушаването на тромбоцитите в ретикулоендотелната система на далака и съдържанието му отразява общото ниво на оборота на тромбоцитите в кръвния поток. Целта на тази работа е да се разработи имуноензимен метод за определяне на плазмената НА и неговата апробация за диференциалната диагноза на тромбоцитопенията.

Издание: Бюлетин за експериментална биология и медицина
Година на издаване: 1999
Обем: 4s.
Допълнителна информация: 1999.-N 10.-C.476-479. Библията. 9 имена
Видян: 390

Тромбоцитопения Текст на научна статия по специалността "Медицина и здравеопазване"

Резюме на научна статия за медицината и общественото здраве, автор на научна работа - Василев С. А., Виноградов В. Л., Мазуров А. В., Маркова М. Л.

Представен е преглед на патогенезата, диференциалната диагноза и стратегиите за лечение на различни видове тромбоцитопения. Два основни механизма за развитие на тромбоцитопения са намаленото производство и повишената консумация на тромбоцити. Намаляване на производството на тромбоцити поради депресия на мегакариоцитите (продуктивна тромбоцитопения) обикновено се свързва с апластична анемия, различни форми на левкемия и миелодисплазия, както и с цитостатична терапия. Повишени консумация на тромбоцитите може да бъде причинено от авто / или алоантитела, които се свързват с тромбоцити и насърчаване на бързото им отстраняване чрез ретикулоендотелната система на далака и черния дроб (идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лекарство тромбоцитопения, неонатална алоимунна тромбоцитопенична пурпура и други форми на имунна тромбоцитопения). Повишената консумация на тромбоцити, дължаща се на интраваскуларна тромбоза води до тромбоцитопения (неимунна тромбоцитопения) в синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично уремичен синдром. Наследствените форми на тромбоцитопения се причиняват от вродени дефекти на тромбоцитното производство и / или факторните аномалии на фон Вилебранд. Много от тях са свързани с нарушена морфология и функция на тромбоцитите. Счита се, че дефектното производство на тромбоцити е причина за ниските им кръвни нива в по-голямата част от наследствената тромбоцитопения (неусложнена фамилна тромбоцитопения, ТЕР синдром и др.), Но в някои от тях е наблюдавана или приемана повишена консумация на тромбоцити (синдром на WiskottOldrich, тромбоцитен тип или болест от тип IIb или тип IIb. Синдром на Bernarasoulie). Лабораторните методи за диференциална диагноза на тромбоцитопенията включват: автоматично и визуално преброяване на броя на тромбоцитите, анализ на мегакариоцити в проби от костен мозък, изследване на морфологията и функцията на тромбоцитите, определяне на тромбоцитни автоантитела и анализ на целевите антигени, определяне на продължителността на живота и изследване на тромбоцитната циркулация. За лечение на продуктивна тромбоцитопения, консумация на тромбоцитопения (имунна и неимунна) и наследствена тромбоцитопения се препоръчват различни стратегии, включително тромбоцитни трансфузии, имуносупресивна и цитостатична терапия, спленектомия и др.).

Свързани теми в медицинските и здравните изследвания, автор на научна работа е Василев С.А., Виноградов В.Л., Мазуров А.В., Маркова М.Л.

тромбоцитопении

Разглеждат се патогенезата, диференциалната диагностика и терапевтичните стратегии на тромбоцитопениите. Две основни механизми, отговорни за развитието на тромбоцитопения, могат да бъдат разграничени чрез производство и увеличаване на консумацията на тромбоцити. Намаляването на производството на тромбоцити (тромбоцитопения) обикновено е свързано с апластична анемия, различни форми на левкемия и миелодисплазия или цитостатична терапия. Повишената консумация може да бъде индуцирана от автоан и / или алоантитела, идиопатична тромбоцитопения, тромбоцитопения, неонатална тромбоцитопения, неонатална тромбоцитопения, неонатална тромбоцитопения; Тромбоцитопения тромбоцитопения тромбоцитопеничен синдром и тромбоцитопеничен синдром. Наследствени форми на тромбоцитопения са причинени от вродени дефекти на тромбоцитния фактор. Много от тях също са свързани с нарушена морфология и функция на тромбоцитите. Хеферична тромбоцитопения (синдром на TAR, синдром на тромбоцитопения, тип и тип тромбоцити) IIb болест на von Willebrand, синдром на BernardSoulier). За анализ на тромбоцитопении той може да се използва за определяне на процеса на преброяване на тромбоцитите, той може да бъде взет под внимание. обхват и оборот. Различни стратегии (сред които трансфузия на тромбоцити, имуносупресивна и цитостатична терапия, антитромботична терапия, спленектомия и др.) Се препоръчват за лечение на здрави, здрави и неимунни форми и наследствени тромбоцитопении.

Текстът на научната работа по темата "Тромбоцитопения"

Василиев С.А., Виноградов В.Л.1, Мазуров А.В., Маркова М.Л.1

1FGBU Център за изследване на хематологията към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

2 Руски кардиологичен научно-производствен комплекс към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Резюме: Даден е обзор на патогенезата, диференциалната диагноза и стратегиите за лечение на различни видове тромбоцитопения. Установени са два основни механизма за развитие на тромбоцитопения - намалено производство и повишена консумация на тромбоцити. Намаленото производство на тромбоцити поради депресия на мегакариоцитите (продуктивна тромбоцитопения) обикновено се свързва с апластична анемия, различни форми на левкемия и миелодисплазия, както и с цитостатична терапия. Повишени консумация на тромбоцитите може да бъде причинено от авто-и / или-alloan Titel които се свързват с тромбоцити и насърчаване на бързото им отстраняване чрез ретикулоендотелната система на далака или черния дроб (идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лекарството Trom botsitopeniya, неонатална алоимунна тромбоцитопенична пурпура и други форми на имунна тромбоцитопения). Повишената консумация на тромбоцити, дължаща се на интраваскуларна тромбоза води до тромбоцитопения (тромбоцитопения с неимунна консумация) в синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично уремичен синдром. Наследствените форми на тромбоцитопения се причиняват от вродени дефекти на тромбоцитното производство и / или факторните аномалии на фон Вилебранд. Много от тях са свързани с нарушена морфология и функция на тромбоцитите, а дефект в производството на тромбоцити се смята за причина за тяхното ниско ниво в кръвта при повечето наследствена тромбоцитопения (неусложнена фамилна тромбоцитопения, синдром TER и др.), Но някои от тях са наблюдавани или се смята, че са се увеличили тромбоцитен синдром (Wiskott-Aldrich синдром, тромбоцитен тип или тип IIb на болестта на Willebranad, синдром на Bernard-Soulier).

Действията за диференциална диагностика на тромбоцитопения включват: автоматично и визуално преброяване на броя на тромбоцитите, анализ на мегакариоцитите в проби от костен мозък, изследване на морфологията и функцията на тромбоцитите, определяне на тромбоцитни автоантитела и анализ на целевите антигени, определяне на продължителността на живота и циркулацията на тромбоцитите. За лечение на продуктивна тромбоцитопения, консумация на тромбоцитопения (имунна и неимунна) и наследствена тромбоцитопения се препоръчват различни стратегии, включително тромбоцитни трансфузии, имуносупресивна и цитостатична терапия, спленектомия и др.).

Ключови думи: тромбоцитопения, тромбоцити, мегакариоцити, хеморагичен синдром, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, автоантитела, тромбоцитни антигени.

Тромбоцитите или кръвните пластини са неядрени елементи на кръвта, чиято основна функция е да осигурят пълна хемостаза в кръвния поток на човешкото тяло. Една от основните аномалии на тромбоцитите е тяхната количествена недостатъчност. Намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта под нормалните граници (нормалният брой на тромбоцитите в кръвоносния кръвен канал е 150000-400000 в 1 μl) се нарича тромбоцитопения [7]. Обаче клиничните признаци на тромбоцитопения, които се проявяват в повишено кървене, обикновено се наблюдават с намаляване на броя на тромбоцитите под 50 000 на μl. Тромбоцитопенията (както и други нарушения на тромбоцитната хемостаза) се характеризира с микроциркулаторния тип хеморагичен синдром с натъртвания, екхимоза, петихия, назално и гингивално кървене, обилна и продължителна менорагия и удължаване на времето на кървене с проби на Айви или Дюк. Развитието на хеморагичен синдром с

Василиев С.А. • [email protected] • (495) 613-26-81

броят на тромбоцитите в кръвта над 50 000 на μl е най-често свързан с функционални дефекти на тромбоцитите. Критично за появата на опасно, спонтанно кървене се счита прагът от 10,000-20,000 на μl [4].

Механизмът на развитие на тромбоцитопения може да бъде разделен на следното: продуктивна тромбоцитопения, която е свързана с нарушена продукция на тромбоцити в костния мозък, тромбоцитопения, поради увеличено унищожаване и консумация на тромбоцити в кръвоносната система или органи на макрофаговата система, тромбоцитопения и разреждане, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите, не мога да видя моделите. дистрибуция на тромбоцити в слезката по време на спленомегалия [7]. Сред тромбоцитите, причинени от повишеното унищожаване / консумация на тромбоцити, обикновено се разграничават две големи групи - имунните форми, които се развиват в резултат на производството на авто- или алоантитяло срещу тромбоцити и неимунни форми, които са най-често медиирани от повишената консумация на тромбоцити поради интраваскуларна тромбоза. В отделна група може да се разграничи наследствената тромбоцитопения, която е много по-рядко срещана и често се свързва с качествени дефекти на тромбоцитите, т.е. с тромбоцитопатия. Предполага се, че по-голямата част от наследствената тромбоцитопения е причинена от нарушена продукция на тромбоцити, но има форми с повишено потребление / разрушаване и смесени варианти (виж Таблица 1) [4, 7, 17, 19].

Тромбоцитопения, дължаща се на намалено производство на тромбоцити (продуктивна)

Продуктивната тромбоцитопения се появява при различни патологии на кръвната система, при които мегакариоцитното кълнове на костния мозък се потиска. Такива заболявания включват: апластична анемия, различни форми на левкемични процеси (както остри, така и хронични), миело-диспластични синдроми, остра лъчева болест, цитостатично заболяване по време на химиотерапия и лъчева терапия, придобита амегакариоцитна тромбоцитония (частична тромбоцитоза и аплазия) ), метастази на рак в костния мозък и др.

Всички видове продуктивна тромбоцитопения се характеризират с рязко стесняване или отсъствие на тромботично израстък на фона на характерни промени в структурата на костния мозък, характерни за определена форма на кръвна патология. Така, за апластична анемия на фона на панцитопения в периферната кръв, според данните от трепанобиопсията, е характерно забележимо стесняване на предния край на активния костен мозък с подмяна на кухини от костен мозък с мастна тъкан (мастен костен мозък). В същото време в костния мозък мегакариоцитите почти напълно отсъстват.

1. Тромбоцитопения поради намалено производство на тромбоцити (продуктивни)

2. Тромбоцитопения, дължаща се на повишено разрушаване или консумация на тромбоцити

3. Тромбоцитопения след масивно кървене (разреждане) _

4. Тромбоцитопения със спленомегалия (секвестрация)

5. Наследствена тромбоцитопения Най-често продуктивна, но има форми с повишено унищожаване / консумация и смесени варианти

Таблица 1. Класификация на тромбоцитопенията.

При хемобластоза с миелодепресивна лезия на костния мозък (различни видове левкемия, миелодиспластични синдроми) при трепанат се определя, като правило, изразена хиперплазия на активния мозък с заместване на мастните кухини с левкемични клетки. В същото време броят на мега-кариоцитите също е рязко намален или напълно отсъства (по-малко от 1-2 мегакариоцити се откриват в трепанат). При хронични лимфопролиферативни заболявания основната причина за намаляване на съдържанието на тромбоцити в кръвния поток (най-често умерен) е и потискането на мегакариоцитите на костния мозък, въпреки че добавянето на автоимунни компоненти може да увеличи дълбочината на тромбоцитогенезата [16]. Значително намаляване на концентрацията на тромбоцити в кръвта (често под 20,000 в μL) често се развива след химиотерапия или лъчева терапия за всяка форма на хемобластоза.

Частична амегакариоцитна тромбоцитопения (аплазия на тромбоцитния растеж) се характеризира с рязко намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта с нормален брой червени и бели клетки. В същото време, в костния мозък, според трепанобиопсията, на фона на нормалното съотношение на активния костен мозък и мастните кухини, с безопасността на всички хематопоетични зародиши, броят на мегакариоцитите е рязко намален или те не са открити.

В генезиса на тромбоцитопеничния синдром, наблюдаван при В12-дефицитна анемия и / или дефицит на фолиева киселина, има и феномен на дефицит на тромбоцитно производство в костния мозък, който се комбинира с известно намаляване на мембранната резистентност на кръвните тромбоцити. За разлика от други видове продуктивна тромбоцитопения, в този случай броят на мегакариоцитите не се намалява, а неефективността на мегакариоцитопоезата се дължи на нарушение в узряването на мегакариоцитите, които могат да умрат преди стадия на образуване на тромбоцити. Диагнозата се поставя въз основа на характерните мегалобластични промени в други линии на клетките на костния мозък.

Сред продуктивната тромбоцитопения са и някои от наследствените тромбоцитопе-

при които нарушения на тромбоцитното образуване в костния мозък са генетично определени.

За да се диагностицира продуктивна тромбоцитопения, е необходимо преди всичко да има точна информация за състоянието на мегакариоцитно-тромбоцитния зародиш, както на базата на изследване на динамиката на общ кръвен тест с броя на тромбоцитите, така и на естеството на костномозъчната хемопоеза, според стерналната пункция и трепанобиоза. Един от новите методи, които могат да бъдат полезни за диференциалната диагноза на продуктивната тромбоцитопения е определянето на гликокалицин в плазмата, фрагмент от гликопротеина (HL) на тромбоцитите, който се разцепва от повърхността на кръвните пластини, когато те се разрушават в далака [9, 10]. Съдържанието на гликокалицин отразява оборота на тромбоцитите в кръвния поток, а неговото количество в плазмата намалява с продуктивна тромбоцитопения, за разлика от тромбоцитопенията на консумацията / унищожаването, за която този показател остава в нормалните граници или се увеличава (виж Таблица 5). Обаче, трябва да се отбележи, че при някои форми на левкемия, по-специално при миелоидна левкемия, количеството гликокалицин в плазмата може да се увеличи поради неспецифично разцепване на гликокалицин от повърхността на тромбоцитите чрез протеази, освободени при разрушаване на туморните клетки. Тъй като продуктивната тромбоцитопения е най-често само една от проявите на различни хематологични патологии, които причиняват потискане на мегакаритоцитната серия, диагнозата на основното заболяване със сигурност е важна.

При лечението на амегакариоцитна тромбоцитопения основният метод е заместителна тромбоцитна терапия. Показанието за трансфузия на тромбоцитна маса е спад в нивата на тромбоцитите под 20 000 pL, съчетан с прогресирането на хеморагичен синдром. Абсолютното показание за незабавно преливане на тромбоцитна маса е наличието на петехиални кръвоизливи по кожата на лицето и устната лигавица (заплаха за кръвоизлив в мозъка). За профилактика на хеморагичен синдром при пациенти, получаващи висока доза полихимиотерапия, или при пациенти, подложени на трансплантация на костен мозък, планираните трансфузии на тромбоцити се извършват 2-3 пъти седмично (6-8 дози или 4-6 милиарда клетки за трансфузия). При пациенти, които получават чести трансфузии на тромбоцити, например при заболяване като апластична анемия, частичен тромбоцитен растеж или аплазия и др., Метод, който може значително да намали обема на тромбоцитните трансфузии, е интравенозното приложение на лекарства с антифибринолитична активност (транстекс). е-аминокапронова киселина и др.). Разбира се, един радикален и ефективен метод

Домът на амегакариоцитна тромбоцитопения е терапията на основното заболяване, водещо до недостиг на тромбоцити.

Тромбоцитопения, дължаща се на повишено унищожаване / потребление на тромбоцити

Както бе споменато по-горе, тромбоцитопенията, причинена от повишеното разрушаване и / или консумация на тромбоцити, може да бъде разделена на две големи групи - имунна и неимунна. Имунните тромбоцитопении се развиват в резултат на производството в организма на авто- или алоантитяло срещу тромбоцити и в резултат на това ускорено разрушаване на антитела-чувствителни тромбоцити в макрофагалната система на далака и / или черния дроб [8]. Неимунните форми най-често се свързват с повишена консумация на тромбоцити в кръвния поток поради интраваскуларна тромбоза и тромбоцитна агрегация. Един от ключовите признаци на имунна и неимунна консумация на тромбоза-цитопения, като ги отличава от продуктивна тромбоцитопения, е нормално и понякога повишено съдържание на мегакариоцити в костния мозък.

В зависимост от патогенезата, т.е. механизъм на производство на антитромбоцитни антитела, има няколко форми на имунна тромбоцитопения (вж. табл. 2).

Най-известното и често срещано заболяване на тази група е идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (ITP). Честотата на ИТП е около 1/10000, докато в зряла възраст жените се разболяват около 2 пъти по-често от мъжете (в детска възраст момичетата и момчетата се разболяват със същата честота) [13,17]. Преди това диагнозата ITP се смяташе предимно за диагноза изключване на други патологии със сходни симптоми, но сега се счита, че е доказано, че ITP е автоимунна патология и затова това заболяване често се нарича по-правилно и се диагностицира като автоимунна тромбоцитопения [1]. Антитела в класическата автоимунна тромбоцитопения се произвеждат срещу непроменени тромбоцитни антигени, т.е. причината за тяхното формиране не е промяна в антигенната структура на тромбоцитите, а нарушение на толерантността на имунната система на пациента към собствените му антигени. Най-често автоантителата са насочени срещу основните и най-имуногенните протеини на тромбоцитната мембрана, HP 11B-111a и HP 1B [15]. Редица документи описват функционално активни авто-антитела, които могат да инхибират или активират тромбоцитите. Инхибиращите автоантитела обикновено са насочени срещу функционално важни тромбоцитни рецептори (SE 11B-111a, HP 1B, колагенови рецептори и т.н.) и имат способността да блокират

Заболяване Характеризиране на антитромботични антитела

1. Идиопатична (автоимунна) тромбоцитопенична пурпура Аутоантитела срещу непроменени тромбоцитни антигени на пациента (обикновено GP 11L-111a и GP 1B)

2. Трансимунна неонатална тромбоцитопения Автоантитела на майката с автоимунна тромбоцитопения, проникнали през плода

3. Хаптен (хетероимунна) тромбоцитопения 3.1. Лекарствена тромбоцитопения 3.2. Тромбоцитопения, свързана с вирусна инфекция Хаптенови автоантитела срещу променени или чужди антигени на повърхността на тромбоцитите Антитела срещу лекарствения комплекс (хепарин, хинин / хинидин и др.) С тромбоцитен антиген Антитела срещу вирусни антигени, фиксирани към антивирусни антигени и антивирусни инфекции. фиксирани върху тромбоцитите

4. Алоимунна тромбоцитопения 4.1. Неонатална алоимунна тромбоцитопенична пурпура 4.2. Огнеупорност на тромбоцитната трансфузия 4.3. Посттрансфузионна тромбоцитопенична пурпула Алоантитела срещу алоантигени на фетални тромбоцити или трансфузирани тромбоцити Алоантитела на майката, проникнали в тялото на плода. Алоантигените на плода и бащата на тромбоцитите липсват на тромбоцитите на майката (обикновено НРА 1а) с антиглюкозни антитромботични антигени на донора (ите) (обикновено H1_A-антигени). Антитела срещу HPA 1a-alloantigen, които реагират с реципиента и неномерираните пациенти.

Таблица 2. Имунна тромбоцитопения.

тяхната рецепторна активност. Активирането на тромбоцитите с автоантитела е най-често се дължи на факта, че антителата могат едновременно да взаимодействат с техния тромбоцитен антиген (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) и Fc рецептора на тромбоцитите и чрез този рецептор стимулират активирането и последващото агрегиране на кръвните тромбоцити. Очевидно е, че инхибиторните антитела могат да повишат риска от хеморагичен синдром, активирайки - риска от развитие на интраваскуларна тромбоза.

Автоантитела, които реагират с тромбоцитите, също се откриват при някои други автоимунни патологии, като антифосфолипиден синдром, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит [12]. Наличието на такива антитела често корелира с намален брой на тромбоцитите при тези пациенти. В тази връзка се приема, че в такива случаи тромбоцитопенията също се развива чрез автоимунен механизъм, характерен за ITP. Освен това, например, в антифосфолипидния синдром на кръвта, често се откриват антитела, които реагират не само с отрицателно заредени фосфолипиди (кардиолипин) и β2-гликопротеин I (плазмен фосфолипид-свързващ протеин), но, както при ITP, със специфични тромбоцитни антигени - GP IIb-IIIa и GP Ib. Обаче, трябва да се има предвид, че ако системно автоимунно заболяване, като антифосфолипиден синдром, е придружено от тромбоза, консумацията на тромбоцити в резултат на интраваскуларна тромбоза може също да допринесе за развитието на тромбоцитопения.

Както бе отбелязано по-горе, появата на автоантитела срещу тромбоцити е често срещано явление при лимфопролиферативни заболявания и въпреки че при тези патологии основната причина за намаляването на броя на тромбоцитите в кръвта е инхибирането на мегакариоцитния костен мозък,

комбинирането на имунната компонента повишава тромбоцитопенията.

Понякога така наречената неонатална трансимунна тромбоцитопения се счита за отделна нозологична форма. Тази патология се среща при новородени, родени от майки с автоимунна тромбоцитопения, и е свързана с проникването на майчините автоантитела в плода. За разлика от алоимунната неонатална тромбоцитопения, антителата не се произвеждат поради антигенни различия между майката и плода и реагират с тромбоцитите на майката и детето. Дълбочината на тромбоцитопенията на новороденото зависи от тежестта на заболяването при майката. Броят на тромбоцитите при едно дете обикновено се нормализира няколко седмици след раждането.

В отделна подгрупа на изолирана хаптен (хетероимунна) тромбоцитопения. При тази патология се произвеждат автоантитела срещу променени или чужди антигенни структури върху повърхността на тромбоцитите, които се появяват, например, в резултат на излагане на лекарства или вируси.

Производството на хаптен антитела и лекарствената тромбоцитопения най-често са причинени от хининови / хинидинови лекарства (използвани също като хранителни добавки в напитки като тоник, швепс, газирана вода) и хепарин. Известно е, че хинин / хинидин се свързва с GP Ib и хепарин с тромбоцитен фактор IV [3,20]. Получените тромбоцитни протеинови комплекси с лекарствени хаптени стимулират образуването на хаптенови автоантитела и последваща тромбоцитопения. Лекарствените тромбоцитопении са временни и обикновено изчезват след спиране на лечението. Известно е, че хепаринова тромбоцитопения понякога се усложнява от развитието на опасни

тромботични усложнения - хепарин тромботична цитопения, свързана с тромбоза [20]. Предполага се, че причината за хепарин-индуцираната интраваскуларна тромбоза е взаимодействието на автоантитела срещу хепарин-тромбоцитния фактор IV комплекс с Fc-рецептора на тромбоцитите. Това взаимодействие стимулира активирането и последващата интраваскуларна агрегация на тромбоцитите.

Хетероимунните тромбоцитопении, свързани с вирусна инфекция, са най-чести при деца. До 2/3 от случаите на тромбоцитопения при деца са свързани с предишни вирусни инфекции, като варицела, морбили, аденовирусна инфекция и т.н., или ваксинация. При повечето деца, тромбоцитопенията, свързана с инфекция или ваксинация, е остра и изчезва след няколко седмици или месеци. Въпреки това, в 10-20% от случаите, тромбоцитопенията става хронична. При възрастни е добре известно за честото свързване на тромбоцитопения с ХИВ инфекцията (възможно е при ХИВ инфекцията тромбоцитопенията да е не само имунна по природа, но и да е свързана с депресия на мегакариоцитите). Предполага се, че вирусите могат да променят антигенната структура на тромбоцитите в резултат на взаимодействието с мембранните протеини и в резултат на неспецифична фиксация на повърхността на тромбоцитите. В резултат на това може да се получи производството на антитела срещу променени тромбоцитни антигени и, второ, взаимодействието на антивирусни антитела с вирусни протеини, които са фиксирани на повърхността на тромбоцитите. Очевидно е, че понякога са възможни кръстосани реакции на антитела, произведени срещу вирусни протеини с непроменени тромбоцитни антигени. Все пак трябва да се отбележи, че всички тези механизми са все още в значителна степен хипотетични и тяхното доказателство изисква по-нататъшни изследвания.

Отделна група се състои от патологии, при които се получава продуциране на антитела срещу тромбоцитни алоантигени, т.е. алоимунна тромбоцитопения.

В неонаталната алоиммунна тромбоцитопенична пурпура се произвеждат антитела в резултат на имунизация на майката с алоантигенни детерминанти, съдържащи се върху тромбоцитите на бащата и детето, но липсващи на майчините тромбоцити [14]. Алоантитела причиняват развитие на тромбоцитопения в плода, който продължава при новородени в продължение на 2-3 седмици. след раждане. Най-честата причина за производството на алоантитела (до 70-80% в европейските популации) е несъвместимостта на родителите за алоантиген на HPA-1 (човешки тромбоцитен алоантиген 1) или PLA съгласно старата класификация, която е представена в две алелни форми, PLA1 и PLA2) характеризиращ се с заместването на левцин с пролин в 33-та позиция на молекулата на GP IIIa.

Обикновено, майка, която е хомозиготна за по-рядкото HPA1b алоантиген (HPAb хомозиготи за европейски популации е приблизително 2%), се имунизира с HPA1 алоантиген, присъстващ в тромбоцитите на бащата и плода. Рискът от алоимунизация с този механизъм е почти 100% свързан с присъствието на антиген на хистосъвместимост в майката (HLA-YAZ ^ 52a). Честотата на неонаталната алоимунна тромбоцитопения е 1 / 3000-5000 новородени, а броят на сериозните усложнения, преди всичко интракраниалното кървене, достига 20%. Важно е да се отбележи, че за разлика от несъвместимостта с NI-антигена, тази патология може да се развие още по време на първата бременност. Диагнозата на неонаталната алоиммунна тромбоцитопенична пурпура е свързана с изясняване на реактивността на антитела от серум на майката към баща и дете тромбоцити и типизиране на родителите според тромбоцитния аллоантигем.

Според алоимунния механизъм се развива развитието на донорна рефрактерност по време на тромбоцитни трансфузии. Независимо от факта, че тези случаи не са свързани с правилната имунна тромбоцитопения (тромбоцитни трансфузии вече се извършват в резултат на тромбоцитопения и обикновено неимунен генезис), те имат чести изходи при автоимунна патология, когато в резултат на многократни имунизации, повтарящи се повторни трансфузии започват да произвеждат антитела, които не реагират. само с тромбоцитите на донора, но също и с тромбоцитите на пациента. Известно е, че при развитието на пречупване на трансфузии, тромбовата маса на антитялото най-често е насочена не срещу специфични тромбоцитни алоантигени, а срещу антигени на хистосъвместимост [1, 4]. В тази връзка е важно да се изберат донори, които са съвместими с тромбоцитни и H1_A антигени, и се стремят да отстранят левкоцитните примеси от тромбоцитната маса.

Редки алоимунни патологии включват посттрансфузионна тромбоцитопенична пурпура, най-тежкият вариант на рефрактерност към тромбоцитни трансфузии. Това заболяване обикновено се развива една седмица след преливане на тромбоцити и се характеризира с дълбока тромбоцитопения с кървене, вкл. Интракраниален. В повечето случаи, хора, които нямат алоантиген (т.е. хомозиготи за по-редки HPA1b алоантиген) са болни след трансфузия на HPA1-положителни тромбоцити. В почти всички описани случаи посттрансфузионната пурпура се развива при жени, които са родили или пациенти, които преди това са получавали тромбоцитни трансфузии, т.е. такива, които вече са били имунизирани веднъж с антиген на HPA1a. Производството на антитела срещу този антиген, които по неизвестни причини реагират не само с донорните тромбоцити, но и с тромбоцитите на пациентите, отрицателни за HPA1,

Вярно или псевдо тромбоцитопения?

Добре дошли!
Наистина се нуждая от съвета ви. Казвам се Наталия, на 52 години съм и имам неразбираема ситуация с диагнозата.
В продължение на няколко години съм имал малък брой тромбоцити в кръвта, най-ранният анализ е направен през 2010 г., не са обръщали внимание преди това.

Кръвен тест от 2010 г., в системата SI

• Хемоглобин - 134 г / л
• Хематокрит - 38.7%
• Еритроцити - 4.01 1012 / l
• Цветен индикатор - 0.9
• Тромбоцити - 85 10 ^ 9 / l
• Бели кръвни клетки - 3.2 10 ^ 9 / l

неутрофилите:

• Лента - 2% * 10 ^ 9 / L
• Сегментален - 45% * 10 ^ 9 / l
• Еозинофили - 3% * 10 ^ 9 / l
• Базофили - 1% * 10 ^ 9 / l
• Лимфоцити - 44% * 10 ^ 9 / l
• Моноцити - 5% * 10 ^ 9 / l
• Скорост на утаяване на еритроцитите (реакция) - 4 mm / h

Анализ Invitro, 2015

• Хематокрит - 41.1%
• Хемоглобин - 14.1 g / dL
• Еритроцити - 4.03 ррт
• MCV (срв. Обем на Eritre.) - 102.0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12.4%
• MCH (срв. Hb) - 35 pg
• MCHC (срв. Hb в ер.) - 34,3 g / dL
• Тромбоцити - 74 000 / μl
• Левкоцити - 4.4 хиляди / µl
• Банда неутрофили - 3%
• Сегментирани неутрофили - 42%
• Неутрофили (общ брой) - 45%
• Лимфоцити - 45%
• Моноцити - 7%
• Еозинофили - 3%
• Базофили - 0%
• ESR (според Panchekov) - 4 mm / h

Последно изследване на кръвта преди 2 седмици

• WCB - 4.5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4.9%
• GRA - 48.3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0.20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3.68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0.383 L l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36.7 Hg
• MCHC - 353 H g / l
• RDW -13.9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7.9 f1
• РСТ - 0.860 10 ^ -2 / l
• PDW - 13.2%

Синини, кървене и обрив няма. КТ не показва признаци на патологични промени в гръдните органи.

• Мамографията е нормална.
• Антитела към тиропероксид - 0.2 U / ml (граници 0.00 - 5.61)
• Тироид-стимулиращ хормон - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 free - 0.86 ng / dl (0.61 - 1.37)

Ултразвуково изследване на корема:
В далака обикновено е, размерът не се увеличава.
Черен дроб: размерите не са увеличени, не са открити лезии.
Ултразвук - признаци на дифузни промени в черния дроб и панкреаса.

Биохимия на кръвта:
Карбамид - 4.0 mmol / l
Креатинин - 77.0 µmol / L
Общ билирубин - 13.5 µmol / l
Желязо - 18,4 µmol / l
Аланин аминотрансфераза - 29.1 U / l
Аспартат аминотрансфераза - 29.1 U / l
Глюкоза - 5.38 mmol / l
Хормони и туморни маркери:
Витамин В12 - 333,0 pg / ml
Фолиева киселина - 6.88 ng / ml

От началото на 2015 г. съм наблюдаван от хематолог, лекуван с инжекции Витамин В12 и таблетки фолиева киселина в хода на лечението, тромбоцитите не се повишават по време на лечението. Тази седмица направи стерилна пункция и антитела на тромбоцитите, имунната тромбоцитопения не е потвърдена, нивото на антитела, свързани с тромбоцити - 200% от контролата, Нивото на разтворим гликокалицин - 0.8 µg / ml, 40%.
Няма миелограми на ръце, казват, че няма промени.
Няма и диагноза, те казаха да продължат изследването.
Във връзка с това искам съвет за моята диагноза.

Гликокалицин какво е това

Идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP) е имунна хеморагична болест, причинена от количествената малоценност на тромбоцитната хемостаза и се характеризира с намаляване на броя на периферните кръвни тромбоцити с повишен или нормален брой на мегакариоцити от костен мозък.

Симптомите на идиопатична тромбоцитопенична пурпура са описани от Хипократ, а през 1735 г. Verlhof изолира ITP като независима нозологична единица и го описва като „болест на забелязани кръвоизливи” при млади жени. Верлгоф също описва случаи на спонтанно пълно възстановяване. Много по-късно беше доказано, че причината за хеморагичния синдром при това заболяване е намаляване на броя на тромбоцитите в циркулиращата кръв.

Под тромбоцитопения имаме предвид състояния, при които броят на периферните тромбоцити е по-нисък от 150 х 109 / л • Тромбоцитопенията може да се дължи на недостатъчно образуване на тромбоцити в костния мозък, повишена консумация или унищожаване. Последното е най-честата причина в патогенезата на тромбоцитопенията. В повечето случаи е придобита тромбоцитопения. Въпреки това, има малка група наследствена тромбоцитопения, свързана с функционалната малоценност на тромбоцитите (тромбоцитопатия), което води до съкращаване на живота им. Сред придобитата тромбоцитопения се изолира имунни и nonimmune форми, например, механична травма на тромбоцитите при хемангиоми, инхибиране на миелопоезата в апластична анемия, костен мозък замяна туморна маса в хематологични злокачествени заболявания, повишено потребление на тромбоцитите по време на DIC, витамин В12 и фолиева киселина, ефектите на лекарства и вируси. Повечето придобита тромбоцитопения са имунизирани, те могат да бъдат симптоматични или първични, т.е. представляват самостоятелно заболяване. В последната международна класификация на болестите е одобрено наименованието "идиопатична тромбоцитопенична пурпура", което заменя редица добре познати термини: "болест на Verlgof", "есенциална тромбоцитопения" и др.

В зависимост от механизма на производство на антитромбоцитни антитела при деца се разграничават следните форми на имунна тромбоцитопения.

• Изоимунна / алоимунна форма. Етиопатогенезата на тази форма е до голяма степен идентична с етиопатогенезата на хемолитичната болест на новороденото, но несъвместимостта и имунологичният конфликт засягат тромбоцитни антигени, получени от детето от бащата и отсъстващи от майката. Алоантителите причиняват тромбоцитопения в плода, която продължава при новороденото в продължение на 2-3 седмици. В по-голяма възраст този тип имунен конфликт може да се дължи на кръвопреливане. Вариация на изоимунен конфликт е производството на изоантитела към тромбоцитите на плода или донора при пациенти с тромбастения на Glantsmann, болест на Bernard-Soulier.

• Трансимунна форма. Предаване през плацентата на анти-тромбоцитни антитела от майка с автоимунна тромбоцитопения.

• Хетероиммунната форма е свързана с образуването на антитела в отговор на промените в антигенната структура на тромбоцитите. Хаптен тип.

• Автоимунна форма. Образуването на антитела към собствените си непроменени тромбоцити.

Тромбоцитите са безклетъчни клетки, които се образуват чрез отделяне на фрагменти от цитоплазмата от мегакариоцити в костния мозък. Броят на тромбоцитите в периферната кръв на здрав човек варира между 150-400 х 109 / i. Животът на тромбоцитите е 7-10 дни. Тромбоцитите играят огромна роля в хемостазата поради следните функции:

• Ангиотрофна. Тромбоцитите поддържат функционирането на трофичната и ендотелната клетки чрез "предаване" на тяхната цитоплазма, укрепване на съдовата стена, предотвратяване на излизането на еритроцитите през интактната съдова стена, повишаване на резистентността на микроваскуларните стени към външна травма и повишено вътресъдово налягане. Около 15% от циркулиращите тромбоцити се консумират ежедневно за тази функция.

• Лепило. Тромбоцитите се прилепват към мястото на увреждане на съдовата стена.

• Агрегиране. Тромбоцитите се слепват заедно и се образуват първични кръвни съсиреци.

• Участие в коагулативна хемостаза (изолиран е тромбоцитен фактор).

• Съдов спазъм чрез изолиране на вазоактивни вещества.

• Участие в ретракция на кръвен съсирек и т.н. Затова намаляването на броя на тромбоцитите и съответно неуспехът им да изпълняват функциите си води главно до развитие на хеморагичен синдром.

ITP е заболяване, което най-често (в 40% от случаите) води до развитие на хеморагичен синдром.

епидемиология

Честотата на случаите е приблизително 4,5 случая на 100 000 детски популации. В ранна възраст момичетата и момчетата се разболяват със същата честота, докато на възраст над 10 години момичетата се разболяват 2-3 пъти по-често. Пиковата честота настъпва на възраст от 2 до 6 години. Отбелязани са и сезонни огнища на болестта в есенно-зимния период.

етиология

Специфичният етиологичен фактор, както подсказва името, не е известен. Автоимунизацията по отношение на собствените си тромбоцити може да настъпи под влияние на много причини: инфекции (често вирусни), профилактични ваксини, психични и физически наранявания, хипотермия, интоксикация, алергични и шокови състояния, радиация, медикаменти - т.е. всички причини, които могат да причинят промени в имунната система. Особена роля при възникването на автоимунен процес имат вирусите, инфекцията от които най-често предхожда развитието на остра ИТП при деца. Като правило, 80% от острия ИТП се свързва с вирусна инфекция, която е извършена 1-3 седмици преди началото на заболяването. Най-често срещаните респираторни инфекции, както и заболявания, причинени от специфични патогени - морбили, рубеола, варицела, херпес, инфекциозна мононуклеоза. Известно е, че някои вируси могат директно да заразят клетките на костния мозък, което води до тяхното унищожаване. В допълнение, вирусите могат да предизвикат индукция на автоимунен отговор, дължащ се на сходството на вирусите и тромбоцитите (молекулярна мимикрия), нарушаване на имунния отговор на макроорганизма, промени в ендогенните антигени. Антитела, произведени в отговор на вирусна инфекция, могат да реагират кръстосано с антигенни места, които обикновено присъстват на тромбоцитите. Въпреки това, под действието на вирус, лекарство или ваксина, може да настъпи промяна в антигенната структура на тромбоцитите, в резултат на което тя се унищожава в клетките на моноцит-макрофаговата система. В литературата, тази форма на тромбоцитопения често се описва като хетероимунна. Определена роля в развитието на ИТП има и наследствените предразположения, а именно качествената малоценност на тромбоцитите.

патогенеза

Основният компонент на патогенезата е повишеното разрушаване на тромбоцитните автоантитела от клетките на ретикулоендотелната система. В същото време, продължителността на живота на тромбоцитите се съкращава до няколко часа вместо 7-10 дни. В повечето случаи броят на тромбоцитите, образувани за единица време, се увеличава значително (2-6 пъти в сравнение с нормата). Това е придружено от увеличаване на броя на мегакариоцитите в костния мозък, което е свързано с увеличаване на броя на тромбопоетина в отговор на тромбоцитопения. Основата на ITP е разграждането на имунологичната поносимост към собствения си тромбоцитен антиген и съответно на развитието на автоантитела към собствените си непроменени тромбоцити. Основната роля в патогенезата на ИТП принадлежи на антитела, принадлежащи към IgG клас. В случай на автоимунен конфликт, количеството на IgG на тромбоцит е приблизително 200 пъти броя на IgG молекулите на повърхността на тромбоцитите на здраво дете. По време на периода на обостряне се увеличава броят на IgG, свързан с повърхността на тромбоцитите. В допълнение, имуноглобулините от други класове, IgM и IgA, могат също да притежават свойства на антитромбоцитни антитела. При деца с остър ИТП тромбоцит-асоциираните IgM автоантитела се откриват в 62% от случаите, което обикновено се свързва с предишна вирусна инфекция. Установено е, че антителата най-често са насочени срещу два тромбоцитни мембранни антигена, гликопротеиновите комплекси Ilb / IIIa и Ib / IX / V, които влияят неблагоприятно на функционалната активност на тромбоцитите, по-специално на процеса на адхезия и агрегация. Често при пациенти с високо съдържание на антитромбоцитни антитела се определя висок титър на циркулиращи имунни комплекси, които допринасят за усвояването на тромбоцитите чрез система от фагоцитни мононуклеарни клетки на далака, черния дроб и костния мозък. Компонентите на комплементната система също могат да участват в патогенезата на ITP (директно взаимодействие на NW компонента на комплемента с тромбоцитната мембрана или чрез активиране на макрофаги). При пациенти с ИТП се наблюдава хиперплазия на мегакариоцитното кълнове в костния мозък. В някои особено тежки случаи обаче се забелязва нарушаване на нормалното съзряване и освобождаване на тромбоцити в костния мозък, което се обяснява с анти-мегакариоцитната ориентация на анти-тромбоцитните антитела поради наличието на общи антигенни детерминанти. Патогенезата на хеморагичния синдром при пациенти с ИТП се дължи на количествената и качествена малоценност на тромбоцитната хемостаза. Значителни промени настъпват в съдовата стена. Първо, ITP намалява тромбоцитния растежен фактор, който стимулира пролиферацията на ендотелни клетки. Второ, поради обичайността на антигенните структури на тромбоцитите и ендотелните клетки, ендотелните клетки се разрушават от действието на антитромботични антитела, което усилва клиничните прояви на хеморагичния синдром.

класификация

По време на курса съществуват две форми на ИТП - остра (80-90% от случаите, продължителност на заболяването до 6 месеца) и хронична (10-20% от случаите, продължителност на заболяването - повече от 6 месеца). Хроничната форма на свой ред се разделя на следните възможности: с редки пристъпи, с чести пристъпи, непрекъснато повтарящ се курс. Разграничават се следните периоди на заболяването: обостряне (хеморагична криза), клинична ремисия (липса на клинични прояви на хеморагичен синдром с персистираща тромбоцитопения), клинична и хематологична ремисия (нормализация на броя на тромбоцитите). Изолирането на имунни и неимунни форми е непрактично, тъй като е доказано, че във всички случаи ITP се основава на имунния процес и това заболяване винаги се придобива. Според особеностите на клиничната картина се различават “сухи” (само кожен хеморагичен синдром) и “мокър” (кожен хеморагичен синдром и кървене на лигавиците).

Клинична картина

В повечето случаи заболяването започва остро, с внезапно настъпване на хеморагичен синдром 2-3 седмици след вирусна инфекция или ваксинация. Хроничната пурпура, като правило, започва постепенно, няма ясна връзка с вирусна инфекция или друг провокиращ фактор. Повишено кървене при тези деца се отбелязва много преди хоспитализацията. Клиничните прояви на заболяването са много разнообразни и зависят от броя на тромбоцитите в периферната кръв. Намаляване на тромбоцитите с по-малко от 1 GdX от 109 / l е практически значимо, въпреки че кървенето настъпва, когато намалява до по-малко от 50 × 109 / l, а заплахата от особено сериозни кръвоизливи се появява, когато броят на тромбоцитите е под 30x109 / l.

Хеморагичен синдром се появява в петехиално-забелязан или микроциркулиращ тип кървене.

Кожните прояви на хеморагичен синдром имат редица особености.

• Обривът има полиморфен характер. В същото време могат да съществуват различни морфологични елементи: петехии (диапедични кръвоизливи, дължащи се на повишена пропускливост на съдовата стена; обикновено, спонтанно, с различна големина и форма), екхимози с диаметър 0.5-10 см, в резултат на повишена чупливост на съдовете.

• Полихром - различни цветове на елементи от ярко червено до жълто-зелено - зависи от времето на външния вид.

• Липса на "любима локализация".

• Няма тенденция елементите да се сливат. Хеморагичен обрив често се намира на крайниците и ствола, особено на предната повърхност, т.е. в места, които са по-склонни към нараняване. В същото време съществува несъответствие между силата на травматичния ефект и тежестта на хеморагичния синдром. Физическата активност и медицинските манипулации водят до повишен хеморагичен синдром. При някои пациенти броят на лезиите е толкова висок, че кожата става подобна на кожата на леопард. Идентифицирайте положителни съдови проби. Обриви могат да бъдат разположени и на лицето, на лигавиците на устата, на очите. Появата на кръвоизливи в главата е сериозен симптом, който индиректно показва възможността за кръвоизлив в мозъка.

Един от важните симптоми, характерни за “мократа” форма на пурпурата, е кървенето от лигавиците и вътрешните органи. Най-честите са обилно кървене от носа, което често води до развитие на анемия при пациентите. Особено обилни кръвотечения от носа се наблюдават при деца с разширени съдове на сплетения Kisselbach. Кървавото повръщане е второстепенно поради поглъщането на кръв в кръвотечение от носа, но при някои деца може да има кървене от храносмилателния тракт. При стомашно-чревно и назално кървене се забелязва черно оцветяване на изпражненията и при чревно кървене може да се смеси с червена кръв. Много често децата с механично почистване на зъбите развиват кървене от венците, а след интервенцията кървенето от отвора на извлечения зъб може да продължи от няколко часа до няколко дни, но след спиране, като правило, не се възобновява. Може да има кръвоизливи в ретината, което при тежки случаи води до загуба на зрението. Рядко при деца, хематурия се появява в резултат на бъбречно кървене. Най-тежко и продължително кървене при момичета - менорагия и метрорагия. Metrorrhagies продължават, като правило, за дълго време (2-4 седмици) и едва ли са спрени. Описани са случаи на кървави сълзи, кървава пот, кървене от ушите на пациенти с ИТП. Най-сериозното усложнение на ИТП е мозъчен кръвоизлив (при 1-2% от пациентите), който е основната причина за смърт при пациенти с ИТП. Клиничната картина на кръвоизлив в мозъка зависи от локализационния процес, но има няколко общи симптома: главоболие, замаяност, гърчове, кома или ступор, повръщане, менингеални симптоми, фокални неврологични симптоми.

Увеличаването на размера на черния дроб, далака и лимфните възли не е типично за ИТП. Телесната температура при деца с ИТП е нормална, симптомите на интоксикация отсъстват.

перспектива

В 75% от случаите броят на тромбоцитите се нормализира в рамките на 2-8 седмици от началото на заболяването без специфична терапия (при 50-65% от пациентите след 4 седмици). При 15-20% от децата възстановяването настъпва в рамките на 6 месеца в резултат на лечението. Вероятността заболяването да продължи да се увеличава в следните случаи: при липса на връзка с вирусна инфекция или ваксинация, с продължителност на заболяването повече от 2-4 седмици преди диагнозата, с брой на тромбоцитите по-малък от 50 × 109 / I, ако детето е жена ако възрастта е по-стара от 10 години, при наличие на хронични огнища на инфекцията. Честотата на сериозните усложнения, като интракраниален кръвоизлив, нараства до 3.3–5%. При 10-30% от децата с хроничен ИТП спонтанната ремисия може да се появи няколко месеца или години след поставянето на диагнозата.

диагностика

Понастоящем е невъзможно да се диагностицира ИТП само чрез наличието на тромбоцитопения, без да се определят причините за това. При 4% от децата автоимунната тромбоцитопения се оказва атипична проява на друго заболяване (SLE, миелодиспластичен синдром и др.). Диагнозата се поставя въз основа на характерна клинична картина, анамнестични данни и резултати от лабораторни изследвания.

Извършете следните лабораторни тестове.

• Кръвна картина с брой на тромбоцитите. В повечето случаи се открива изолирана тромбоцитопения до пълното изчезване на тромбоцитите, без да се променя броя и морфологията на еритроцитите и левкоцитите. Може би намаляване на количеството хемоглобин и червени кръвни клетки, което се обяснява с пост-хеморагичния характер на анемията. Плазмените клетки и еозинофилите могат да бъдат открити в резултат на вирусна инфекция и имунен конфликт.

• Пункция на костен мозък. Характерно е, че е увеличен или (по-рядко) нормален брой мегакариоцити (обикновено 1 мегакариоцит на 500 миелокариоцити), много млади форми. Често около такива мегакариоцити няма тромбоцити. Това се дължи не на нарушаване на образуването на тромбоцити, а на факта, че те бързо влизат в кръвния поток или бързо се разрушават в костния мозък. Понякога в костния мозък се открива еритроидно раздразнение, свързано с кървене.

• Анализ на урината (промени, открити само в случай на хематурия).

• Определяне на антитела, свързани с тромбоцити (те се откриват в 50-80% от случаите).

• Тест за определяне нивото на гликокалицин в плазмата; гликокалицинът е продукт на протеолиза на гликопротеините на тромбоцитните мембрани, повишеното ниво на гликокалицин показва повишено разрушаване на тромбоцитите; ниските нива са признак за лошо производство на тромбоцити в костния мозък. Допълнителни лабораторни тестове: биохимичен анализ на кръвта; определяне на антиядрен фактор; определяне на серумни имуноглобулини; изследване на хормони на щитовидната жлеза; изследване на ХИВ и други вирусни инфекции; рентгенография на гърдите; Абдоминална ултразвук;

• коагулограма (обикновено нормална);

• проучване на функционалната активност на тромбоцитите;

• определяне на времето на кървене (удължено);

• ретракция на кръвни съсиреци (намалена).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ITP се провежда преди всичко с тези заболявания, които се характеризират със същия тип кървене, както при ITP, т.е. петехиален, забелязан. Тази група заболявания включва тромбоцитопатия и всички тромбоцитни състояния:

наследствени форми на тромбоцитопения;

вторична автоимунна тромбоцитопения (за солидни тумори, различни лимфопролиферативни, имунни и инфекциозни заболявания); лекарствена тромбоцитопения;

коагулопатия при консумация (DIC, хемолитично-уремичен синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура);

заболявания на кръвната система (апластична анемия, хемобластоза, В, 2-дефицитна анемия);

редистрибутивна тромбоцитопения с портална хипертония и други заболявания, свързани със свръхчувствителност;

тромбоцитопения при вродени съдови аномалии; токсична и токсично-алергична тромбоцитопения (хелминтна инвазия, отравяне, метаболитни нарушения в уремия, чернодробна кома); циклична тромбоцитопения;

неонатална тромбоцитопения (ало-, изо- и трансимунни форми); • пурпура след трансфузия.

На последно място в диференциалната диагноза трябва да бъде заболяването, придружено от хеморагичен синдром, но с различен тип кървене (хемофилия, хеморагичен васкулит). Като правило, диференциалната диагноза с тези заболявания възниква на ниво клиничен преглед на пациента и при получаване на данни от лабораторно изследване вече не е решаващо.

лечение

Изборът на лечение зависи от тежестта на проявите на хеморагичен синдром.

Деца с тежко, животозастрашаващо кървене, независимо от броя на тромбоцитите, както и деца с тромбоцитопения под 20 × 109 / l и кървене от лигавиците са хоспитализирани.

Цялостното лечение на пациенти с ИТП осигурява облекчаване на хеморагичния синдром, идентифицирането и лечението на свързаните с тях заболявания, ефекта върху имунопатологичния процес. Тъй като основата на патогенезата е унищожаването на тромбоцитни автоантитела от клетките на ретикулохистиоцитната система, основните цели на лечението трябва да бъдат:

• намаляване на производството на автоантитела;

• нарушено свързване на автоантитела към тромбоцити;

• елиминиране на разрушаването на антителата, чувствителни към тромбоцити, от клетките на ретикуло-хистиоцитната система.

Остра идиопатична тромбоцитопенична пурпура, "суха форма"

По правило не се провежда специфично лечение в тази група пациенти, тъй като често възниква спонтанно възстановяване; извършва само динамично наблюдение. На пациентите се предписва пълна, подходяща за възрастта храна, с изключение на задължителните алергени. Режимът предвижда ограничаване на травматичните игри и дейности. Почивката на леглото е необходима само за тежко кървене. Използването на лекарства, които укрепват съдовата стена, витамини не е от значение. Възможно е да се проведе неспецифична симптоматична терапия. Назначават се ангиопротектори [етамзилат (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], инхибитори на фибринолизата (аминокапронова киселина 50-100 mg / kg или 5% интравенозно вливане, 10-15 ml / kg). Трябва да се помни, че в случай на бъбречно кървене, назначението на инхибитори на фибринолиза е противопоказано! В случаите, когато има висок риск от кървене (хеморагични обриви по устната лигавица, конюнктивален кръвоизлив, обилни обриви по лицето, риск от вътречерепно кръвоизлив, увеличаване на броя на кожните обриви по време на наблюдението), се препоръчва преднизон да се прилага в дневна доза от 2 mg / kg. в рамките на 2-3 седмици. При поддържане на хеморагичен синдром схемата на специфична терапия се подбира индивидуално за всеки конкретен случай.

Остра идиопатична тромбоцитопенична пурпура, "мокра форма"

Най-често при тази група пациенти преднизон се предписва в дневна доза от 2 mg / kg (не повече от 100 mg) в продължение на 21 дни, последвано от постепенно отнемане (5-10 mg за 3 дни). Препоръчително е преднизолон да се вземе предвид дневния ритъм на секрецията на АСТН от хипофизната жлеза и глюкокортикоидите от надбъбречните жлези (2/3 дози се дават сутрин). С изразения хеморагичен синдром по време на кризата, дозировката на преднизолон може да се увеличи до 3-8 mg DGhsut за няколко дни с последващо прехвърляне на стандартна доза от 2 mg / kg. Понякога в тези случаи високите дози глюкокортикоиди се предписват парентерално: метилпреднизолон 10-30 mg Dggsut за 3-7 дни, последвано от бързо оттегляне. При отсъствие на пълен хематологичен отговор по време на стандартния курс на глюкокортикоиди, изтеглянето на преднизолон се провежда с интермитентен курс през ден, по 5 mg след прекъсването. Глюкокортикоидите потискат фагоцитозата, нарушават производството на антитела, инхибират свързването на антителата с антигена. Ето защо използването на глюкокортикоиди (особено във високи дози) прави възможно спирането на хеморагичния синдром доста бързо, а преобладаващият брой пациенти до края на първата седмица отбелязват увеличение на броя на тромбоцитите.

Алтернатива на хормоналната терапия във всички случаи на остър ИТП е нормален нормален човешки имуноглобулин за интравенозно приложение (наричан по-долу имуноглобулин) - лекарство от нормален специфичен IgG. Напоследък този медикамент (благодарение на съвременното оборудване на хематологичните отделения) заема водещо място в лечението на ITP, дори и „сухи” форми, което прави възможно да се сведе до минимум престоя на пациента в клиниката. Основният механизъм на действие на имуноглобулина е обратима блокада на Fc рецепторите в клетките на макрофаговата система, която предотвратява по-нататъшното фиксиране на автоантитела върху тромбоцитите и предотвратява тяхната смърт. Имуноглобулин се предписва в доза от 1 g / kg. Обикновено ефектът от приложението се забелязва през първите 36 часа, което е особено важно за развитието на животозастрашаващи състояния. Добър ефект се постига при комбинирана употреба на преднизолон и имуноглобулин. Основният недостатък на този метод на лечение е високата му цена и преходен ефект при лечението на хронични форми на ИТП. Като правило, при липса на ефект в рамките на 48 часа след прилагане на имуноглобулин се предписва хормонална терапия. Пълна хематологична ремисия се наблюдава при 60-65% от пациентите. За лечение на деца се препоръчва употребата на лекарства с преобладаващо съдържание на антитела от IgG клас (интраглобин *, октагам *), не препоръчва използването на пентаглобин *, тъй като е обогатен с антитела от IgM клас, които предизвикват имунен отговор.

Спленектомията при остра ИТП се извършва изключително рядко, само в случаи на кръвоизливи и кървене, които застрашават живота на детето с неуспех на консервативна терапия.

Като спешно лечение за тежко, животозастрашаващо кървене е възможно да се използват високи дози глюкокортикоиди парентерално [метилпреднизолон 30 mg Dggsut] в продължение на 3 дни], имуноглобулин интравенозно (като монотерапия или в комбинация с глюкокортикоиди), както и заместителна терапия с тромбоцитна маса., В други случаи, използването на тромбоцитната маса в ITP е противопоказано, тъй като това води до рязко увеличаване на образуването на антитромбоцитни антитела.

За спиране на кървенето активно се използват местни средства - хемостатична гъба, тампони, навлажнени с вазоконстрикторни капки или дицинон * (за кървене от носа), изплакване на устната кухина с разтвор на аминокапронова киселина и др.

Хронична идиопатична тромбоцитопенична пурпура

При кървене или масово кръвоизлив лечението на пациентите е същото като при “мократа” форма на остър ИТП: прилагане на глюкокортикоиди или имуноглобулин за спиране на кървенето. Глюкокортикоидите само в 30% от случаите водят до пълен хематологичен отговор. Много пациенти от дълго време са на постоянна хормонална поддържаща терапия, което води до развитие на различни странични ефекти.

Имуноглобулиновата терапия при хронична ИТП е неефективна.

Изборът на терапия при хормон-резистентни пациенти зависи от възможностите на клиниката.

През последните години най-често срещаният метод за лечение у нас е употребата на лекарства с интерферон алфа-2 (реаферон *, интрон А *, роферон-А *), който е активен физиологичен регулатор. В основата на механизма на действие на лекарството е подтискането на производството на автоантитела, дължащо се на инхибиторния ефект на интерферона върху B-лимфоцитното производство на имуноглобулини. Препаратите на интерферон се инжектират подкожно или интрамускулно, 1-3 милиона IU 3 пъти седмично. Минималната продължителност на курса е 1,5 месеца. Ако няма отговор след 1,5 месеца, терапията се отменя и ако има ефект, лечението продължава до 3 месеца, след което се спира или продължава в поддържаща доза 1-2 пъти седмично. Продължителността на поддържащата терапия не е ограничена. Възможно е провеждане на повторни курсове в случай на рецидив на заболяването. Увеличаването на броя на тромбоцитите се наблюдава по-често в дните 7-9 дни от началото на лечението. Клиничната и хематологична ремисия достигат до 50-60% от децата. По време на лечението се наблюдава намаляване на нивото на антитела, свързани с тромбоцити. За съжаление, често наблюдаваме развитието на странични ефекти под формата на треска, втрисане, болки в мускулите и ставите. Описани са случаи на продуциране на антитела към интерферон, водещи до липса на терапевтичен ефект.

При лечението на остър и хроничен ИТП (при Rh-позитивни пациенти) през последните години успешно се използва анти-О-имуноглобулин. Механизмът на действие на лекарството е подобен на имуноглобулина. Има блокада на макрофагови Fc рецептори от еритроцити, натоварени с антитела. Оптималната доза на курса е 50 µg / kg. Може би еднократна инжекция от цялата доза интравенозно или фракционно (интравенозно или интрамускулно) в рамките на 2-5 дни. Повишаването на броя на тромбоцитите достига 2-8-дневно лечение. Продължителността на отговора след прилагане на лекарството е средно 5 седмици. Увеличаването на броя на тромбоцитите при пациенти, които са получавали анти-О-имуноглобулин е по-бавно, отколкото след инфузия на имуноглобулин, поради което не се препоръчва да се използва за животозастрашаващо кървене. Добър отговор е установен при деца с хроничен ИТП (70%). В сравнение с имуноглобулина, цената на това лекарство е ниска. Основният страничен ефект е преходна хемолитична анемия.

За лечение на хормоно-резистентни форми на ИТП се използва даназол (danol *), който е синтетичен андроген. Известно е, че мъжките полови хормони инхибират автоимунния процес, но поради ясно изразения вирилизиращ ефект, употребата на тези лекарства е ограничена. Даназол има минимален вирилизиращ ефект. Механизмът на действие на това лекарство е свързан с модулирането на експресията на Fc рецептори върху мононуклеарни фагоцити, което предотвратява разрушаването на антитела, натоварени с тромбоцити, от клетките на макрофаговата система. Даназол има синергизъм по отношение на глюкокортикоидите, увеличава достъпа им до тъканите, което прави възможно прилагането на даназол и глюкокортикоиди заедно и дори намалява дозата на глюкокортикоидите. Нивото на антителата не се променя по време на приема на даназол; Това предполага, че увеличаването на броя на тромбоцитите се свързва с намаляване на интензивността на тяхното унищожаване. Ефективността на това лекарство е 30-80%. Нарастване на броя на тромбоцитите се наблюдава на 2-ра до 4-та седмица от началото на лечението. Повтарящите се курсове също показаха тяхната ефективност. Лекарството се предписва в капсули в доза 10-20 mg Dhgsut за 3 месеца или повече, последвано от постепенно оттегляне. Даназол е лекарството на избор при момичета с хроничен ИТП, страдащи от тежко повтарящо се маточно кървене. Лекарството се понася добре от пациентите и може да се използва дълго време. Страничните ефекти обикновено са свързани с неподходяща селекция на дозата, по-често се появяват симптоми на вирилизация (повишена кожна мазнина, хирзутизъм, удебеляване на гласовия тон и обилно изпотяване). Страничните ефекти изчезват след отнемане на лекарството.